Про підготовку організму вагітної жінки до майбутніх пологів

У підготовці організму вагітної жінки до майбутніх пологів, включаючи і структурну перебудову вагітної матки в «рожающую», суттєве значення мають як нейрогуморальні (в тому числі і гормональні), так і нейро-механічні чинники.
Про це мною " (спільно з В. О. Петровим) було сказано понад 25 років тому у розділі «Елементи теорії, що пояснює виникнення родового акту», опублікованою в 1940 р. в монографії «Нові шляхи у вивченні родового акту».
Говорячи про значення нейрогормональных, гуморальних і механічних факторів на перебіг вагітності і родового акту, треба розуміти біомеханізм їх дії не просто як пасивне розтягування стінок матки, а як дуже складний біологічний процес, захоплюючий весь організм жінки, що відбувається протягом усієї вагітності і досягає найвищої межі до початку пологів,
Збільшення об'єму матки за рахунок розтягування її стінок у зв'язку з розвитком плодового яйця відбувається, з одного боку, завдяки активному зростанню м'язових елементів (процеси гіперплазії і гіпертрофії) і аргирофильной субстанції, а з іншого - завдяки взаимоперемещению останніх (ретракції), активному їх розтягування і здатністю утримувати цей стан протягом необхідного періоду часу. Всі ці функціональні зрушення спрямовуються і регулюються нейрогуморальными (в тому числі і гормональними) імпульсами, що підтримують на необхідному рівні стан процесів, що мають відношення до вагітності та пологах. У першому періоді вагітності превалює збільшення об'єму матки, яке зазвичай припиняється до кінця дев'ятого місяця вагітності, хоча зростання плодового яйця триває. З цього моменту зазвичай починає зростати внутрішньоматкове тиск, що досягає максимуму до кінця вагітності.
Зазначені зміни в матці вагітної жінки перебувають в зв'язку з якісними і кількісними зрушеннями, що відбуваються в ендокринній системі під впливом змінених імпульсів з боку центральної нервової системи. Встановлено, що до кінця вагітності знижується гальмівний вплив гормону жовтого тіла і гонадотропінів (фракція Б). З іншого боку, відзначається відносне зростання впливу естрогенів (за рахунок накопичення більш активних їхніх фракцій), що обумовлює підвищення тонусу і збудливості матки, за винятком тієї її частини, де розташовується плацента.
Таким чином, підвищується рефлекторна діяльність матки і створюються передумови для ефективного впливу пітуїтрин, ацетилхоліну та інших гуморальних факторів, що сприяють розв'язанню пологів та їх перебігу.
Рефлекторна діяльність вагітної матки обумовлюється не тільки біофізичними змінами (щодо обсягу і внутрішньоматкового тиску), але і біохімічними процесами, що відбуваються в тканинах останньої, а саме: в гладкій мускулатурі та в аргирофильной субстанції; у них з'являються в достатній кількості такі проміжні речовини обміну, які підвищують чутливість матки до факторів, що викликають її скорочення, і роблять їх більш сильними і тривалими. До них відноситься, зокрема, фермент актомиозин, стимулюючий роботу м'язи матки.
Незважаючи на що відбуваються біофізичні зміни у тканинах матки протягом вагітності, в зв'язку з збільшенням її обсягу і зростання внутрішньоматкового тиску, порушення вагітності все ж не відбувається. Відповідні нейрогормональні біомеханізми утримують матку в стані властивого їй пластичного, інакше званого віскозного тонусу (або інакше кажучи - тонічної напруги) без яких-небудь помітних ознак скорочення, і тим самим дозволяють матці пристосовуватися до всякого роду тимчасовим змінам в обсязі, а пізніше - і до зміни тиску всередині останньої. Це особливо істотно для тієї частини матки, де розташовується плацента.
Підтримання на відповідному рівні тонусу матки надзвичайно важливо, бо в безпосередньому зв'язку з ним знаходяться стани збудливості та скоротливої діяльності останньої. Тому порушення в нормальних співвідношеннях об'єму і тиску матки протягом вагітності негайно позначаються на рецепторном апараті останньої, а наслідком цього є зміна рефлекторної діяльності матки.
Поріг збудливості матки, безумовно, залежить від функціонального стану вищої нервової діяльності та типологічних особливостей організму жінки, його реактивності. Про це нами вже частково йшлося вище.
Численними клініко-лабораторними дослідженнями встановлено, що зміна рефлекторної збудливості матки обумовлюється коливаннями якісних і кількісних співвідношень гонадотропних і статевих гормонів, і, в першу чергу, визначається співвідношенням естрогенів і прогестерону, ефективність дії яких, в свою чергу, тісно пов'язана з особливостями обміну речовин в організмі вагітної жінки (зокрема з метаболізмом вітаміну С).
Естрогени сенсибілізують матку, підвищують збудливість її нервово-м'язового апарату. Прогестерон знижує рефлекторну збудливість матки за рахунок придушення дії естрогенних гормонів. Препарати жовтого тіла спільно з проланом знижують збудливість матки і тим самим гальмують надмірно сильні скорочення мускулатури останньої.
Гормон жовтого тіла тільки при певних кількісних співвідношеннях з естрогенами знижує збудливість матки до питуитрину.
У підтримці такого «охоронного» стану вагітності, адаптуючи нервово-м'язову систему матки до вступників у неї внутрішнім (биофизическим і біохімічним) і зовнішніх подразнень, приймає участь вся нервова система, проте основна роль належить корі головного мозку (П. П. Лазарєв, І. в. Яковлєв, Р. М. Лісовська та ін).
Кора головного мозку - центральний пункт координації всіх вісцеральних і вегетативних функцій організму (К. М. Биків). Кора головного мозку організовує, спрямовує і налаштовує роботу матки. За допомогою нервово-гуморальної (гормональної) регуляції знижується збудливість маткової мускулатури, але остання підтримується в стані тонусу без яких-небудь помітних ознак скорочення.
Вплив кори головного мозку на процеси збудження і гальмування рефлекторної діяльності матки не завжди буває однаковим. Воно обумовлено функціональним станом периферичного (сприймає подразнення) нервового апарату останньої, проводять вегетативних і спінальних нервових шляхів і нервових центрів (кіркова і подкорковое представництво).
Тому не в усіх випадках рефлекторна діяльність матки знаходиться у зворотних відносинах з збудливістю відповідних центрів головного мозку, на що свого часу вказував В. П. Павлов.
Матка володіє численними спеціальними нервовими апаратами - баро-, механо-, термо - і хеморецепторами, що сприймають різні подразнення (К. X. Кекчеев і Ф. А. Сироватко, Е. Ш. Айрапетьянц, Е. Ф. Крижановська, В. М. Лотис, С. К. Гамбашидзе, Л. В. Александрова та ін).
Б. В. Лаврентьєв у своїй статті «Чутлива іннервація внутрішніх органів» вказує, що співіснування по сусідству, а іноді зовсім поруч, м'язових рецепторів і механорецепторів, розташованих в сполучної тканини, мабуть, пояснюється різним їх функціональним призначенням, хоча і ті і інші рецептори є апаратами, що сигналізують про ступінь розтягування тканини або скорочення органу. Але виняткове велика кількість нервових закінчень, розташованих серед м'язових клітин, змушує вважати, що надмірне скорочення гладких м'язів (спазм) дратує саме м'язові рецептори і викликає відчуття болю.


Те ж саме слід сказати про хеморецепторах, якими забезпечені внутрішні органи, в тому числі і матка. Імпульси, що йдуть від них по нервовій системі, досягаючи центрів, викликають реакцію всього організму.
Тому слід допустити, що подразнення, що надходять від зростаючого плодового яйця, з допомогою перелічених нервових апаратів, трансформуються в нервовий процес, а потім у вигляді численних імпульсів безперервно надходять у центральну нервову систему і позначаються через центри нервової діяльності як на функції самої матки, так і на організмі в цілому. Функціональний стан кори головного мозку визначає реакцію організму на імпульси, що йдуть від матки або падаючі на організм жінки ззовні.
Процеси, які виникають в корі головного мозку під впливом імпульсів, що йдуть від вагітної або «народжували» матки, можуть змінити характер і динаміку сприйняття подразнень, що надходять із зовнішнього середовища через зорові, слухові, смакові і тактильні апарати. Зміни функціонального стану кори, у свою чергу, вже вдруге можуть призвести до подальшого зміни функції матки. Вторинні зміни в матці, у свою чергу, знову позначаються на подальшій функції коркових процесів і т. д.
Однак до тих пір, поки роздратування, що виникають у зв'язку з збільшенням обсягу і зростанням внутрішньоматкового тиску і сприймані интерорецепторами матки, не перевищують граничного значення, рефлекторна збудливість матки (як уже було сказано) не підвищується, а стало бути не спостерігається маткових скорочень. Але як тільки імпульси досягають граничного значення, рефлекторна збудливість матки починає зростати, у зв'язку з чим виникають періодичні скорочення її мускулатури.
На тлі зміненої реактивності матки безперервно наслаивающиеся внутрішні і зовнішні подразнення можуть привести до розгортання регулярної родової діяльності. У цей Момент зазвичай відзначається зниження гальмівного впливу кори головного мозку і підвищення збудливості спинного мозку (П. Лазарєв, І. в. Яковлєв і В. А. Петров та ін).
Відбуваються у функціональному стані нервової системи зрушення тісно пов'язуються зі змінами у кількісних співвідношеннях гонадотропних і статевих гормонів і з появою якісно нових фракцій останніх, звичайно, при одночасних змінах у всій ендокринної системи в цілому.
В кінці вагітності, незадовго до пологів (у період формування родової домінанти), знижується кількість гормонів жовтого тіла, наростає кількість естрогенних гормонів і з'являються найбільш активні фракції, що підвищують тонус і збудливість матки, а стало бути можуть викликати її скорочення. Естрогенні речовини не тільки підтримують тонус матки, але і обумовлюють самостійні скорочення останньої за допомогою утворення та накопичення ацетилхоліну. Вплив естрогенних речовин на матку відбувається за рахунок зміни обмінних процесів в м'язової тканини останньої.
У безпосередньому зв'язку із змінами в гормональній системі, природно, відбуваються функціональні зрушення у вегетативному відділі нервової системи, який так само, як і спинний мозок, знаходиться під направляючим і регулюючим впливом кори головного мозку. У результаті змін, що виникають в корі і спинному мозку, передавачі нервового збудження приводять матку в активний стан - адреналиноподобные речовини симпатичної нервової системи (симпатії або адреналін) підготовляють і безупинно підвищують тонус маткової мускулатури через зміну лабільності центральної нервової системи, а безпосередньо «пускову» функцію (скоротливу) здійснює ацетилхолін, медіатор парасимпатичної нервової системи.
Дослідженнями П. П. Лазарєва, І. в. Яковлєва і В. А. Петрова та ін. показано, що взаємини, що існують між центрами головного і спинного мозку, можна направляти і підтримувати в бажаному напрямі, а тим самим керувати перебігом пологів.
Про функціональний стан матки можна судити не тільки на підставі властивого їй біомеханічного ефекту, але і щодо зміни біоелектричної активності (В. І. Яковлєв, Р. М. Лісовська).
Электрогистерограмма, так само як і биомеханограмма, є відображенням змін, що відбуваються у функціональному станів матки.
Надаючи основне значення в розгортанні, а потім у підтримці на відповідному рівні родової діяльності нервової системи через спеціальні передавачі нервового збудження, ми не можемо зняти з рахунку значення чисто механічного здавлювання передлежачої частини плоду (подразнення интерорецепторов) нервових сплетінь і вузлів, закладених в стінках матки і клітковині, навколишнього область внутрішнього зіву і шийку (парацервикальные і вагінальні ганглії). Наслідком роздратування парасимпатичної нервової системи (тазовий нерв) є підвищення виділення ацетилхоліну, який проявляє своє сократительное дію на сенсибилизированную матку. Таким чином, зростання внутрішньоматкового тиску створює певний фон для застосування нейрогуморальних факторів в розгортанні пологової діяльності. Тому вважаємо помилковим заперечення значення величини внутрішньоматкового тиску, що досягає порогового значення, як поштовху до порушення родової діяльності. Це, на нашу думку, пояснюється тим, що прихильники подібних поглядів занадто спрощено, схематизированно і механістично розглядають цей фактор.
Між тим абсолютно ясно, що його треба розцінювати як складову частину складного біологічного та біофізичного процесу, яким є родовий акт. Посилання цих авторів на те, що у жінок при багатоплідді, або наявності великого плоду, при багатоводді пологи зазвичай затягуються, незважаючи на максимальне розтягнення матки недоказательны.
У цих випадках мається сверхоптимальное - граничне і навіть часто сверхпредельное, так зване надмірне, розтягнення тканин, що, безумовно, негативно позначається і на стані рецепторного апарату, а в зв'язку з цим, безсумнівно, змінюється поріг їх чутливості. Одночасно з цим, звичайно, відзначаються зміни у функціональних властивостей нервово-м'язового апарату матки.
Таким чином, у підготовці організму вагітної і породіллі до майбутнього акта пологів основна роль належить центральній нервовій системі (ЦНС). З її допомогою спрямовуються і підтримуються на відповідному рівні всі фізіологічні процеси, які відбуваються в організмі, в тому числі і сам процес пологів. При цьому слід завжди пам'ятати про те, що ЦНС не може правильно функціонувати без тісного взаємозв'язку і взаємодії з ендокринної, гуморальної системами і мезенхимой. Звідси небайдужі ті перебудови, які відбуваються в організмі вагітної жінки в цілому і в статевій сфері, зокрема, позначаються поняттям домінанта пологів.
У наступі та розгортання родового акту основну роль мають внутрішні подразники - імпульси, які йдуть від плідного яйця - плоду і самої вагітної матки.
Щоб матка могла регулярно й інтенсивно скорочуватися, повинна бути її «готовність», з одного боку, а з іншого - забезпеченість відповідної регуляції з боку ЦНС. Результати багаторічних клініко-фізіологічних досліджень, що проводилися на нашій кафедрі, дозволяють вважати безумовно доведеним положення, що скорочення вагітної матки мають рефлекторний характер і до моменту пологів рефлекси матки підвищуються. Ця обставина дозволяє стан вагітної та «народжуючої» матки розглядати як поєднане з домінантою.
У зв'язку зі сказаним цілком обґрунтована точка зору тих клініцистів, які вважають показаним визначати характер рефлекторних реакцій у вагітних жінок в період формування родової домінанти. При цьому, однак, як вже зазначалося вище, не слід забувати про те, що характер нервнорефлекторных реакцій вагітної матки на экстеро - і интероцептивні подразники в динаміці в умовах цілісно-функціонуючого організму неоднаковий і залежить від багатьох факторів і, в першу чергу, від структури і фізіологічного стану гладкої мускулатури матки.
Зі сказаного випливає, що функціональний стан вагітної матки не можна розглядати відокремлено від стану організму в цілому, без урахування соматичного і нервово-психічного станів останнього. Потім, не слід забувати про можливість наявності супутньої тієї чи іншої форми акушерської патології і, нарешті, про ставлення самої жінки до наявної у неї вагітності і майбутніх пологів. Тому визначення заздалегідь, до початку пологів, у період формування пологової домінанти, показників, що характеризують перебудову організму в цілому і функціональний стан вагітної матки (табл. 22), має першорядне значення в роботі лікаря-клініциста. Володіючи відповідними даними, лікар має можливість планувати більш правильну тактику ведення пологів і заздалегідь застосовувати в необхідних випадках найбільш ефективні методи і засоби лікування.