Психічні порушення при черепно-мозковій травмі

Порушення психіки поряд з різноманітною соматоневрологічних симптоматикою - істотна частина клінічної картини черепно-мозкової травми. Вони залежать від характеру і тяжкості травми, супутніх захворювань і ускладнень, а також від типу вищої нервової діяльності та особливостей преморбідної особистості потерпілого. Ці порушення мають дуже велике значення для діагнозу, визначення характеру і стадії перебігу хвороби, призначення лікування та вибору заходів щодо соціально-трудової реадаптації хворих.
Найчастіші прояви психічних порушень при черепно-мозковій травмі в гострому періоді - розлади свідомості типу сопору, коми, деліріозних, аментивной, сутінкових станів і станів оглушення (сонливості, крайньої стомлюваності, уповільнення психічних реакцій і підвищення порогу збудливості). У підгострому періоді спостерігаються затяжні стану оглушення, апатико-абулические стану, розлади настрою, ейфорично разболтанное і дезорганізованноє поведінка, нерідко з подальшою амнезією, амнестические синдроми з ретроградною і антероградной амнезією і, нарешті, минущі, а іноді і затяжні астенічні стани різного типу від загальної астенії і гипостении з млявістю і апатією до дратівливої слабкості і гиперстенических станів з крайньої збудливістю і емоційно-вольовою нестійкістю.
У пізньому і резидуальному періоді перебігу черепно-мозкової травми, крім нечасто зустрічаються станів недоумства, паркінсонізму різного типу судомних припадків, спостерігаються астенічні, астеноипохондрические, истеро-астенічні й різноманітні психопатоподібні стани (эксплозивные, астено-эксплозивные, истероформные, сутяжные і сутяжно-паранойяльные синдроми тощо), а також «зниження рівня особистості», чим визначається загальне зниження вольових і емоційних якостей особистості, такту, інтересів, соціальних і трудових установок.
Всі перелічені психічні порушення в гострому, підгострому і резидуальному періодах перебігу черепно-мозкової травми є відображенням різноманітних пошкоджень структури і функцій головного мозку і всього організму: розтрощення, забиття мозкової паренхіми і більш тонких змін його клітинних утворень, субмікроскопічних змін нервових клітин, первинних і вторинних порушень кровообігу, судинної регуляції, в тому числі геморагій, гематом, порушень проникності судин, судинні дистонії, розладів лікворообігу з явищами мозкової гіпертензії, гідроцефалією, набряком і набуханням мозку, а також спаєчних процесів, обмежених і дифузних арахноідітів. Мають значення також порушення дихання і кровообігу у всьому організмі, сприяють гіпоксії мозку, порушення білкового і сольового обміну в гострому періоді черепно-мозкової травми.
Всі ці церебральні розлади пов'язані з порушеннями динаміки нервових процесів, насамперед з розвитком розлитого позамежного гальмування в головному мозку, порушенням рухливості нервових процесів і взаємодії кори і підкіркових утворень.
Н. В. Гращенков з співр. показав особливо важливе значення при черепно-мозковій травмі порушень гіпоталамічної області і системи гіпоталамус-гіпофіз-кора надниркових залоз. Ця патологія призводить до зміни біострумів головного мозку, відіграє роль у розвитку набряку, судинних, вегетативних, ліквородинамічних розладів і двох форм порушень психіки в гострому періоді травми: 1) психомоторного збудження і 2) психічної і рухової загальмованості з сонливістю в залежності від підвищення чи зниження активуючого впливу з боку мозкового стовбура і заднього гіпоталамуса.
Ці дослідження гострої черепно-мозкової травми дозволяють розкрити церебральний генез ряду синдромів, які особливо часто і помилково розцінювались як прояви «травматичного неврозу», «травматичної істерії» (тобто в плані чистого психогенезу) і т. д.
Анатомо-фізіологічний та клінічне напрям в психіатрії вимагає точного відмежування психогенних реакцій від травматичних захворювань головного мозку і дозволяє розкрити структурні та функціональні мозкові розлади навіть і там, де не спостерігається грубих явищ випадання в неврологічному статусі. У цьому плані для правильного розуміння генезу психічних порушень у резидуальному періоді дуже велике значення має констатація всієї гами діенцефальних неврологічних синдромів, що підтверджує церебральний генез ряду астеноіпохондріческіе, сенестопатических, истероформных, психопатоподібних станів у резидуальному періоді черепно-мозкової травми, нерідко помилково розцінюються як чисто функціональні або психогенні розлади.
Визначаючи діагностичне і прогностичне значення окремих психопатологічних синдромів при черепно-мозковій травмі, треба насамперед мати на увазі розлади свідомості, їх тяжкість і тривалість. Відсутність розладів свідомості або їх минущий, короткочасний характер аж ніяк не завжди говорить проти черепно-мозкової травми, особливо при локальних ударах і пораненнях, не що супроводжуються струсом мозку. Стану оглушення з сонливістю часто ігноруються неспеціалістами, навіть і в тих випадках, коли по виході з таких, часом багатоденних, станів хворий не зберігає про це періоді ніяких спогадів або лише дуже смутні уривчасті спогади.
Глибоке і тривале (багатоденне) розлад свідомості завжди є показником тяжкості травми. Глибока кома, що супроводжується уповільненим пульсом, відсутністю зрачкових і сухожильних рефлексів, втрату чутливості, говорить про тяжкості струсу мозку чи травми вибуховою хвилею. Наступ розладів свідомості через кілька годин після травми або рецидив його і наростання глибини при ударах і проникаючих пораненнях свідчать про повторних крововиливах, наростання гематоми, про розвиток інфекційного ускладнення (менінгіти, менінгоенцефаліти, абсцеси). Глибокі наростаючі розлади свідомості (оглушення, сопор, кома) при наявності бульварних явищ (розлади дихання, кровообігу) свідчать про поганий прогноз.
Розвиток епілептичних сутінкових станів, епілептиформних і діенцефальних нападів, особливо без зовнішніх подразників, можливо на будь-якому етапі перебігу черепно-мозкової травми і завжди говорить про активний поточному процесі або його загострення.
Лікування психічних порушень у гострому періоді визначається передусім характером черепно-мозкової травми та ускладнень (див. вище).
Для купірування стану рухового збудження з потьмаренням свідомості (наприклад, при евакуації) застосовують, крім розчину сірчанокислої магнезії, бромистий натрій (7 мл 5% розчину) або 0,5 мл 1% розчину солянокислого апоморфіну з подальшим прийомом снодійних.
У відповідності із спільним у більшості випадків регредієнтним плином черепно-мозкової травми психічні порушення у більшості хворих також в основній своїй частині оборотні і закінчуються через 2-6 міс. одужанням або нерізко вираженими резидуальными явищами (див. нижче). Однак ця регресія психічних порушень йде повільно, затягуючись на 1-3 роки у випадках важких і повторних повітряних травм, забоїв мозку з вогнищевими двосторонніми ураженнями, ускладненими переломами основи або тріщинами кісток черепа, крововиливами, запальними процесами, а також у випадках важких струсів, супроводжуються забиттям мозку, і проникаючих поранень, ускладненими інфекціями. У таких хворих на багато місяців, а іноді й на 2-4 роки залишаються повільно регресуючі явища, характерні для гострого і підгострого періодів: слабоумство, психомоторна загальмованість, корсаковський синдром, апатико-абулические стану і глибока астенія, повне безсилля з вираженими вегетативними та вестибулярними розладами, епілептиформними припадками і диэнцефальными кризами, важкої вазопатией та гідроцефалією.
Діагностика резидуального періоду, резидуальних явищ або віддалених наслідків з визнанням цих хворих працездатними в цих випадках передчасна і глибоко помилкова. Мова йде про затяжному, повільно регрессирующем підгострому і пізньому періоді перебігу процесу. Наслідки травматичного удару в головний мозок у вигляді розлитого безумовного гальмування у цих хворих ще різко виражені. Гальмування набуває інертний характер, так як підтримується активним процесом в головному мозку. Такі хворі не повинні працювати в умовах виробництва, потребують тривалому і повторному стаціонарному лікуванні з дуже повільним переходом від активної терапії з охоронним режимом до тонізуючої терапії і лікувально-відновлювальних заходів. Своєчасне і тривале застосування дегідратаційної терапії, повторних пункцій, глибокої рентгенотерапії в разі гідроцефалії, протиінфекційної терапії (антибіотики, гексаметилентетрамін), засобів, що сприяють розсмоктуванню рубців і регулювання судинного тонусу (гідро - і фізіотерапія), може змінити перебіг хвороби і привести до регресії хворобливих явищ.


Захворювання з таким повільним виходом з гострого стану, з затяжним підгострим і пізнім періодами течії рідко закінчуються повним одужанням і залишають віддалені наслідки черепно-мозкової травми.
Хронічне, а в невеликому відсотку випадків і прогредиентное плин у віддаленому періоді спостерігається у 10-15% перенесли травми та стали інвалідами. У цих хворих є стійка травматична гідроцефалія з явищами наростаючою набряклою дегенерації нервових клітин, важкі травматичні вазопатії з пізніми вторинними крововиливами (особливо у хворих старше 40 років) або арахноїдит і рубцеві атрофічні процеси в мозку і в оболонках. При такому несприятливому перебігу найчастіше спостерігається клінічна картина травматичного слабоумства, травматичного паркінсонізму, травматичної епілепсії, а також стійкі астенічні стани з загальної психомоторною загальмованістю, доходить до ступеня оглушення. Такі хворі потребують повторного лікування в умовах стаціонару, активному диспансерному спостереженні та відновної терапії в денному стаціонарі або лікувально-трудових майстернях при диспансері. Вільні з рецидивуючими травматичними психозами потребують стаціонарного лікування під час нападу, а в стадіях ремісії лікувально-профілактичні та соціальні заходи залежать від наявності і типу стійкого дефекту психіки.
Коли черепно-мозкова травма перейшла в резидуальний період з картиною щодо стабільного дефекту психіки або стійких функціональних порушень, найважливішим терапевтичним і компенсаторним фактором є повернення до посильної суспільно корисної праці у відповідності з медичними показаннями за рішенням ЛКК або МСЕК. Вибір виду праці визначається клінічною картиною резидуального дефекту.
Найбільш часто спостерігаються такі стани. 1. Стан стійкої астенії зі слабкістю та порушеннями роздратованого і гальмівного процесів, з вегетативною дистонією і нерідко вестибулопатией. 2. Резидуальні стани недоумства від порівняно легких ступенів зниження інтелектуальної діяльності, зниження рівня особистості до більш важкої картини з відсутністю критики. 3. Психопатоподібні стани - астено-эксплозивные і апатичні або, навпаки, стану розгальмованої, дезорганизованного поведінки при інфантильно-некритическом ставлення до хвороби. Нерідко спостерігаються також дисфорические напади та інші емоційні розлади, що супроводжуються вегетативними, ендокринними і трофічними порушеннями як прояви стовбурових і діенцефальних поразок. 4. Картина резидуальної епілепсії з частими нападами, що викликаються алкоголем та іншими екзогенними факторами. Нерідко при цьому спостерігається атиповість судомних припадків: абортивні епілептичні, истероформные, вегетативно-вазомоторні, диэнцефально-судинні кризи і т. д. В резидуальної стадії 80% цих хворих успішно працюють. У багатьох працездатність відновлюється повністю, тобто вони можуть повернутися до своєї професії; у них цілком компенсуються наявні дефекти. Виняток становлять лише хворі з явищами слабоумства, а також з важкими, складними за структурою резидуальными станами, в яких поєднується кілька синдромів, взаємно ускладнюють компенсацію.
Резидуальний період черепно-мозкової травми, коли закінчилося зворотний розвиток посттравматичних розладів і запальних процесів, не являє собою періоду абсолютного спокою. Необхідно мати на увазі кілька варіантів динаміки резидуального стану з різною картиною віддалених наслідків закритих травм головного мозку. Так, несприятливі умови роботи, інфекції, інтоксикації, психічні травми, перевтома можуть зумовити появу декомпенсації. Розвиток стійких патологічних змін особистості (астеноіпохондріческіе, сутяжно-паранойяльних, істеричних, фобічних і т.д.) частіше буває пов'язано з преморбидными психопатичними рисами характеру хворих. Рецидиви психотичних станів (сутінкових, деліріозних, параноїдних, атипових депресивних, маніакальних, серійних епілептичних припадків і т. п.) можливі в зв'язку з динамікою гидроцефалий, кістозними, Рубцевими, запальними, дисциркуляторними явищами і т. п. Нарешті, протягом всього резидуального періоду можливо загострення процесу, перехід його в хронічний з прогредієнтним перебігом, що може бути пов'язано з повторними крововиливами при важких вазопатиях, з прогресуючим порушенням харчування мозкової паренхіми в результаті наростаючої гідроцефалії, з Рубцевими, запальними і судинними (склеротичними) процесами і т. д.
Систематичне профілактичне спостереження психоневролога дозволяє у всіх цих випадках своєчасно констатувати настання декомпенсації (рецидиву або загострення) і призначенням відпочинку і лікування відновити працездатність.
У структурі психічних порушень, що розвиваються на грунті закритих черепно-мозкових травм, особливо військового часу, велике місце займають власне психогенні освіти. Нерідко психічна травма супроводжує фізичну травму. Мають місце і чисто психогенні (істеричні, невротичні і т.д.) реакції.
Вирішення питань працездатності та працевлаштування в таких складних по патогенезу і важких для діагностики випадках вимагає детального стаціонарного обстеження з застосуванням об'єктивних методів дослідження (електроенцефалографія, пневмоенцефалографія, психологічне дослідження, спостереження в умовах трудової діяльності).
Питання про зв'язок наявного захворювання і настала після нього інвалідності з травмою на виробництві або на фронті вирішуються в основному згідно установок загальною травматології. Особливі труднощі тут виникають тільки у випадках загострення захворювання через багато років після травми, а також при наявності психічних захворювань, провокувати травмою. При наявності загострення захворювання (наприклад, травматичної епілепсії, вазопатії, гідроцефалії і т. д.) через багато років після травми і пізно настала інвалідність питання може бути вирішене тільки спеціальним вивченням анамнезу та статусу в умовах стаціонару.
Загострення психічних захворювань (шизофренія, епілепсія, артеріосклероз, енцефаліт, сифіліс мозку і т. д.) і настала у зв'язку з цим інвалідність можуть бути поставлені у зв'язок з травмою і пораненням на фронті або на виробництві у тому випадку, якщо до травми або поранення хворий був працездатний (а на фронті і боєздатний) і якщо загострення або перший спалах захворювання пішли безпосередньо в період гострих або підгострих посттравматичних змін в ЦНС.