Післяпологове кровотеча вважається пізнім в тому випадку, коли воно виникає через добу і пізніше після пологів.
При нормальному перебігу післяпологового періоду кровоотделение з матки закінчується протягом 2-3 днів після пологів. Надалі післяпологові виділення з матки (лохії) набувають кров'янистої-серозний і серозний характер, кількість їх з кожним днем зменшується. До 10-12-го дня післяпологового періоду лохії стають світлими, майже білими. На третьому тижні кількість виділень буває незначним, вони мають слизистий характер. До кінця післяпологового періоду (до 5-6-го тижня після пологів) виділення лохій припиняється.
Лохії являють собою так званий ранової секрет, тобто виділення внутрішньої поверхні матки, яка відразу після пологів являє собою велику раневу поверхню. Лохії складаються в перші дні з крові і залишків децидуальної оболонки. Надалі, у міру зменшення розмірів матки, основними складовими частинами лохій є сироватка крові, тканинна рідина, пласти і клітини відпадає оболонки, лейкоцити і слиз.
Невідповідність характеру лохій та їх кількості дня післяпологового періоду говорить про відхилення від нормального перебігу цього періоду.
Протягом післяпологового періоду відбувається зменшення розмірів матки, її загоєння внутрішньої раневої поверхні, формування шийки матки. Особливо інтенсивно процеси зворотного розвитку (інволюції матки відбуваються в перші два тижні після пологів. В кінці першої доби після пологів дно матки знаходиться на рівні пупка. Надалі при нормальному скорочення матки дно її щодня опускається на 2 див. Одночасно зі зниженням висоти стояння дна матки зменшуються і інші її розміри - тіло матки ущільнюється, поперечник його звужується. До 10-12-го дня післяпологового періоду дно матки опускається нижче верхнього краю лонних кісток і пальпаторно через передню черевну стінку не визначається. Величина матки в ці терміни відповідає 9-10-тижневої вагітності.
Одночасно з зменшенням розмірів тіла матки відбувається формування шийки. Шийковий канал поступово звужується. Вже через 2-3 дні після пологів, він пропускає лише 1-2 пальця. Спочатку внутрішній зів закривається, а потім - зовнішній. До 8-10-го дня післяпологового періоду внутрішній зів закритий - він щільний і не пропускає навіть кінчик пальця. Зовнішній зів закривається на третьому тижні після пологів.
Після того, як основна маса децидуальної оболонки отторглась разом з последом, на внутрішньої раневої поверхні матки між згустками крові та обривками тканин зберігаються окремі невеликі острівці епітелію слизової оболонки. До З-4-го дня післяпологового періоду внутрішня поверхня матки очищається, продукти розпаду тканин несуться разом з лохиями, а епітеліальні клітини острівців починають розмножуватися і поступово перекривають оголену ранову поверхню матки. Процес епітелізації всієї внутрішньої поверхні матки за винятком плацентарної площадки займає 8 - 10 днів.
Повне відновлення слизової оболонки матки відбувається за 3 тижні. Регенерація слизової в області плацентарної площадки відбувається значно повільніше.
В процесі загоєння раневої поверхні матки велике значення в захисті її від інфікування набуває так званий грануляционный вал. Цей захисний бар'єр складається із скупчення лейкоцитів, які пронизують всі тканини матки. Лейкоцити мають здатність знищувати мікроби і руйнувати їх токсини. Грануляционный вал починає утворюватися в кінці першої доби після пологів, а остаточне формування його настає до 4-5-го дня післяпологового періоду, тобто якраз до того часу, коли в порожнину матки проникають різні мікроорганізми, в тому числі й патогенні.
Спеціальні дослідження, проведені багатьма авторами, довели, що серед мікробів, що з'являються в матці на 4-5-й день після пологів, є велика кількість патогенних стафілококів. Таким чином, у цей період у кожної породіллі виникає реальна загроза розвитку в матці септичного запального процесу. Однак при нормальному перебігу процесу інволюції матки цього не відбувається. Лейкоцитарний вал виконує бар'єрну функцію і сприяє самоочищенню порожнини матки від мікробів.
Швидкість процесів інволюції матки і відновлення стерильності її порожнини залежать від багатьох причин: від загального стану породіллі, від того, як протікали пологи, від того, чи годує жінка немовля груддю, від швидкості загоєння раневої поверхні матки, затримка у матці частинок омертвілої тканини і т. п.
При уповільненні процесів зворотного розвитку матки виділення кров'янистих лохій затягується. Нерідко ці тривалі кров'янисті виділення переходять в рясне маткова кровотеча, що виникає частіше в кінці першого тижня після пологів. Іноді пізніше післяпологове кровотеча спостерігається на другий і навіть на третій тиждень після пологів.
Причиною пізніх післяпологових кровотеч у переважній більшості випадків є затримка в порожнині матки частин плаценти, великої кількості оболонок плодового яйця, а також децидуальної оболонки. Кровотеча може виникнути через затримку в порожнині матки старих згустків крові. Рідше походження пізніх післяпологових кровотеч буває пов'язано з загальними захворюваннями, що супроводжуються сповільненій регенерацією слизової оболонки матки або ламкістю і крихкістю судин.
Затрималися в порожнині матки частини плодового яйця або пристінкові щільні згустки крові заважають процесу зворотного розвитку матки. Крім того, вони є прекрасним живильним середовищем для проникли в порожнину матки мікробів. У результаті розпаду цих омертвілих тканин відбувається відторгнення їх від стінки матки, що супроводжується кровотечею. Тому, чим пізніше після пологів виникла кровотеча, тим більше підстав побоюватися розвитку післяпологового септичного захворювання.
Пізні післяпологові кровотечі виникають звичайно несподівано і бувають у більшості випадків рясними. Кровотеча може бути одноразовим, а може повторюватися протягом декількох днів. Інтенсивність кровотечі не завжди пропорційна кількості, що затрималися в матці тканин. Так, наприклад, невеликий за розмірами плацентарний поліп може з'явитися причиною сильного маткової кровотечі.
При обстеженні породіллі з пізнім післяпологовим кровотечею звертає на себе увагу невідповідність розмірів матки дня післяпологового періоду: матка, як правило, більше, ніж повинна бути. Консистенція її або м'яка, або нерівномірна - місцями м'яка, а місцями більш щільна.
Шийка матки сформована, але цервікальний канал зазвичай вільно проходимо для одного пальця навіть за внутрішній зів. Іноді внутрішній зів буває закритий. Хвороблива пальпація матки свідчить про наявність у її стінці запального процесу.
Загальний стан породіллі залежить від інтенсивності кровотечі, ступінь анемізації і від вираженості і поширеності запального процесу. Температура тіла може бути нормальною або субфебрильною, а при наявності эндомиометрита підвищується до 38-40°. Колір шкірних покривів залежить і від кількості втраченої крові і від температури тіла. При високій температурі, незважаючи на рясне кровотеча, щоки й губи у породіллі можуть бути рожевими. Тому необхідно звертати увагу на колір видимих слизових оболонок. У цьому відношенні дуже показовим колір слизової нижнього століття. При анемізації жінки слизова століття різко блідне. Для її огляду необхідно злегка вивернути нижню повіку хворий. При огляді породіллі необхідно також звертати увагу на температуру шкіри. При великій крововтраті шкіра на дотик холодна, може бути вологою. Пульс, як правило, прискорений, що може бути пов'язано з підвищенням температури. Для судження про ступінь знекровлення породіллі і її реакції на крововтрату необхідно визначити якість пульсового поштовху, його наповнення. М'який слабкий пульс, легко стискається, говорить про великій крововтраті. Оцінки тяжкості стану хворої допомагає вимірювання артеріального тиску. Низькі цифри систолічного тиску у жінки, яка раніше нормальний тиск, свідчать про слабкість серцевого м'яза, що може бути наслідком як масивної крововтрати, так і результатом інтоксикації при розвитку септичного післяпологового захворювання.
Таким чином, зіставляючи всі отримані дані про стан хворої з характером наявного кровотечі, можна отримати ще до проведення лабораторного обстеження достатньо повне уявлення про кількість втраченої крові, ступінь анемізації породіллі і про вираженість запального процесу в матці. Це уявлення про хвору необхідно мати для того, щоб правильно організувати її лікування.
Якщо пізніше післяпологове кровотеча пов'язано з затримкою в порожнині матки частин плаценти або оболонок, то для зупинки кровотечі необхідно видалити з матки затрималися елементи плодового яйця, тобто провести вишкрібання матки в післяпологовому періоді. Ця операція тягне за собою обов'язкове руйнування захисного бар'єру - грануляційного валу, що буде сприяти поширенню інфекції по лімфатичних і кровоносних судинах. Крім того, при вискоблюванні післяпологової матки неминуче порушується процес регенерації слизової оболонки, видаляються острівці епітеліальної тканини. Тому іноді операція вискоблювання матки після пологів призводить в подальшому до стійкої, часом необоротною, вторинної аменореї у молодих жінок.. Нарешті, вишкрібання м'якою великий післяпологової матки з инфильтрированными стінками загрожує можливою її перфорацією.
Враховуючи всі перелічені небезпеки, пов'язані з вишкрібанням післяпологової матки, ця операція проводиться тільки при виникненні дуже сильної кровотечі, загрозливого життя хворої. У всіх інших ситуаціях при помірному і невеликому кровоотделении проводиться консервативне лікування, мета якого полягає в тому, щоб, посиливши скорочення матки, викликати відторгнення і видалення омертвілих тканин. Паралельно з цією терапією проводиться лікування анемії та боротьба з інфекцією.
Хворий призначається: постільний режим, міхур з льодом на низ живота, що скорочують матку засоби (пітуїтрин М, окситоцин, метилергометрин, гинофорт, эрготал, прегнантол та ін) у вигляді ін'єкцій по 1 мл три-чотири рази на день, тетраолеан по 250 мг внутрішньом'язово тричі на добу або поєднання двох інших антибіотиків, аскорбінова кислота 5%-4 мл разом з 20 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно, вітамін B1 6% - 1 мл внутрішньом'язово, антианемин по 2 мл в чергуванні з внутрім'язовими ін'єкціями вітаміну B12 по 200 мкг, гемостимулин по 0,5 чотири рази на день і інші препарати заліза (див. гол. 13). При різко вираженій анемії показано переливання крові.
Якщо проведене лікування виявляється неефективним і кровотеча продовжується, показано вишкрібання матки. Акушерка повинна викликати лікаря до хворої: операцію вискоблювання матки при пізньому післяпологовому кровотечі може проводити тільки досвідчений лікар. Перед операцією необхідно налагодити внутрішньовенне крапельне переливання одногруппной консервованої донорської крові.
Надзвичайно складним і відповідальним є вибір методу лікування при наявності у породіллі поєднання рясного маткової кровотечі з інфекційним процесом, що вийшли за межі матки. У подібній ситуації вишкрібання матки загрожує можливістю розвитку бактеріального шоку, який, як уже говорилося, дає великий відсоток летальності. Тому в кожному конкретному випадку інтенсивного післяпологової кровотечі, що сполучається з септичним процесом, консиліум лікарів вирішує питання - виробляти вишкрібання або екстирпацію матки. І при одному і при іншому втручанні проводиться комплексна інтенсивна антисептична і кровезамещающая терапія. Таких хворих зазвичай веде бригада лікарів.
Профілактикою пізніх післяпологових кровотеч є ретельний огляд посліду і повна впевненість у цілості народилася плаценти і в тому, що в порожнині матки не залишилося оболонок. Крім того, профілактикою кровотеч є уважне спостереження за скороченням матки з першого дня післяпологового періоду, щоб в порожнині матки не затрималися згустки крові.
Для поліпшення скорочення матки в післяпологовому періоді необхідно стежити за регулярним випорожненням сечового міхура і прямої кишки, своєчасно застосовувати скорочують матку засоби. Ранній підйом породіллі (на другий день після пологів) і годування дитини груддю є також профілактикою субінволюції матки і пізнього післяпологового кровотечі.
