Ведення послідовно періоду

В даний час найбільш прийнятим є активно-вичікувальне ведення послідовно періоду. Після народження дитини породілля продовжує лежати на спині. Під неї підкладають стерильний лоток для збору виділяється крові, яку зливають у градуйований посудину для постійного обліку крововтрати. Необхідно з допомогою катетера спорожнити сечовий міхур, так як його переповнення заважає правильному скорочення матки; подразнення слизової оболонки уретри і сечового міхура рефлекторно викликає скорочення матки. Протягом послідовно періоду (візуально і за допомогою легенів пальпаторно рухів) спостерігають за змінами величини і форми матки, що особливо важливо при центральній відшаруванні плаценти, коли відсутність зовнішнього кровотечі не дозволяє судити 6 величиною крововтрати. В послідовно періоді необхідно уникати грубої пальпації матки, так як це може порушити нормальний процес відділення плаценти і привести до кровотечі. Постійне увагу потрібно приділяти загальним станом породіллі (суб'єктивні скарги, колір шкіри, пульс, артеріальний тиск).
При крововтраті, що не перевищує фізіологічної межі, вичікують мимовільного народження посліду. Через 10-15 хв. з моменту народження дитини у жінки з'являються легкі перейми, що свідчать про початок відділення посліду, слідом за чим при невеликій потузі народжується послід. Народження посліду не завжди відбувається відразу після відділення плаценти. Тривале перебування відокремилася посліду в порожнині матки збільшує крововтрату; тому протягом послідовно періоду необхідно стежити за ознаками відділення плаценти.
Найважливіші з них наступні. 1. Зміна форми матки (ознака Шредера) (рис. 1). Після відділення плаценти послід опускається в нижні відділи матки, частково в піхву, відтісняючи тіло матки догори. При цьому дно матки розташовується трохи вище рівня пупка і відхиляється вправо. Матка має видовжену форму, 2. Подовження зовнішнього відрізка пупкового канатика (ознака Альфельда). Наклавши затискач або лігатуру на зовнішній відрізок пуповини відразу після народження дитини, легко спостерігати за «подовженням» пуповини. «Подовження» її на 8-10 см від входу в піхву свідчить про відокремлення плаценти. 3. Зміна положення зовнішнього відрізка пуповини при натисканні ребром долоні на передню черевну стінку породіллі над лоном (ознака Кюстнера - Чукалова). У разі відокремилася плаценти натискання ребром долоні над лонним зчленуванням не викликає втягування пуповини. 4. Подовження зовнішнього відрізка пуповини при напруженні (ознака Клейна) свідчить про те, що плацента відокремилася. В іншому випадку пуповина при напруженні втягується. 5. Поява позиву «на низ» (ознака Мікуліча) - опустився в піхву послід тисне на пряму кишку.
При наявності ознак відділення плаценти необхідно сприяти, виділення посліду. Зазвичай достатньо попросити жінку потужити.
У разі неефективності цього заходу вдаються до прийому Абуладзе. Для цього двома руками захоплюють передню черевну стінку в повздовжню складку і просять жінку знову потужити (рис 2). Найбільш ефективним методом виділення посліду є прийом Креде - Лазаревича. Прийом проводиться при спорожненні сечового міхура. Після зовнішнього масажу матки і виведення її до середньої лінії дно матки захоплюють рукою так, щоб великий палець був на передній поверхні матки, а чотири інших - на задній. Стискаючи пальці і натискаючи на дно в напрямку до крижів, виділяють послід (рис. 3). При безуспішності застосування цього методу потрібно подумати про наявність спазму шийки матки і повторити прийом під наркозом. Метод Креде - Лазаревича досить грубий, небезпечний, так як може призвести до посилення кровотечі. Тому перед його застосуванням необхідно підготуватися до можливості зробити ручне відділення плаценти та обстеження післяпологової матки.


Рис. 1. Зміна форми і положення матки: 1 - після народження плоду; 2 - після відділення плаценти; 3 - після народження посліду.
Рис. 2. Виділення посліду за Абуладзе.

Рис. 3. Виділення посліду за Креде-Лазаревичу. Рис. 4. Ручне відділення плаценти.

Важливим моментом у веденні послідовно періоду є ретельний огляд материнської поверхні народилася плаценти і оболонок для виявлення їх цілості. Необхідно оглянути хід судин до краю плаценти, що дозволить виявити відсутність додаткової дольки. Явний дефект плаценти або навіть сумнів в її цілості вимагають ручного обстеження післяпологової матки і видалення затрималися частин посліду.
Якщо плацента не відокремилася протягом двох годин, необхідно перейти до ручного відділення плаценти і виділення посліду. Перехід до більш активних дій показаний також при крововтраті понад фізіологічної норми. В таких випадках застосовуються ін'єкції скорочують матку засобів, спосіб Креде - Лазаревича, ручне відділення плаценти. Гідравлічний метод відшарування плаценти (спосіб Габасту), що полягає у введенні в пупкову вену стерильного, фізіологічного розчину хлориду натрію, в даний час не застосовується.
Патологічний перебіг послідовно періоду може бути обумовлено незвично міцної зв'язком плаценти зі стінкою матки. Розвитку цього ускладнення найбільш часто сприяють Зміни в губчатому шарі ендометрію запального та дегенеративного характеру, які розвиваються внаслідок перенесених запальних захворювань жіночої статевої сфери, частих штучних абортів і т. д. При частковому щільному прикріпленні плаценти основний симптом - кровотеча. У таких випадках показано ручне відділення плаценти і виділення посліду. Після введення руки в порожнину матки плацента відокремлюється від стінки матки пиляючими рухами чотирьох пальців і ребра долоні (рис. 4). При потоншення слизової оболонки матки (підслизова міома, рубці після операції на матці) ворсини хоріона (див. Послід) можуть прорости через слизову оболонку в м'язовий шар - розвивається істинне прирощення плаценти. При частковому істинному збільшенні плаценти основний симптом - профузна кровотеча. Ручне відділення істинно прирощеної плаценти неможливо без загрози порушення цілості матки, тому в таких випадках показана операція надпіхвова ампутації матки шляхом брюшностеночное чревосеченія (див. Пангистерэктомия).
Ретельний аналіз анамнестичних даних, перебігу вагітності і пологів дозволяє в більшості випадків передбачити можливі ускладнення в послідовно періоді. З метою профілактики ускладнень показано застосування засобів, що скорочують матку. Так, в момент прорізування голівки при слабкості родових сил рекомендується внутрішньовенно (повільно!) ввести 5 ОД окситоцину або пітуїтрин з 20 мл 40% розчину глюкози. Одночасно необхідно внутрішньом'язово ввести препарат алкалоїдів ріжків (эрготал 0,05% 1 мл), так як окситоцин швидко руйнується в крові. Більш доцільно тривалий крапельне введення розчину окситоцину (5 ОД на 500, мл 5%розчину глюкози), починаючи з кінця 2-го періоду пологів і продовжуючи його в ранньому післяпологовому періоді. Крім того, породіллі в момент прорізування голівки плоду можуть бути введені внутрішньовенно очищені препарати алкалоїдів ріжків (метилергометрин, метергин). Дані препарати в кількості 0,5-1,0 мл розчиняються в 20 мл 40% розчину глюкози і вводяться повільно одномоментно. При виникненні кровотечі велике значення має своєчасне та повне відшкодування крововтрати.