Звичний викидень

Звичний викидень - це самовільне переривання вагітності при терміні до 28 тижнів вагітності), що повторюється при кожній наступній вагітності.
Етіологія звичного викидня надзвичайно різноманітна. Так, звичний викидень в пізні терміни вагітності можуть спостерігатися у жінок, які страждають на нефрит і важкою формою гіпертонічної хвороби. У результаті порушення процесів обміну речовин і кровообігу в плаценті в ній виникають інфаркти, зростання плаценти затримується, кількість навколоплідних вод зменшується, наступає хронічна гіпоксія плоду, що приводить його до загибелі. При інфантилізмі вагітної звичні викидні можливі як наслідок ендокринної недостатності, в першу чергу при зниженій секреції жовтим тілом і плацентою прогестерону, а також при естрогенній недостатності (див. Статеві гормони).
Звичні викидні можуть спостерігатися при вадах розвитку матки (сідлоподібна, дворога).
В етіології звичних викиднів велику роль відіграють штучні аборти, призводять до пошкоджень матки в ділянці внутрішнього зіва і викликають зміни в центральній нервовій системі за типом слідових реакцій (страх перед можливістю звичного викидня).
Досить часто причиною звичного викидня є істміко-цервікальна недостатність, тобто неповноцінність внутрішнього жому матки. Істміко-цервікальна недостатність може бути вродженою в результаті аномалії розвитку нервово-м'язового апарату або набутою внаслідок травматичних впливів при операціях, пологах і штучних абортах. При пальцевому піхвовому дослідженні, огляду за допомогою вагінальних дзеркал часто можна бачити, що зовнішній зів шийки матки зяє, пропускає кінчик фаланги пальця і іноді з нього випинається плодовий міхур.
При істміко-цервікальної недостатності звичний викидень наступає на 4-7-му міс. вагітності.
Звичні викидні можуть спостерігатися також при токсоплазмозі (див.), листериозе (див.), діабеті і захворюваннях системи крові, особливо несумісності крові матері і плоду по резус-фактору (див.) і групової несумісності крові подружжя.
Профілактика і лікування. Кожна вагітна жінка, яка страждає звичним викиднем, повинна перебувати на диспансерному спостереженні жіночої консультації. Після мимовільного викидня жінку необхідно ретельно обстежити. За показаннями проводиться курс відповідного лікування.
Під час вагітності лікування жінок, які страждають звичним викиднем, повинна носити виражений профілактичний характер (режим харчування, праці і відпочинку, перебування на свіжому повітрі, психотерапія та ін). Жінкам, які страждають звичним викиднем на ґрунті ендокринної недостатності, при настала вагітності лікар проводить гормонотерапію (естрогени або гормон жовтого тіла або його синтетичний аналог, наприклад оксипрогестерон-капронат). При болях призначають тривалий постільний режим, настоянку опію по 8-10 крапель 2 рази в день.
При симптомах істміко-цервікальної недостатності на шийку матки накладається циркулярний шов, що звужує область внутрішнього зіву.

Звичний викидень (аборт habitualis) - мимовільний викидень, який повторюється при наступних одна за іншої вагітностях.
Частота звичних викиднів, за даними різних авторів, коливається від 0,2 до 0,4% по відношенню до всіх вагітних. П. в. є однією з найважчих і найменш вивчених форм недонашивание вагітності.
Етіологія звичного викидня надзвичайно різноманітна, і нерідко повторне переривання вагітності буває викликане поєднанням ряду причин. Причиною П. в. можуть бути хронічні інтоксикації такими речовинами, як свинець, бензин, нікотин, наркотики (морфін і ін), а також іонізуючі випромінювання, які надають згубний вплив на запліднене яйце. Іонізуюче випромінювання має особливо несприятливу дію на початку вагітності. Викидні зазвичай настають, якщо опромінення відбувалося у терміни до 14 тижнів, і особливо часто, коли термін вагітності не перевищував 3 тижнів. Найбільш часту загибель плода викликає опромінення в період вагітності до імплантації.
Захворювання системи крові і особливо изоантигенная несумісність крові матері і плоду нерідко супроводжуються П. в. При цьому найбільше значення має несумісність крові по резус-фактору і групова несумісність крові подружжя.
Однією з причин звичного викидня є анатомічне порушення шийки матки при її глибоких розривах і ампутацій, а також неспроможність нижнього сегмента і шийки матки (неспроможність шийки матки може бути вродженою в результаті аномалії розвитку та іннервації або, частіше, придбаної внаслідок травматичних впливів при операціях, пологах і аборти). У результаті зазначених причин зростаюче плодове яйце починає розтягувати стінки нижнього сегмента і шийки матки, випинаючись в шийковий канал, а при глибоких розривах шийки або її вкороченні після ампутації виступає з зовнішнього зіву. При неспроможності нижнього сегмента і шийки матки викидень наступає на 4-7-му міс. вагітності.
У виникненні звичного викидня певне значення мають психічна травма та емоційні чинники. Е. Ф. Попова розглядає П. в. у ряді випадків як патологічний умовний рефлекс. Вона вважає, що певний термін переривання попередньої вагітності штучним абортом і певні умови середовища у цей момент можуть набувати властивості умовного комплексного подразника, що грає роль патогенного фактора при мимовільному перериванні наступної вагітності. При звичному переривання вагітності мають значення слідові реакції, страх за збереження вагітності, страх перед можливістю П. ст. У літературі є повідомлення про можливість викиднів внаслідок патологічного стану самого плодового яйця в результаті неповноцінності яйцеклітини або сперматозоїда, що залежить від захворювань подружжя.
Діагностика. Розпізнавання симптомів загрози звичного викидня до появи клінічних ознак його нерідко є складним завданням. Велике значення має профілактика подальшого переривання вагітності. Після того, що сталося мимовільного викидня кожна жінка повинна ретельно обстежитися. Крім ретельно зібраного анамнезу і всебічного клінічного обстеження, необхідно досліджувати кров на плазмодії малярії, визначити реакцію Вассермана, Кана, Закса - Вітебського, резус-належність і групову сумісність крові подружжя. При підозрі на токсоплазмоз та лістеріоз роблять серологічні реакції і внутрішньошкірні проби, з метою виявлення бруцельозу ставлять реакцію Райта і Хеддлсона. Гормональні порушення протягом циклу виявляються при визначенні гормонального дзеркала і, зокрема, змісту прегнандіолу в добовій сечі у другій фазі циклу загальних естрогенів і 17-оксикортикостероїдів. Визначають також цитологічну картину піхвових мазків, симптом арборизации слизу цервікального каналу, симптом «зіниці» та базальну температуру протягом 1-2 менструальних циклів. З метою виявлення недостатності жовтого тіла, крім названих тестів функціональної діагностики, проводять гістологічне дослідження зіскрібка ендометрія, взятого у жінки перед менструацією. При цитологічному дослідженні вагінального мазка під час нормальної вагітності ніколи не виявляються клітини, які свідчать про переважній вплив естрогенів на слизову оболонку піхви; ядра нормальних клітин ацидофильны, мають довгасту форму і розташовані на периферії клітин. При загрозливому викидні внаслідок зміни гормонального балансу з'являються поверхневі клітини, ороговевающие (ацидофільні з великим ядром) або вже ороговілі (еозинофільні з пикнотическим ядром). Зміна цитологічної картини у зворотному напрямку вказує на сприятливий результат терапії. Ботельо-Льюсиа (J. Botella-Llusia) вказує на недостатність жовтого тіла як на причину раннього аборту. Пухлина і неправильне положення статевих органів, запальні процеси з явними анатомічними змінами легко встановлюються гінекологічними методами дослідження. Пороки розвитку матки, особливо гіпоплазія або інфантилізм останньої, більш точно розпізнаються але закінчення послеабортной інволюції.
Неспроможність шийки матки та внутрішнього маткового зіву можна запідозрити при пізніх (на 15-16-й тижня) викиднях неясної етіології і глибоких розривах шийки, ампутації шийки матки, зиянии цервікального каналу, шийково-піхвових свищах після гистеротомии. При неспроможності внутрішнього маткового зіва з 14-16-го тижня вагітності може визначатися випинання оболонок плодового яйця в шийковий канал. По закінченні послеабортной інволюції через внутрішній зів без опору входить 8-й номер розширювача Хегара; для уточнення неспроможності шийки матки і маткового зіву у другій фазі циклу застосовують гістерографія. Проте звичайна гістерографія визначає лише контури шийки і истмуса, але не дає чіткого уявлення про ступінь їх розширення. Останнім часом пропонують проводити дослідження за допомогою гумового балона, що вводиться в порожнину матки і наповнюваного контрастним речовиною. Серійні знімки після наповнення балона і при його отриманні через істмус і шийку показують наявність і ступінь розширення їх при истмогистерографии у другу фазу менструального циклу.


Лікування. Якщо не вдається виявити причини повторних пізніх викиднів, то вагітним слід провести лікування бийохинолем по 3 мл внутрішньом'язово 6 -10 ін'єкцій через кожні 3 дні з подальшим введенням пеніциліну до 4 000 000 - 6 000 000 ОД. Така терапія, за даними В. С. Дорохіної і А. С. Чирковой, дає в деяких випадках сприятливі результати.
При неспроможності шийки і внутрішнього маткового зіва застосовують пластичні операції з метою усунення деформації, розривів і т. п. При неспроможності шийки функціонального характеру за кордоном широко використовують операції, сутність яких полягає в суживании області внутрішнього зіву за допомогою швів з найлоновой тасьми. Шви видаляють на 36-38-му тижні вагітності, що настала після накладання швів. В останні роки подібну операцію з успіхом застосовують і під час вагітності при загрозливому аборті.
А. В. Любимова при хірургічному лікуванні істміко-цервікальної недостатності у вагітних звуження внутрішнього зіву здійснює за допомогою мідної нитки в поліетиленовому чохлі. Нитка розташовується на поверхні шийки і закріплюється на рівні внутрішнього зіва спереду і ззаду двома шовковими швами, які захоплюють стінку піхви і частина стінки шийки матки.
У жінок, які страждають звичним викиднем на ґрунті інфантилізму, недостатності функції яєчників, запальних захворювань статевих органів, слід проводити лікування до настання вагітності. Е. В. Кватера рекомендує в таких випадках курс лікування естрогенами і прогестероном у відповідності з індивідуальним менструальним циклом (не менше 3 циклів) в поєднанні з піхвової-крижовій диатермией і комір по Щербаку (15 процедур, чергуючи їх через день).
Лікування під час вагітності жінок, які страждають звичним викиднем, повинна носити виражений профілактичний характер (режим харчування, праці і відпочинку, перебування на свіжому повітрі, психотерапія тощо). При настанні вагітності Е. І. Кватера рекомендує призначати внутрішньом'язово прогестерон по 5 мг 2 рази на день протягом 10 днів до початку 2, 4, 7-го місяців вагітності.
При загрозі переривання вагітності - негайна госпіталізація і лікування, як і при первинному мимовільному аборті (див.). Після зникнення симптомів загрозливого викидня вагітна повинна залишатися в стаціонарі ще 10-15 днів, потім її виписують для амбулаторного спостереження.
При гормональній терапії загрозливого викидня велике значення має визначення екскреції прегнандіолу і естрогенів, що дозволяє проводити більш раціональне лікування. При зниженій кількості прегнандіолу доцільно призначення прогестерону; якщо ж екскреція прегнандіолу в межах норми, прогестерон протипоказаний, так як при цьому небезпека настання викидня збільшується. При низькому рівні екскреції прегнандіолу і естрогенів ряд авторів вказує на хороші результати від застосування діетілстільбестрола. Е. В. Кватера рекомендує призначати діетілстільбестрол по 10-15 мг на добу до припинення загрозливих симптомів. Якщо після його застосування зменшується екскреція прегнандіолу, призначають прогестерон по 10-20 мг внутрішньом'язово щодня або через день.
При зниженому виділення естрогенів, особливо при інфантильній матці, застосовують діетілстільбестрол (10 000 - 20 000 ОД) в поєднанні з прогестероном (10 мг) протягом 12-14 днів, враховуючи, що естрогени стимулюють ріст матки.