Трубна вагітність перервати (Abortus tubarius. Metrorrhagia profusa in cavo abdominis)

Розпізнати перервався (порушену) позаматкову вагітність раннього терміну в типових випадках неважко. В результаті проростання ворсинками стінки труби остання розривається або яйце викидається з ампулярного кінця труби в черевну порожнину. У тому і іншому випадку виникає, як правило, внутрішньочеревна кровотеча. При розриві труби кровотеча зазвичай не зупиняється, а наростає, при трубному ж аборті кровотеча нерідко (іноді лише на час) припиняється внаслідок закриття просвіту труби згустками та тромбування останніми порушених судин. Кров у черевну порожнину не виливається, що утворилися в трубі згустки крові утворюють кров'яну пухлина труби (haematosalpinx). При розриві вагітної труби в окремих випадках може утворитися заматочная пухлина, але такі випадки рідкісні.
Ступінь вираженості симптомів позаматкової вагітності залежить від кількості крові, що вилила в черевну порожнину, і швидкості крововтрати.
Розрив труби зазвичай супроводжується явищами шоку: виникає раптова гостра ріжуча біль в животі, що супроводжується непритомністю, блідістю обличчя, холодним потом, пульс малий, легко стискається, прискорений (до 120 ударів на хвилину і більше). Ці явища вказують на наступний інсульт. Зовнішній вигляд хворої, у якої стався розрив вагітної труби, дуже характерний. Видимі слизові оболонки блідого кольору. При триваючому внутрішньому кровотечі явища недокрів'я зазвичай наростають. Обличчя хворої носить сліди переляку, зіниці розширені, дихання часте, переривчасте, поверхневе; відзначається біль в плечовій області, так званий «френікус-симптом. Біль у плечі і лопатки пояснюється роздратуванням вилилась кров'ю чутливих волокон і закінчень грудобрюшного нерва. Язик вологий, чистий, необложенный. При оттянутом і піднятому вгору мовою добре виражені під'язикові вени, які представляються спорожнілими у вигляді білих шнурів (симптом «мови») (О. П. Ормай). Температура тіла зазвичай буває нормальною або нижче норми, але в окремих випадках (частіше в тих, коли порушення вагітності має деяку давність) може бути підвищеною. Підвищення температури аж ніяк не говорить за інфікування, тобто воно може бути обумовлена всмоктуванням очеревиною білків вилилась крові. У момент розриву живіт роздутий, але не напружений, злегка болючий при пальпації, особливо в нижній частині. Симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний.
При перкусії живота у місці проекції позаматкової вагітності може визначатися одностороннє притуплення звуку, змінюється при зміні положення тіла. Картина крові характерна для вторинного недокрів'я (зменшення кількості гемоглобіну та еритроцитів). У випадках свіжого крововиливу в черевну порожнину лейкоцитоз є тільки в перші години, а в подальшому кількість лейкоцитів знижується до нормального рівня. Тільки у випадках відомої давності кількість лейкоцитів може бути підвищено.
Реакція осідання еритроцитів прискорюється, як при внутрішньоматкової вагітності.
При піхвовому дослідженні відзначаються незначні кров'янисті виділення кавового або шоколадного кольору, уплощенность або выпяченность одного або декількох склепінь. Матка видається дещо збільшеної, але форма її зазвичай плоска. Характерною тестоватости (розм'якшення), властивої нормальної вагітності, матка не має. В області придатків найчастіше прощупується пухлина з неясними контурами, малорухлива, м'якої консистенції; нерідко вона розташовується позаду матки. Іноді через резистентності склепінь і різкої хворобливості контурировать пухлину не вдається.
При диференціальному діагнозі в першу чергу потрібно виключити прерывающуюся внутрішньоматкову вагітність (неповний аборт або м'ясистий занос). При розгляданні що виділилися частинок плодового яйця треба прагнути знайти ворсинки. Отримана тканина гістологічно обов'язково повинна бути досліджена, внаслідок про можливість наявності одночасно ектопічної та внутрішньоматкової вагітності.
Діагностичне вишкрібання з наступним гістологічним дослідженням зіскрібка допустимо при відсутності до нього протипоказань (підвищеної температури тіла, лейкоцитоз і болючості при піхвовому дослідженні).
Якщо у зіскобі відсутні елементи хоріона і виявляється одна лише децидуальної тканини, то з більшою ймовірністю можна припустити наявність позаматкової вагітності, якщо операція вискоблювання порожнини матки проведена не раніше, ніж через 50-60 днів після колишньої останньої менструації (при наявності у жінки звичайного типу менструального циклу).
У цей строк вагітності площа розвитку ворсин плодового яйця вже значна (при розвитку вагітності всередині матки) і елементи хоріона ясно виявляються в зіскобі. Зате в ранні терміни вагітності відсутність ворсин хоріона в зіскобі може і не вказувати на наявність позаматкової вагітності, так як при цьому не можна виключити непомічений повний мимовільний викидень при наявній внутрішньоматкової вагітності, стався до вискоблювання.
При диференціальному діагнозі треба мати на увазі внутрішня кровотеча з інших органів (наприклад, з яєчника); в таких випадках, так само як і при позаматкової вагітності, показано чревосеченіе. Клінічну картину при позаматкової вагітності можна змішати з явищами, що виникають при перекручуванні ніжки пухлини яєчника, з прободным перитонітом на ґрунті виразки шлунка і кишок, з розривом стінки пиосальпинкса і излитием його вмісту в черевну порожнину, з апендицитом в гострій стадії і запальними процесами придатків матки.
Слід виключити також непрохідність кишечника (при наявності вагітності), яка нерідко супроводжується рядом ознак, отмечающихся при порушеної ектопічної вагітності.
Не слід забувати про можливість внутрішньої кровотечі від інших причин (розрив селезінки та її судин, що мав місце в клініці в 1956 р., розрив печінки, проїдання ворсинками стінок матки тощо).
Слід підкреслити, що важкий стан хворої при перерваної ектопічної вагітності обумовлюється не стільки самої крововтратою, скільки перитонеальним шоком. Це обставина повинна враховуватися хірургом при проведенні тих чи інших втручань.
Анамнез, клінічна картина, дані піхвового, а в окремих випадках ректального методів дослідження, що доповнюються результатами лабораторних досліджень, допомагають в уточненні та розпізнаванні захворювання. Покладатися тільки на слова хворий, що вона незаймана і не використовувати всі методи і способи обстеження ні в якому разі не можна, так як подібна тактика може привести до серйозних помилок.
Рентгенодіагностика при позаматкової вагітності можлива лише в більш пізні терміни.
У скрутних випадках діагноз позаматкової вагітності уточнюється за допомогою пробної пункції через заднє склепіння піхви. Слід мати на увазі, що при свіжому внутрибрюшном крововиливі задній звід не завжди буває виставлені напо, так як в положенні лежачи хворий излившаяся кров рівномірно розтікається по черевній порожнині. Піднімаючи верхній відділ тулуба хворий, досягають переміщення крові в заднє дугласово простір. Тому, коли хвора знаходиться на гінекологічному столі з ногами, зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах і розведеними вбік, головний кінець тулуба її слід трохи підняти.
Пункцію (пробний прокол) виробляють товстою голкою, завдовжки не менше 12 см, косо зрізаної на кінці. Голку насаджують на шприц ємністю в 12-20 см3. Прокол роблять або в дзеркалах під контролем зору, або по пальцю; останній спосіб деякими авторами (М. С. Малиновський) не рекомендується, так як він більш небезпечний і менш технічно зручний, ніж пункція заднього склепіння під контролем зору.
Перед пункцією проводять дезінфекцію зовнішніх статевих органів і піхви. Обов'язкова катетеризація сечового міхура.
У піхву вводять жолобувате дзеркало і підйомник, задню губу шийки захоплюють двома парами кульових щипців. В задній звід, відступивши на 1-2 см від задньої губи шийки матки, точно по середній лінії роблять вкол голки на глибину 3-4 див Потім шприцом насасывают кров, що накопичилася в малому тазу. Не слід робити вкол в бічні склепіння з-за небезпеки поранити великий посудину або сечовід (мал. 47).


Рис. 47. Пункція через заднє піхвовий склепіння.


За тим же принципом роблять прокол по пальцю. Для цієї мети два пальці лівої руки вводять у заднє склепіння піхви під шийку матки і намічають місце вкола. Потім по пальцях вводять голку, яку вколюють в намічене місце. Пункція через заднє склепіння - це внутрішньочеревний втручання. Тому при його виконанні потрібне ретельне дотримання правил асептики і антисептики, інакше можливе внесення інфекції ззовні. Абсолютно неприпустимо проводити пункцію через передній звід, навіть якщо пухлина розташована в передньому дугласовому просторі, так як є велика небезпека поранення сечового міхура.
При наявності позаматкової вагітності отриманої при пункції крові зазвичай виявляють дрібні згустки. Щоб краще розглянути їх, кров із шприца виливають на білу тарілку. Наявність у розглянутій згустків крові свідчить за наявність крововиливу в черевній порожнині. Ще більш виразно видно згустки крові при виливанні її зі шприца у склянку, наповнену фізіологічним розчином. У тих випадках, коли кров не містить їх, не виключена можливість, що вона отримана з вени матки. У сумнівних випадках з отриманого пунктату слід робити мазки для мікроскопічного дослідження.
Більш певну клінічну картину представляють випадки Порушення позаматкової вагітності з утворенням заматочной кров'яної пухлини (Haematocele retrouterina circumscripta). В цих випадках з ретельного опитування хворий встановлюється, що у неї був припадок гострих болів, одноразово чи повторно. Хвора зазвичай повідомляє про затримку менструацій (але такої затримки може і не бути), про напад гострого болю внизу живота, що супроводжуються запамороченням та блювотою і появою матки темного кольору кров'янистих виділень в невеликій кількості. Незабаром, проте, гострий біль змінюється тупий, і хвора відчуває тільки важкість у животі. Надалі запаморочення зникає і стан хворої поліпшується. При огляді хворий з такою клінічною картиною зазначається: вологий і чисте мову, блідість видимих покривів тіла і слизових оболонок, температура тіла нормальна і субфебрильна. Пульс прискорений в межах 100 ударів в хвилину. Черевна стінка нерідко напружена і болюча. При обмацуванні живота в нижніх його відділах визначається пухлина без чітких контурів, злегка болюча, м'яко-еластичної консистенції. Верхня межа пухлини зазвичай розташовується над лоном, іноді досягає пупка і піднімається навіть вище, залежно від ступеня крововиливу; пухлина має неправильну форму. При піхвовому дослідженні знаходять, що склепіння (задній та один з бічних) ущільнені і виражені за рахунок зазначеної пухлини, яка знаходиться в малому тазі і піднімається вгору. Стінка піхви над пухлиною рухлива. Тіло матки зазвичай трохи збільшено, зміщена в бік, вгору і вперед. Промацати придатки не вдається. Однак не завжди є типова картина заматочной пухлини.
В ряді випадків спостерігається висока температура тіла, прискорений пульс, язик буває обкладений. Ці ознаки вказують на інфікування і можливість нагноєння пухлини. При поширенні нагноившейся пухлини в клітковину між піхвою і прямою кишкою створюється загроза перфорації гнійника в пряму кишку.
Більш або менш аналогічна клінічна картина спостерігається у випадках порушеної (перерваної) позаматкової вагітності з обмеженим крововиливом всередині і навколо фаллопієвої труби (Haematocele peritubaria). При цих мляво протікають формах світлі проміжки між окремими інсультами більш тривалі. Самі інсульти не так інтенсивні. Реакція з боку черевної стінки незначна; перкуторно відзначається невелике приглушення звуку в місці проекції труби. При піхвовому дослідженні виявляються дегтеобразного характеру виділення, збільшена в розмірах матка, плоскої форми і кілька зміщена в бік; збоку від матки визначається пухлина труби, що має колбасообразную або ретортообразную форму, щільної або еластичної консистенції, малорухлива, зазвичай йде в дугласово простір, а іноді зміщена вперед.
В табл. 8-14 наводяться диференційно-діагностичні відмінності між трубною вагітністю і матковим викиднем, апоплексією яєчника, гострою стадією апендициту, хронічним запаленням придатків матки, перитонітом, між заматочной кров'яний пухлиною і ретрофлектированной вагітною маткою і, нарешті, приводяться відмітні ознаки порушеної ектопічної вагітності і непрохідності кишечника при наявності вагітності.