Передлежання і випадіння пуповини

Випаданням пуповини називається знаходження її попереду передлежачої частини (або поряд з нею) при відійшли водах, тобто при порушенні цілісності плідного міхура.
Якщо цілість плідного міхура не порушена і попереду передлежачої частини знаходяться петлі пуповини, говорять про передлежанні пуповини.
Таким чином, клінічно слід розрізняти два поняття - передлежання (praesentatio funiculi) і випадання (prolapsus s. apothesis funiculi umbilicalis) пуповини (рис. 102а, б). При обох видах неправильного положення пуповини є пряма загроза життю плода, але при випадінні пуповини вона є найбільшою. Проте якщо своєчасно прийняти необхідні заходи, то плід вдається врятувати.


Рис. 102. Передлежання (а) і випадання (б) пуповини.

Основною причиною випадіння пуповини є недостатнє закриття входу в таз передлежачої частиною, бо чим досконаліше виражений пояс стикання передлежачої частини плода зі стінками родового каналу, тим менше підстав для випадіння пуповини. Випадання пуповини сприяє неправильне положення або передлежання плоду.
При поперечному положенні плода нижній сегмент матки майже зовсім порожній, і тому випадання пуповини в таких випадках зустрічається найбільш часто.
При тазовому передлежанні в нижньому сегменті матки вільного простору залишається менше, ніж при ножному передлежанні.
Тому при ножному передлежанні частота випадання пуповини у багато разів більше, ніж при сідничних.
При головному передлежанні випадання пуповини буває рідко, так як щільна й об'ємна головка добре закриває вхід у таз. Тільки при вузьких тазиках, при яких, як відомо, головка довгий час не фіксується у вході в таз, внаслідок чого між головкою і стінками нижнього сегмента матки залишається вільний проміжок, створюються сприятливі умови для випадання пуповини (В. Я. Гусєву, в 58%).
Однак не тільки вузький, але і надмірно широкий таз може стати безпосередньою причиною випадіння пуповини.
Серед інших моментів, що сприяють випадання пуповини, грає роль передлежання плаценти, ексцентричне (ст. особливості крайове) прикріплення пупкового канатика до плаценти і надмірна довжина пуповини. Але найчастішим моментом, що сприяє випаданню, є несвоєчасне відходження навколоплідних вод, які, витікаючи з матки, захоплюють за собою пуповину канатик (В. Я. Гусєву - в 67% випадків).
Звідси зрозуміло, яке увагу повинні приділяти лікарі ведення пологів при багатоводді і багатоплідної вагітності.
Частота цього ускладнення коливається від 0,73% (В. П. Михайлов) до 0,62% (Ст. Я - Гусєв).
Випадання пуповини у повторнородящих зустрічається частіше у зв'язку з тим, що передлежачої частина зазвичай дуже довго рухома над входом у таз.
Небезпека для плода при випадінні пуповини залежить від притиснення випала її петлі, просувається по родовому каналу передлежачої частиною до стінки таза. Внаслідок цього настає утруднення або повне припинення кровообігу в пуповині і смерть від асфіксії плоду.
Ступінь притиснення пуповини при відійшли водах і рухомий передлежачої частини залежить від сили пологової діяльності. При повній відсутності переймів випала пуповина може тривало не піддаватися натисненню. При тазовому передлежанні пуповина здавлюється менше, ніж при головному, а тому в таких випадках плід частіше народжується живим.
У загибелі плода має значення не тільки здавлення судин, а також охолодження і механічне подразнення випала петлі пуповини, що в свою чергу викликає рефлекторний спазм судин пуповини.
Розпізнавання. Визначити випадання пуповини без піхвового дослідження буває нелегко навіть при відійшли водах, так як випали петлі не завжди з'являються з статевої щілини; вони можуть залишатися в піхві.
В одних випадках випала петля пуповини видна при огляді, а в інших вона розпізнається лише при піхвовому дослідженні.
При піхвовому дослідженні пуповина визначається як тонкий гладкий шнурок, що дає (при живому плоді) відчуття пульсації.
Щоб виключити випадання пуповини після відходження вод при рухомий передлежачої частини, необхідно негайно проводити піхвове дослідження. Встановити це ускладнення при зазначених обставинах лише за вислуховуванню серцебиття плоду неможливо.
Знаходження в піхву випала пуповини зобов'язує з'ясувати, чи є її здавлення чи ні. Про це судять по наявності пульсації пупкових судин, від чого залежить вибір акушерської операції.
До оцінки пульсації треба підходити з великою обережністю. Відсутність пульсації не завжди доводить, що настала смерть плода. Іноді буває, що пуповина сильно здавлений, а плід ще живий, вірніше, доживає останні хвилини. При непульсирующей пуповині, але при наявності серцевих тонів плід може бути спасенний, якщо швидко і вміло родоразрешіть жінку. Зазвичай після повного здавлення пуповини смерть плода настає через 3-5 хв.