Причини рецидивів варикозних вен і виразок нижніх кінцівок після флебектомії залежать від помилок діагностики, показань до хірургічного лікування, способів і техніки операції, а також від дії різних виробничих факторів (важка фізична праця, тривала робота стоячи та ін) у віддаленому післяопераційному періоді. Крім того, однобічне захоплення тією чи іншою методикою оперативного лікування і переоцінка хірургом своїх пізнань в області флебології також позначається на зростанні рецидивів.
Багато хірургів, особливо молоді, до цих пір операції на венах чомусь відносять до другого сорту хірургічної діяльності і, природно, допускають ряд тактичних і технічних помилок. Все це веде до збільшення втрати працездатності та інвалідності хворих з судинною патологією (В. С. Савельєв, 1969). Частота цього захворювання очевидна, якщо врахувати, що при масовому обстеженні сільського населення варикозне розширення вен (ст. н. в.) нижніх кінцівок зустрічається в 15-18% випадків, а у робітників різних галузей промисловості - у 20-50%. Ці вени, за нашими даними інших авторів, ускладнюються виразками в 40-60% випадків, з них 64% хворих визнаються інвалідами, у тому числі 2/3 працездатного віку.
Більшість оперативних втручань на варикозних венах і виразках спрямоване на ліквідацію збоченого венозного кровотоку в підшкірних і комунікаційних вен. Однак багато хто з них в даний час не задовольняють хірургів і хворих у зв'язку з рецидивами. Так, після операції Маделунга (1884), або видалення великої підшкірної вени через поздовжній розріз на стегні й гомілці, спостерігається від 20 до 40% рецидивів (О. А. Ширяєва, 1929; Е. К. Шатковський, 1939; Б. М. Волощук, 1959, та ін). Незважаючи на, здавалося б, радикальність цього способу, рецидиви обумовлені наявністю залишилися приток при впадання великої підшкірної вени в глибоку і колатералей, пов'язаних з глибокої венозної мережею. Видалення варикозних вузлів з окремих невеликих розрізів Нарату дає до 40% рецидивів (Б. Я. Файнблат, 1937), які пов'язані з неперевязанными під час операції комунікаційними венами.
Операція Бебкока (1907) (підшкірне висмикування основного стовбура великої підшкірної вени з допомогою спеціального зонда з невеликих розрізів на стегні й гомілці) дає 20-33% рецидивів (Е. Р. Гессе з співавторами, 1921; С. П. Ходкевич, 1948, та ін). Хоча косметичний ефект операції хороший, однак на місці обривів анастомозів спостерігаються кровотечі і залишаються повільно розсмоктуються гематоми, що викликають больові реакції, а часом і нагноєння. Негативні сторони операції Бебкока: неможливість перев'язки перфорирующих вен в зоні висмикування великої підшкірної вени з допомогою зонда, обриви вен при склеротичних змінах стінок і зрощення з шкірою, залишення другого стовбура великої підшкірної вени при аномалії її розвитку і ін.
Найбільш часто застосовувана в даний час операція Бебкока-Маделунга дає 9-20% рецидивів (Н. В. Млинців, 1927; В. Н. Шейнис, 1954; А. Ф. Хархута, 1960; В. С. Мжельський, 1961; С. А. Зарубін, 1962; М. М. Синявський, 1967, і ін). Більшість авторів вважає причиною рецидивів те, що залишаються неперевязанными комунікаційні (перфорирующие) вени над областю внутрішньої щиколотки.
Лігатурні способи черезкожной перев'язки вен кетгутом по Шеде, шовком по Кохеру, а також підшкірні перев'язки їх за допомогою кетгуту з Клаппу і шовку по Соколову дають великий відсоток рецидивів, так як у відрізку вени між лігатурами кров не тромбируется протягом багатьох днів і навіть місяців і на місці лігатур настає реканалізація вен і рецидив захворювання.
У 1847 р. Броді запропонував множинне підшкірну перерезку вен вузьким серповидним ножем сафенотомом. Операція Броді, яка отримала назву Клапп II, незважаючи на непогані віддалені результати, не отримала широкого розповсюдження в зв'язку з утворенням безлічі підшкірних гематом і їх ускладнень. В. С. Мжельський (1960) модифікував операцію Броді накладенням черезкожных гемостатичних лігатур на ділянці вени довжиною 3-4 см, між якими виробляє підшкірне розтин вен капроновою ниткою.
Ми застосовуємо підшкірне розсічення окремих варикозних вен загостреним очним скальпелем у відрізку між попередньо накладеними підшкірними кетгутовими лігатурами на відстані 5-6 см (рис. 23 і 24). Наші спостереження показують, що підшкірна перев'язка окремих гілок варикозних вен шовком без підшкірного розсічення між лігатурами дає до 50% рецидивів, а з розтином - 7% і лише на ділянках, пов'язаних з перфорирующими венами. Така модифікація операції при розсипному типі варикозних вен виправдана як доповнення до операції Бебкока - Маделунга.
Рис. 23. Етапи підшкірної перев'язки варикозних вен кетгутом.
Рис. 24. Схема підшкірного розсічення варикозно розширених вен копьевідние очним скальпелем.
Застосовувана деякими хірургами підшкірна перев'язка вен кетгутом з Клаппу дає 100% рецидивів. Це змусило самого Клаппа в 1924 р. відмовитися від цього способу.
Застосування ін'єкційно-склерозуючих розчинів з метою викликати облітерацію підшкірних варикозних вен підкуповує своїм косметичним ефектом, однак з-за великої кількості рецидивів (50-100%) і небезпеки попадання склерозуючого розчину через комунікаційні в глибокі вени цей спосіб не набув широкого визнання. Р. Р. Караванів, А. Н. Ретвинский (1970) вважають метод склерозирующей терапії варикозних вен теоретично необґрунтованим і шкідливим. Багато авторів вказують на небезпеку його. Ми спостерігали 6 хворих з розвиненою важкою формою постфлебитического синдрому нижніх кінцівок після застосування склерозирующей терапії, які залишилися інвалідами.
Більш стійкі результати дає метод біологічної коагуляції підшкірних вей кетгутом за способом Р. С. Топровера (1957). При ньому кетгутовимі нитка вводиться в просвіт вени і викликає асептичний тромбоз і її облітерацію. Цей спосіб також не отримав широкого
впровадження в зв'язку з появою високої температури тіла після введення кетгутовой нитки, алергічних реакцій, вираженого запального процесу на місці нитки, а також можливої реканалізації вен за рахунок ферментативного розпаду тромбу.
На зміну хімічної і біологічної коагуляції варикозних вен у 1955 р. чеськими хірургами Гейглом, Фиртом і Ливора був запропонований електрокоагуляційний спосіб облітерації підшкірних вен за допомогою однополярного електрода. Зазначена методика підкуповує своєю простотою, косметичним ефектом і не викликає тромбоутворення глибоких вен.
Ускладнення, які виникали при коагуляції (глибокі опіки шкіри, підлеглих тканин з пошкодженням шкірних нервів), були усунені після запропонованого Ц. Р. Лампером (1964) біполярного биактивного електрода. Однак обмежене застосування електрокоагуляції при розсипному будову вен негативно впливало на впровадження цього способу. П. М. Шорулян з співавторами (1969) сконструювали електрод-голку, що дозволяє коагулювати черезшкірно невеликі гілки при розсипному типі вен. З одного проколу електрод-голкою можна коагулювати відня на відстані до 10 см. З метою профілактики паравазальных опіків авторами зроблено контрольне пристосування, що з'єднує голку з электротермометром. Метод електрокоагуляції дає у віддаленому періоді (від 2 до 5 років) 98% позитивних результатів.
Під час повторних операцій з приводу варикозних вен і виразок нами встановлені наступні причини рецидивів у 45 (14%) хворих з 318 раніше оперованих: 1) не перев'язані надлодыжечные перфораційні вени з недостатніми клапанами - у 21 хворого; 2) не перев'язані притоки великої підшкірної вени в паховій області - у 4; 3) не видалено основний стовбур великої підшкірної вени на стегні - у 2; 4) не видалений другий стовбур при аномалії великої підшкірної вени - у 3; 5) не видалено основний стовбур великої підшкірної вени на гомілці - у 2; 6) не видалена мала підшкірна вена - у 4; 7) не перев'язані перфорирующие вени в проекції гунтарева каналу - у 3; 8) виразка рубців на місці загоєння виразок після флебектомії без шкірної пластики - у 3; 9) реканалізація підшкірних вен після склерозирующей терапії - у 3 хворих.
Із зазначених 45 хворих з рецидивами варикозних вен і виразок були визнані інвалідами 38, з них 31 працездатного віку. Після повторних операцій з перев'язкою надлодыжечных перфораційних вен 27 осіб через рік приступили до своєї колишньої роботи, а 4 особи - за два роки. Решта 7 хворих з числа інвалідів визнавалися обмежено працездатними по іншим захворюванням.
З 45 повторно оперованих у 35 працю багато років (до першої операції і після неї) був пов'язаний зі значним фізичним напругою і тривалим стоянням. Ми вважаємо, що ці несприятливі фактори праці повинні бути виключені у хворих з венозною недостатністю до і після операції, так як вони є однією з причин, що сприяють рецидиву захворювання. Відмова хворих від тугого бинтування кінцівок або носіння еластичних панчіх в післяопераційному періоді також сприяє рецидиву. Наші спостереження показують, що рецидиви варикозних вен бувають мінімальними, якщо флебектомія була виконана до появи недостатності комунікаційних вен.
Порівняльна оцінка способів оперативного лікування варикозних виразок у 107 хворих показує, що через 1 рік після різних операцій спостерігалося 2,8% рецидивів, через 2-3 року-5,9%, через 4-5 років-11,1%, через 6-10 років - 14,2%. Поступове збільшення рецидивів виразок спостерігалося в основному після операції Бебкока - Маделунга без шкірної пластики і без перев'язки надлодыжечных перфораційних вен. Крім дефектів оперативної техніки, причинами рецидивів виразок були мікротравми у зоні трофічних тканин нижньої третини гомілки. Такі тканини слід ізсікати і заміщати аутокожей, що було виконано нами під час повторних операцій з хорошими віддаленими результатами (до 3 років).
При вивченні кількості перфораційних вен, які відповідали під час операції встановленим у передопераційному періоді выпячиваниям шкіри внутрішньої поверхні гомілки, встановлена наступна їхня частота. У 79 хворих під час операції виявлено по три перфораційні вени, розташування яких було різним. Однак перша відень частіше розташовувалася на відстані 4-6 см, друга - 10-12 см і третя - 14-15 см від внутрішньої щиколотки.
У 52 хворих виявлено по дві перфораційні вени, причому перша розташовувалася на відстані 4-7 см, а друга - 10-12 см. У решти 25 хворих було виявлено по одній або по чотири-п'ять перфораційних вен.
У 96 з 156 хворих (2/3 всіх випадків) перфораційні вени відходили від вторинних гілок великої підшкірної вени, а у 42 хворих - від основного її стовбура. У 18 осіб перфораційні вени мали самостійний стовбур при прориві фасції і встановити зв'язок їх у фіброзних тканинах з гілками великої підшкірної вени не представлялося можливим. Це були атипові, відокремлені надлодыжечные перфораційні вени з їх анатомічними і функціональними особливостями.
Значні труднощі під час операції являє виділення перфораційних вен при наявності великих фіброзних тканин, коли необережні маніпуляції пінцетом або кровоспинну зажимом можуть спричинити перфорацію тонкою і напруженою венозної стінки і рясне венозна кровотеча.
