Позашийковий (ретроцервікального) ендометріоз

Позашийковий, або ретроцервікального, ендометріоз за частотою займає третє місце (після ураження матки і яєчників). Патогенез пов'язаний з «протіканням» або перфорацією ендометріоїдних кіст яєчників, ретроградним закиданням менструальної крові, розростанням ендометріозу з перешийка матки, особливо після неодноразових диатермохирургических маніпуляцій. Крім того, і з цим в останні роки доводиться стикатися все частіше, має місце ембріональний генез позашийкового ендометріозу. Останній може рано виявляти клінічну активність і вростати в пряму кишку і задній звід піхви.
Скарги хворих обумовлені локалізацією гетеротопій і близькістю прямої кишки, крижово-маткових зв'язок, заднього склепіння піхви і тазового нервового сплетіння. При цьому немає прямої залежності між величиною вузла ендометріозу і вираженістю болю. Швидше залежність обернено пропорційна. Зазвичай пацієнтки скаржаться на тупі ниючі болі в глибині тазу, внизу живота і попереково-крижовій області. Напередодні та під час місячних болі посилюються, можуть приймати нападоподібний пульсуючий або дергающий характер і віддавати в пряму кишку і під піхву. Рідше має місце іррадіація в бічну стінку тазу і в ногу, виникає утруднення при ходьбі. Остання обставина може бути одним з ознак розростання ендометріозу в бічній параметри та можливого залучення в процес нижнього відділу сечоводу. Клінічно це проявляється прискореним сечовипусканням у періоди загострення (т. е. під час місячних). Тому в процесі обстеження хворих необхідно з'ясувати стан органів сечовивідної системи. По мірі розвитку захворювання інтенсивність та тривалість болю наростають (від декількох годин до декількох днів).
Крім того, хворі скаржаться на запори, також посилюються напередодні місячних. Поступово запори посилюються, аж до розвитку часткової кишкової непрохідності. Надалі приєднуються прискорені позиви на низ, з'являються тенезми, стрічкоподібний кал, виділяється слиз, а під час менструацій і кров. Закрепи можуть чергуватися з проносами і виділенням слизу і крові з прямої кишки, що є приводом для госпіталізації в інфекційну клініку у зв'язку з підозрою на дизентерію. Тим більше, що у частини хворих в періоди загострення спостерігається підвищення температури тіла.

позашийковий ендометріоз
Рис. 7. Аденоміоз (ендометріоз матки і позашийковий ендометріоз (схема).

Вростання позашийкового ендометріозу (рис. 7) в задній звід піхви супроводжується утворенням багряно-синюшним кіст і «вічок» і виразкою рубцево-зміненої нерівній поверхні, яка легко кровоточить при дослідженні (особливо помітно напередодні місячних) або статевих зносинах. Крім того, статеве життя супроводжується хворобливістю напередодні і після місячних протягом 5-7 днів. З часом число днів, коли пацієнтки відчувають болю при coitus, збільшується, а інтенсивність болю наростає, а потім із-за болів статеве життя стає неможливою. Посилюється нервозність. За 7-10 днів до і під час місячних важко сидіти.
Болі внизу живота і глибині тазу посилюються при струсі тіла (швидкій ходьбі, занятті спортом, користуванні транспортом і т. д.) і фізичному навантаженні.
У 2/3 наших пацієнток позашийковий ендометріоз поєднувався з аденомиозом матки і спостерігалася тяжка альгодисменорея, що посилювало страждання хворих.
З числа спостережуваних нами більше 450 хворих з позадишеечным ендометріозом у 35 % захворювання було важкого ступеня (значна або повна втрата працездатності протягом 10-15 днів кожного місяця), у 55 % хворих - середньої тяжкості і у 10 % - помірною і легкого ступеня тяжкості.
Піхвове (краще піхвово-ректальне) дослідження дозволяє виявити на задній поверхні перешийка матки щільне хворобливе освіту (вузол) з нерівною поверхнею завбільшки з горошину (квасоля) і більше (до 4-5 см в діаметрі). Вузол оточений щільною, також хворобливою при дослідженні, інфільтрацією, що розповсюджується в передню стінку прямої кишки і задній піхвовий склепіння. Крім того, може спостерігатися поширення інфільтрату в бічні параметрии.
Напередодні та під час місячних розміри вузла (або конгломерату вузлів) дещо збільшуються, а хворобливість різко зростає. Це є приводом для гінекологів діагностувати гострий задній параметрит, а для хірургів - гострий парапроктит, незважаючи на нормальну або субфебрильну температуру. По закінченні періоду загострення хворобливе горбисте утворення на задній поверхні перешийка матки промацується більш чітко, може бути простежено його зв'язок з передньою стінкою прямої кишки. Зміна розмірів вогнища позашийкового ендометріозу і його ехоструктури в залежності від фаз менструального циклу можна спостерігати за допомогою УЗД. У разі проростання в просвіт кишки з урахуванням скарг (виділення слизу і крові з прямої кишки, запори, тенезми, біль у прямій кишці) і промацування горбистості в передній стінці кишки на глибині 9-12 см виникає підозра на карциному прямої кишки, і практично всім хворим діагностується пухлина прямої кишки.
При ректороманоскопії на глибині 9-12 см від шкірно-анальної складки в товщі набряку слизової оболонки кишки з вираженою ін'єкцією судин можна спостерігати багряно-синюшні дрібні кісти у вигляді дрібних часточок малини або ожини, поодинокі або групами. У ряду хворих виявляється полиповидное розростання легко кровоточить тканини. Описана картина яскраво виражена напередодні і під час місячних. Після їх закінчення набряк і гіперемія проходять, мелкокистозные освіти бліднуть, полиповидные розростання тканини також зменшуються і бліднуть, більш виразно стає вираженою рубцева деформація слизової оболонки кишки. Сама процедура (введення ректоскопа, роздування кишки повітрям) супроводжується хворобливістю.


Рис. 8. Рентгенограма (іригоскопія) хворий Л. Різке звуження і деформація прямої кишки вище ампули її за рахунок ураження ендометріозом.

Рис. 9. Рентгенограма (іригоскопія) хворий Ч. Ділянка прямої кишки вище ампули різко звужений за рахунок ураження ендометріозом.

Таким чином, клінічна картина і дані об'єктивного обстеження виявляють схожість з такими при пухлини прямої кишки, тим більше, що у ряду хворих з-за стенозування просвіту кишки ректоскоп не вдається ввести вище місця звуження. Іригоскопія (рис. 8, 9) дозволяє виявити такі ж деформації і звуження просвіту кишки, які характерні для пухлинного процесу. Однак віддиференціювати ці захворювання цілком можливо, якщо врахувати циклічність позашийкового ендометріозу, наявність інших вогнищ ендометріозу і результати гістологічного дослідження біопсірованной матеріалу. Останнє не завжди дозволяє виявити залози і строму ендометрію. Однак факт відсутності пухлинних клітин (визначається лише запальна інфільтрація з крововиливами в досліджуваних ділянках слизової оболонки кишки) дозволяє виключити карциному. Що стосується величини матки, то вона зумовлена наявністю аденоміозу або фіброміоми, зазвичай супутніх позадишеечному ендометріозу. Матка відхилена назад і рухливості обмежена. Під час операції матку при позадишеечном ендометріозі вивести в операційну рану вдається тільки після перев'язки і перетину крижово-маткових зв'язок.
В онкологічному плані надзвичайно важливими представляються спостереження, коли пальпація щільного вузла передбачуваного позашийкового ендометріозу при ректовагинальном дослідженні не супроводжується хворобливістю. У створеному положенні необхідно ретельно досліджувати шлунково-кишковий тракт (особливо шлунок), щоб віддиференціювати ретроцервікального ендометріозу від метастази Шнитцлера, що представляє собою метастаз карциноми шлунка в товщу передньої стінки прямої кишки і очеревину матково-ректального поглиблення. Хворим проводяться рентгенологічне обстеження шлунку і фіброгастроскопія.
Автор монографії спостерігав 7 жінок, у яких метастаз Шнитцлера був помилково прийнятий за позашийковий ендометріоз.
Проведене обстеження внесло ясність. У однієї хворої (хвора 47 років) метастаз Шнитцлера поєднувався з ендометріозом перешийка матки.
Спостереження П. Р. Харченко (1959), J. Ruszkowski (1972) свідчать про необхідність диференціювання генітального, в тому числі і позаду шийкового, ендометріозу з туберкульозом. До недавнього часу вважалося, що генітальний туберкульоз спостерігається у молодих жінок до 30 років (в даний час і ендометріоз до 30 років - звичайне явище). В анамнезі у таких хворих є вказівки на туберкульоз інших органів (найчастіше легких), нерегулярні і болючі місячні, естрогенну недостатність і первинне безпліддя. Туберкульоз частіше вражає маткові труби, ніж матку і яєчники.
При генітальному ендометріозі частіше вік жінок 35 років і старше; в анамнезі у багатьох з них є пологи і аборти, безпліддя частіше вторинне і при цьому функціональне. Вироблення естрогенів підвищена або нормальна на фоні дефіциту гормону жовтого тіла.
Для диференціальної діагностики необхідно врахувати результати туберкулінових проб, наявність ознак туберкульозної інтоксикації і т. д. не Можна забувати про те, що туберкульоз та ендометріоз статевих органів можуть поєднуватись і взаємо обтяжувати перебіг захворювань. Поданим J. Ruszkowski (1972), з 42 оперованих хворих у 15 туберкульоз внутрішніх статевих органів поєднувався з ендометріозом.
Певне клінічне значення має ендометріоз очеревини матково-ректального заглиблення, що поширюється в параректальну клітковину. При цій локалізації пацієнтки нерідко відзначають послаблювальну дію кишечника або більш часте випорожнення його напередодні і під час місячних. У межменструальный період є схильність до закрепів. У меншої частини хворих функція кишечника може бути не порушена. Болі при статевому житті спостерігаються рідше і менш виражені, ніж у жінок з позадишеечным ендометріозом. Прогресування процесу призводить до вростання ендометріозу у м'язовий шар, а потім і в просвіт прямої кишки на рівні среднеампулярного її відділу.
Діагностика ендометріозу даної локалізації заснована на зазначених вище скаргах, визначенні болючою інфільтрації очеревини матково-ректального поглиблення і параректальної клітковини при піхвово-прямокишковому дослідженні. Лапароскопія дозволяє уточнити діагноз або поставити його при недостатній вираженості або відсутності характерних скарг. Однак цей метод виявляється інформативним лише при відсутності рубцево-спайкових змін, що виключають можливість огляду заматочной частини малого тазу.
Наявність кістозної дегенерації яєчника (ів) або цистаденоми яєчника в поєднанні з инфильтративными змінами очеревини матково-ректального поглиблення і параректальної клітковини є показанням для цитологічного дослідження змиву, одержуваного шляхом пункції заднього склепіння піхви або при лапароскопії з метою диференціювання від малігнізірованій цистаденоми яєчника.