Лікування. Лікаря надзвичайно важко буває вибрати правильний спосіб дії в тих випадках, коли є прорив матки без вилучення назовні (через перфораційний отвір) якого-небудь органу, будь то сальник, петля кишки, стінка сечового міхура, так як в таких випадках не можна повністю виключити можливість пошкодження названих органів, що надзвичайно небезпечно у відношенні розвитку інфекції.
Одні з клініцистів у таких випадках вважають можливим дотримуватися вичікувальної тактики, проводячи консервативне лікування, інші ж радять у всіх випадках, без виключення, дотримуватися активного способу дії. Вони вважають вичікувальну тактику небезпечною, так як ніколи не може бути впевненості в тому, що пошкоджена тільки стінка матки і без травми сусідніх органів, рівним чином немає повної впевненості в повній асептичности випадку.
Між тим, хірургічний метод дає можливість абсолютно відновити пошкоджений орган, проконтролювати стан навколишніх органів (найчастіше кишечника) і своєчасно застосувати необхідні заходи, попередивши тим самим розвиток подальших ускладнень.
Консервативний метод лікування може бути допущений лише як виняток, коли прорив стався в лікарняній обстановці, було вчасно помічено і лікар впевнений в тому, що не є пошкодження сусідніх органів, коли немає кровотечі і коли випадок в сенсі асептичности не викликає у нього ніяких підозр.
Загалом же консервативне лікування представляє відомий ризик, так як не виключає можливості виникнення розлитої форми гострого перитоніту.
В залежності від етапу операції штучного викидня, під час якого сталася перфорація матки (на початку або в кінці аборту), в порожнині матки може перебувати плодове яйце або цілком, або частково. Це важливо мати на увазі тому, що в першому випадку при відсутності кровотечі операцію можна припинити, у другому ж випадку, переконавшись у точній топографії місця пошкодження, досвідчений клініцист може довести операцію (обережно!) вискоблювання порожнини матки до кінця.
Однак з подібною лінією поведінки, якої ми дотримуємося впродовж багатьох років, згодні не всі клініцисти. Багато з них вважають обов'язковим припинення всіх внутрішньоматкових маніпуляцій, як тільки безсумнівно встановлено прорив незалежно від роду інструмента, якими воно зроблене, і моменту операції; при цьому байдуже, чи залишається в порожнині все плодове яйце або тільки частину його (В. Л. Брауде, Р. Р. Гентер, В. Ф. Жорданія та ін).
Якщо перфорація проведена в лікувальному закладі, випадок «свіжий» і щодо асептичности не викликає підозр, якщо прорив вироблено (тупим або гострим інструментом) без вилучення органів, досвідчений лікар іноді може закінчити операцію вискоблювання порожнини матки, а надалі вести хвору консервативно.
Хворий наказують абсолютний спокій і призначають «холод» на живіт (гумовий мішок з льодом). В цілях кращого скорочення матки, що, безумовно, сприяє швидкому закриттю перфорационного отвори, призначають препарати ріжків (підшкірно або внутрішньо), а для попередження розвитку інфекції - антибіотики, сульфаніламідні препарати, переливання крові і т. п.. За хворою встановлюється безперервне спостереження. Якщо з'явиться рясне кровотеча або виявляться ознаки пери-, тонита, то негайно приступають до хірургічного втручання. Прогноз у подібних випадках загалом сприятливий.
Якщо прорив матки проведено у позалікарняної обстановці, то потрібно якомога швидше доставити хвору в лікувальний заклад. Перша допомога може полягати в тому, щоб у разі кровотечі затампонировать матку, а при випаданні петлі кишечника або сальника - вправити їх стерильним тампоном (лише у піхву!), надавши тіла хворий положення з опущеною головою і піднятим тазом.
Чревосеченіе абсолютно показано в ускладнених випадках, коли є пошкодження того чи іншого органу черевної порожнини. Роздумів щодо застосування хірургічного втручання бути не може, так як кожна година зволікання погіршує прогноз (інфекція!).
При особливо ускладнених випадках, а саме коли прорив стінки матки поєднується з пошкодженням і витягом в матку і у>піхву сальника, петель кишечника та інших і при наявності рясного кровотечі одночасно з чревосечением показано застосування протишокового заходи (введення протишокової рідини тощо). Ознаками шокового стану будуть: блідість видимих слизових оболонок і шкірних покривів, холодний липкий піт, падіння пульсу і зниження артеріального тиску, відчуття сильного болю на грунті подразнення очеревини при травмі кишок, сальника і т. п.
При виборі хірургічної операції з приводу прориву матки ми схиляємося виключно на користь брюшностеночное методу. Піхвовий метод при прориві матки не рекомендується, так як при ньому виключається можливість ретельного контролю органів черевної порожнини, зокрема кишок, сальника, параметрію і т. д.
При операції треба відразу вирішити питання, чи можна залишити матку або вона підлягає видаленню. Вирішальними факторами при цьому є місце і ступінь ушкодження стінки матки, а також «чистота» випадку. Особливо обережним (щодо залишення матки) треба бути в тих випадках, коли сталося поранення маткових судин і між листками широкої зв'язки утворилася гематома. Не завжди у цих випадках можна обмежитися розщепленням очеревини, видалення згустків крові, які накопичилися між листками і перев'язкою кровоточивих судин, а також зашиванням перфорованої стінки матки; в ряді випадків, де пошкоджені основні гілки маткової артерії і хвора продовжує втрачати багато крові, слід видаляти матку. При залишенні матки перев'язувати треба тільки кровоточиві судини. Обколювати кровоточиві місця en masse слід обережно через можливість ушкодження сечоводу.
Що стосується видалення з матки плідного яйця або його залишків, то в одних випадках проводиться через піхву, в інших - через перфораційний отвір, тобто per abdomen.
Щодо ретельності видалення плідного яйця або його залишків безсумнівна перевага має черевної шлях. З цією метою перфораційний отвір кілька розширюють і через нього видаляють частини плодового яйця (Бекман). Єдино ґрунтовним запереченням може з'явитися страх занесення інфекції в черевну порожнину (перитоніт!), але при наявності наскрізного пошкодження матки це заперечення, звичайно, відпадає.
Видаливши частини плодового яйця, порожнину матки осушивают марлевим тампоном, змоченим ефіром, після чого пошарово зашивають стінку матки вузлуватими кетгутовими швами, не проникаючи в порожнину матки. По довжині шва в стінку матки вводять 200 000 ОД пеніциліну і 1 мл пітуїтрин, адреналіну або эрготина.
Відновивши порушену цілість матки, приступають до огляду сальника, петель кишечника та ін. У необхідних випадках резецирують ділянки кишки, сальника, перев'язують кровоточиві судини брижі кишки і т. д. Треба пам'ятати, що іноді буває Досить одного утиску кишкової петлі між браншамі корнцанга, щоб настало омертвіння даної ділянки кишки.
При порушенні цілості кишкової петлі на значному протязі або відриві від брижі показана резекція кишки, в інших випадках - ушивання пошкодженої ділянки. Шви (вузлуваті шовкові) слід накладати в поперечному напрямку по відношенню до длиннику кишки, щоб уникнути її звуження.
В окремих випадках ускладнених прободений матки, інфікованих або підозрілих на інфекцію, проводять екстирпацію матки. З видаленням матки створюється можливість кращого природного дренажу, і шанси на сприятливий результат помітно підвищуються. Не можна забувати, що поширення інфекції з матки відбувається не тільки через перфораційний отвір, але і по лімфатичних і кровоносних судинах, через параметрии і труби.
Таким чином, видалення матки показано при небездоганною асептику (де є підозра на інфекцію, де очікується нагноєння), при великих руйнування стінки матки, при пошкодженні основних маткових судин (можливість утворення в параметрии великої гематоми), при наскрізних ушкоджень кишечника, сечового міхура, апендикса і т. д.
Абсолютно показана екстирпація перфорованої матки, тканина якої має ознаки злоякісних процесів, як наприклад, при раку або при деструирующей формі пузирного заносу (mola destruens). Якщо інфекцію лише підозрюють, а матку по ряду міркувань бажано зберегти, то перфораційний отвір особливо ретельно зашивають, а черевну порожнину дренують за рахунок гумової трубки, яку виводять з заднього дугласова кишені через отвір, утворений в задньому склепінні, у піхві. І тільки у виняткових випадках, у молодих жінок, можна обмежитися відновленням значно порушеною цілості матки. Але і в цих випадках показане введення в черевну порожнину тонкого гумового дренажу, укрепляемого в нижньому куті розрізу черевної стінки. Через цей дренаж в кінці операції і в наступні дні після неї через кожні 8 год вводяться антибіотики, розчинені в 100-150 мл розчину новокаїну.
Завдяки застосуванню зазначеної методики попереджається або усувається парез кишечника, а тим самим - розвиток інтоксикації організму, знижується больовий феномен і, нарешті, попереджується розвиток мікробної флори в черевній порожнині і її генералізація. Далі, або в процесі самої операції (при різко вираженому ступені анемізації), або відразу після неї проводиться переливання крові, введення протишокової і кровозамещающей рідин (Л-103) і приймаються заходи до підняття серцевої діяльності.
В післяопераційному періоді застосовуються сульфаніламідні препарати всередину призначають антибіотики.
