Післяпологові захворювання

Післяпологові захворювання (синонім пуэрперальные захворювання) - захворювання, що розвиваються в післяпологовому періоді, пов'язані з вагітністю і пологами. Розрізняють інфекційні (септичні) та неінфекційні післяпологові захворювання.
Класифікація післяпологових інфекційних захворювань (запропонована Бубличенко): 1) захворювання, які локалізовані у піхву і в матці,- післяпологові виразки, метроэндометрит (див.), лохіометра; 2) захворювання, локалізовані за межами матки,- аднексит (див.), пельвіоперитоніт (див.), параметрит (див.), тромбофлебіти (див.), мастит (див.); 3) загальні септичні захворювання - різні форми сепсису (див.).
Збудники інфекційних післяпологових захворювань - стафілококи і стрептококи, рідше кишкова паличка, бацили газової гангрени, гонококи та інші мікроби. Післяпологові захворювання виникають при проникненні мікробів в організм через ранову поверхню (вхідні ворота): внутрішня поверхня матки після відділення посліду, надриви, тріщини, садна, що утворюються на шийці матки, піхви і промежини. Збудники заносяться на ранову поверхню ззовні (екзогенна інфекція) або на рану потрапляють мікроби, що існували в організмі жінки (ендогенна інфекція). Активації ендогенної інфекції може сприяти передчасне і раннє відходження вод, тривалі пологи, крововтрата з наступною анемією, травма пологових шляхів, затримка в матці частин плодових оболонок і згустків крові (див. Післяпологовий період). При екзогенної інфекції мікроби заносяться нестерильними руками, інструментами, дотичними з родовими шляхами, в процесі догляду та лікування породіллі, а також повітряно-крапельним шляхом.
Початок післяпологових захворювань характеризується утворенням запального процесу в області ранової поверхні.
При гарній опірності організму і правильному лікуванні відбувається загоєння інфікованої ранової поверхні і захворювання припиняється. При ослабленні захисних сил організму і високої вірулентності мікробів останні поширюються за межі первинного вогнища. Розповсюдження мікробів може відбуватися по лімфатичних судинах (лімфогенний шлях), кровоносних судинах (гематогенний шлях) або маткових трубах (каналикулярный шлях). Можливо поширення мікробів одночасно по лімфатичних і кровоносних судинах.
У породіллі з інфекційним післяродовим захворюванням підвищується температура. При легкому перебігу захворювання вона може бути невисокою і швидко знижується, а при важкому (сепсис, септицемія) температура тримається на високих цифрах. Спостерігається почастішання пульсу, який при легкому перебігу відповідає температурі, а при важкому буває дуже частим і перевищує цифри, характерні для даної температури. Нерідко спостерігається озноб. Акушерка повинна пам'ятати, що ці ознаки типові для післяпологових септичних захворювань. Тому при підвищенні температури, почастішання пульсу і ознобі у породіллі в першу чергу слід припустити наявність септичній інфекції. При наявності лохиометры (затримки виділень з матки), метроендометриту можна відзначити субінволюцію матки (недостатньо добре її скорочення). При сприятливому перебігу захворювання субінволюція закінчується до кінця 3-го тижня.
Профілактика післяпологових захворювань полягає насамперед у підготовці вагітної до пологів, дотримання нею особистої гігієни; необхідні щоденні обмивання зовнішніх статевих органів; статеві зносини в останні два місяці вагітності протипоказані. Вагітна має уникати контакту з інфекційними хворими.
Під час пологів акушерка повинна ретельно обробляти руки перед кожною маніпуляцією. Плодовий міхур не можна розкривати до повного розкриття шийки матки без спеціальних до того показань. Після народження плаценти її необхідно ретельно оглянути, так як затрималася в матці частина плаценти може стати сприятливим грунтом для розвитку інфекції. Акушерка повинна берегти свої руки від саден і поранень і не мати контакту з інфекційними хворими. Палати пологового відділення необхідно систематично провітрювати, опромінювати ртутно-кварцовими лампами.
При післяродових захворювань породілля потребує лікарської допомоги. Лікар призначає антибактеріальні препарати (антибіотики, сульфаніламіди), що скорочують матку засоби, загальнозміцнюючу лікування. Хворий необхідний постільний режим.
До неінфекційних післяпологових захворювань належать: післяродова еклампсія (див.), родовий шок, післяпологові психози (див. Післяпологовий період). Родовий шок спостерігається після важких хворобливих пологів і настає після народження плода або посліду. У жінки раптово з'являється збліднення шкіри і видимих слизових, запаморочення, нудота, блювання, холодний піт; пульс нитковидний, артеріальний тиск падає. Нерідко настає непритомність.
Лікування родового шоку: підшкірно 1 мл 2% розчину омнопону, зігрівання хворої, внутрішньовенне крапельне введення 5% розчину глюкози (до 1 л), серцеві засоби (камфора 2 мл 20% олійного розчину підшкірно, кофеїн 1 мл 10% розчину підшкірно); переливання крові під керівництвом лікаря.

Післяпологові захворювання. До післяпологових захворювань відносять хвороби (переважно інфекційного походження), безпосередньо пов'язані з вагітністю і пологами. Рідше зустрічаються захворювання неінфекційного характеру (післяродова еклампсія, післяродові кровотечі). Однак не всяке ускладнення, що виникає в післяпологовому періоді, являє собою «післяпологове захворювання», наприклад грип, ангіна, малярія та ін
Післяпологова інфекція - це ранова інфекція, яка виникає в результаті інфікування в процесі пологів ранових поверхонь м'яких родових шляхів, плацентарної площадки. До післяпологової інфекції відносять також лохіометра, недостатню зворотний інволюцію матки, що супроводжується лихоманкою, післяпологовий мастит, одно - та багаторазове підвищення температури без точної локалізації процесу.
Окремі випадки і спалаху післяпологової інфекції спостерігалися у всі часи і описані ще Гіппократом. В даний час післяпологові захворювання (включаючи всі види захворювань, пов'язаних з інфекцією, так і не пов'язаних з нею) складають приблизно від 2 - 3 до 5%. Спалахів епідемій післяпологових інфекцій в даний час не спостерігається. Випадки генералізованого сепсису зустрічаються виключно рідко, а смертність від нього займає в родопомічних установах СРСР останнє місце в загальній материнської смертності.
Класифікація. Післяпологові інфекційні захворювання поділяють на локалізовані, тобто обмежені певним органом, та генералізовані (післяродовий сепсис). До локалізованих захворювань відносять післяпологові виразки (інфіковані розриви промежини, піхви і шийки матки), післяпологовий ендометрит (децидуит), метроэндометрит (див.) і метротромбофлебіт (см), аднексит (див.), тазовий перитоніт, параметрит (див.). До генералізованих - сепсис (див.) без метастазів (септицемія) і з метастазами (септикопіємії і тромбофлебитическая форма сепсису). Післяпологовий розлитої перитоніт розглядають як перитонеальну форму септицемії.
Післяпологові інфекційні захворювання поділяють також за тяжкості перебігу на легкі, середньої важкості і важкі. У легких випадках інфекційний процес зазвичай швидко виліковується (пуэрперальный ендометрит і метроэндометрит, пуэрперальные виразки). У випадках середньої тяжкості інфекція поширюється за межі геніталій, однак не переходить у генералізовану. Сюди відносять: параметральные інфільтрати і нагноєння, запалення придатків матки з залученням тазової очеревини - пельвіоперитоніт (див.). Захворювання часто триває довго, однак переважна більшість жінок одужує. Важка загальна інфекція у формі пуэрперального сепсису - найбільш небезпечне післяпологове захворювання, при якому первинний осередок інфекції (вхідні її ворота) має тимчасове значення.
Етіологія та патогенез. Післяпологова інфекція виникає внаслідок внесення патогенних мікробів ззовні, або активації мікробної флори, що населяє статеві шляхи породіллі (самозараження). Збудники пуэрперальной інфекції - переважно стрепто-і стафілококи, рідше кишкова паличка, гонококи, рідко правцева інфекція, дифтерійні бацили, збудники скарлатини та ін Як правило, переважає змішана інфекція (асоціації мікробів).
Внесення інфекції ззовні можливо за недотримання медичним персоналом правил асептики і антисептики при підготовці жінки до пологів і в пологах. Активації власної інфекції сприяють родовий травматизм, порушення властивих статевих шляхах жінки захисних механізмів, а також різного роду акушерські маніпуляції.
Розрізняють наступні способи поширення інфекції: 1) безпосереднє інфікування ранових поверхонь (тріщин, розривів, плацентарної площадки), 2) асцендирование інфекції по родовому каналу (интраканаликулярный шлях), 3) поширення по лімфатичних і кровоносних судинах і 4) метастазування з внегенитальных вогнищ інфекції (при ангіні, грипі, гнійному отиті тощо).
Розвиток післяпологової інфекції залежить не тільки від виду збудника, його вірулентності, локалізації, характеру І стану воріт інфекції, способи її поширення, але в значній мірі і від реактивності і опірності організму породіллі. До виникнення післяпологової інфекції призводять захворювання, перенесені під час вагітності і пологів, особливо кровотечі. Особливу небезпеку представляють гемолітичні стрептококи. Первинне інфікування плацентарної площадки прогностично серйозніше, ніж інфікування ран промежини і піхви.


Симптоми і течія. Симптоми післяпологової інфекції численні: фебрильна температура, одноразовий чи повторний озноб, явища загальної інтоксикації, затримка лохій або, навпаки, рясні брудні, пахучі виділення, болі різної інтенсивності та характеру, зниження або відсутність апетиту, порушення сну, нерізкі дизуричні і диспептичні явища (при сепсисі нерідко рясний, рідкий, смердючий стілець), зниження процентного вмісту гемоглобіну та кількості еритроцитів у периферичній крові, підвищений лейкоцитоз (в окремих випадках до 25 000-35 000 і більше), прискорена РОЕ, нейтрофільоз, анеозінофілія, лімфопенія. У сечі при тяжкій і тривалій післяпологової інфекції відзначається альбумінурія. При септикопіємії з метастатичним ураженням нирок в сечі виявляють значні зміни: альбумінурію, мікрогематурії, пиурию, цилиндрурию, бактериурию та ін.
Перебіг хвороби залежить від виду та вірулентності збудників інфекції, від стану вхідних воріт інфекції, інтенсивності запальної реакції, вихідного стану породіллі, її реактивності і опірності. На тлі попередньої анемізації у хворих, ослаблених перенесеними або наявними екстрагенітальними захворюваннями, післяпологова інфекція виникає частіше і протікає важче. У важких випадках замість гіперлейкоцитоз і прискореної ШОЕ можуть спостерігатися лейкопенія і сповільнення ШОЕ. Можливі різного роду місцеві запальні явища.
З післяпологових захворювань найбільш часто спостерігають післяпологовий ендометрит, який протікає в легкій або тяжкій формі. Остання супроводжується високою і тривалою температурою, більш вираженими явищами загальної інтоксикації. З ендометрію (залишків децидуальної оболонки) процес може перейти на м'яз матки (ендоміометрит), вени матки (метротромбофлебіт) і служити в подальшому джерелом поширення інфекції за межі матки (тазовий флебіт, параметрит, пельвіоперитоніт, аднексит).
Час появи клінічних симптомів і вираженість їх залежать значною мірою від локалізації післяпологової інфекції. Наприклад, ознаки ендометриту можуть з'явитися на 3-4-й день після пологів, параметрита - в середині або в кінці другого тижня, сепсису - вже в перші години або добу після пологів. Висхідна гонорея протікає спочатку мляво на тлі субфебрильної температури, а при переході її придатки матки і тазову очеревину - гостро (зазвичай на другому тижні). При локалізованій післяпологової інфекції тривалість і важкість захворювання залежать від характеру запалення. При гнійному запаленні хвороба протікає більш тривало і важко. Особливо важко протікає післяпологовий сепсис.
Діагностика проводиться на підставі оцінки скарг хворої, початку захворювання, загального стану, температурної кривої, даних зовнішнього дослідження, огляду зовнішніх статевих органів, промежини, піхви і шийки матки, при необхідності дворучного дослідження (вагінального і ректального), характеру і кількості виділень - лохій, бактеріоскопії і бактеріологічного їх дослідження, посіву крові, аналізу крові і сечі і деяких спеціальних функціональних проб. При післяпологовому сепсисі бактеріємія може бути відсутнім. Диференціювати доводиться між істинними післяпологовими захворюваннями та хворобами іншого походження, а також між інфекційними та неінфекційними післяпологовими захворюваннями.
Прогноз залежить від характеру і локалізації післяпологових захворювань, виду інфекції, клінічних її проявів, відносно сприятливий, при всіх видах локалізованої інфекції і сумнівний при післяпологовому сепсисі, при якому материнська летальність залишається все ще високою.
Лікування. Етіотропна терапія з використанням великих доз антибіотиків широкого спектру дії і сульфаніламідів (після попереднього визначення чутливості до них патогенної флори). Общетонизирующие і антитоксичні кошти (глюкоза, хлористий кальцій внутрішньовенно, вітаміни). При необхідності повторні переливання малих доз донорської крові або еритромаси, плазми, поліглюкіну, серцеві засоби. Строгий постільний режим. Ретельний догляд за хворою. Висококалорійна, легко усвояемая, вітамінізована їжа невеликими порціями через 2-3-часові проміжки. Регулювання діяльності кишечника. Вплив на інфіковані рани (пуэрперальные виразки) антисептиками та антибіотиками (присипки, емульсії), ультрафіолетове опромінення інфікованих розривів промежини (розпустити шви). Особливого спостереження вимагають септичні хворі, за якими бажана організація індивідуального догляду. Гнійні скупчення спорожняти хірургічним шляхом. Післяпологовий перитоніт підлягає хірургічному лікуванню можливо з широким дренуванням черевної порожнини. При післяпологовому тромбофлебіті показано застосування антикоагулянтів та гірудотерапії (внутрішньовенне введення ліків протипоказане), тривалий суворий постільний режим, підвищене положення кінцівки, сухе тепло, малі дози йодисті препаратів.
Профілактика. Санація вагітних жінок. Попередження загальних інфекцій під час вагітності. Загартовування, лікувальна фізкультура. Найсуворіша антисептика і асептика в пологах. Піхвове дослідження лише за показаннями. Раціональне ведення пологів. Попередження родового травматизму. Своєчасна боротьба з кровотечами. Правильне ведення післяпологового періоду. Ізоляція хворих від здорових породіль.