Псоріаз

Псоріаз (синонім лускатий лишай) - хронічне рецидивуюче папуло-сквамозное захворювання шкіри. Існує ряд теорій виникнення псоріазу - вірусна, спадкова, нейроендокринна та ін., жодна з яких не є доведеною. Ряд авторів розглядає псоріаз як захворювання поліетіологічне, здатне виникати з різних причин. Захворювання зустрічається часто, незаразливе.
Клінічна картина у типових випадках вельми характерна. Захворювання виникає раптово, без продромальних явищ. Висипання можуть бути обмеженими з виборчої локалізацією (область ліктьових і колінних суглобів), або поширеними по всьому шкірному покрову (рис. 1-4). При нераціональній терапії, а також під впливом інших несприятливих факторів висипання можуть зливатися, захоплюючи майже весь шкірний покрив,- псоріатична еритродермія.
Первинним елементом висипки при псоріазі є папула округлої форми, рожевого кольору, покрита білувато-сріблястими лусочками. Розростаючись периферически, папули набувають характеру бляшок. Для псоріатичної висипки характерні три симптоми, або феномену (так звана псоріатична тріада). 1. Феномен стеаринової плями. При поскабливании елементів висипу лусочки дробляться і спадають у вигляді дрібною сріблястою пилку, як при поскабливании стеаринової плями. 2. Феномен термінальної плівки. Ця плівка видно після зіскоблювання з поверхні псоріатичного елемента всіх лусочок. 3. Феномен кров'яної роси, або точкового кровотечі. Після зіскоблювання термінальної плівки на поверхні псоріатичної папули або бляшки з'являються найдрібніші крапельки крові.

псоріаз фото
Рис. 1 - 5. Псоріаз: рис. 1 - особи; рис. 2 - області ліктя; рис. 3 - підошви; рис. 4 - долоні; рис. 5 - рупіоїдний псоріаз.

Існує декілька різновидностей псоріазу, що відрізняються локалізацією, морфологічними особливостями елементів висипу, ступенем поширеності процесу та іншими клінічними ознаками.
1. Фолікулярний псоріаз, клінічно проявляється висипанням дрібних фолікулярних рожевих вузликів, покритих лусочками білуватого кольору, які не мають схильності до периферичної росту. 2. Ексудативний псоріаз, для якого характерне утворення лусочок-кірок на поверхні елементів висипу. 3. Псоріаз долонь і підошов - більш рідкісна різновид псоріазу, що відрізняється своєрідною локалізацією ураження. 4. Артропатичний псоріаз - одна з найскладніших різновидностей псоріазу. При цьому уражаються суглоби за типом артралгій або (у більш важких випадках) артропатій, що супроводжуються деформацією суглобів, різкими болями, вираженими головним чином при русі.
Розрізняють три стадії псоріазу: 1) стадія загострення, що характеризується появою нових висипань, їх інтенсивним периферичним зростанням, позитивним феноменом Кебнера (поява висипань на місці нанесення подряпини); 2) стаціонарна стадія, коли прогресування процесу призупинилося, з'явилися симптоми інволюції висипань; 3) стадія ремісії - всі висипання піддаються зворотному розвитку, залишаючи після себе депігментовані плями. В області ліктьових і колінних суглобів нерідко залишаються так звані чергові псоріатичні бляшки.
Перебіг захворювання тривалий, нерідко протягом усього життя хворого. Періоди загострень виникають частіше в осінньо-зимовий час. Найбільш важким перебігом відрізняється артропатическая форма псоріазу та псоріатична еритродермія, нерідко призводять до інвалідності хворого.
Діагноз псоріазу зазвичай нескладний. Диференціальну діагностику слід проводити з парапсориазом (див.), вторинним сифілісом (див.). При розташуванні псоріатичних елементів на волосистій частині голови проводять диференційний діагноз з себорейної екземою (див.).
Лікування. Дієта - обмеження тваринних жирів та вуглеводів, виключення гострих страв. При загостренні ефективні препарати брому, внутрішньовенні вливання 10% розчину хлориду кальцію, 30% гіпосульфіту натрію, ін'єкції вітамінів В1 і В12, 1-2% суспензії сірки в маслі, пірогенал (протипоказання - див. Піротерапія); аутогемотерапія. У стаціонарній стадії псоріазу показано концентрат вітаміну А, вітаміни В1, В6, В12, С, D2, фолієва кислота, ультрафіолетове опромінення. При псоріатичній еритродермії та артропатичний псоріаз показані кортикостероїди (найкращим ефектом володіє триамцинолон). При псоріатичних артропатіях - ультразвук на область суглобів. Зовнішнє лікування: в гострому періоді індиферентні мазі, мазі зі стероїдними гормонами (преднізолонова, локакортен, сіналар та ін). У стаціонарній фазі псоріазу - 2-5% саліцилові, 5-20% дігтярні і нафталанные мазі. Показана курортотерапия - сірководневі ванни, морські, річкові купання, сонячні ванни.
Хворі на псоріаз повинні перебувати під диспансерним наглядом, одержувати повторні курси лікування. В цілях профілактики псоріатичної еритродермії не слід застосовувати сильно подразнюють мазі при гострих ексудативних формах псоріазу.



поширений псоріаз psoriasis vulgaris
Поширений псоріаз

Псоріаз (від грец. psoriasis - свербіж, короста; синонім: psoriasis vulgaris, лускатий лишай) - хронічне, звичайно довгостроково протікає, рецидивуючий, незаразливе захворювання шкіри, основним елементом якого є папули, покриті сріблясто-білими лусочками.
Частота захворювань на псоріаз в різних країнах не однакова, у середньому вона коливається в межах 4-6% всіх шкірних захворювань. Захворюваність серед чоловіків і жінок приблизно однакова. Псоріаз виникає у віці 16-25 років, у дитячому віці зустрічається рідше (до 2% загального числа випадків), ще рідше-після 70 років. А. П. Йордан та інші вказували на часті випадки так званого сімейного псоріазу (17%). Янула і Новотний (J. Janula, Тобто Novotny) вважають, що він буває в 31,3% випадків.
Етіологія псоріазу залишається нез'ясованою. Відоме значення надається спадковості. При цьому вказується на домінантний характер успадкування. Відзначено успадкування псоріазу у кількох поколіннях. Деякі дослідники намагалися пояснити причину хвороби дією різних інфекцій. Проте в результаті ретельних досліджень етіологічна роль спірохет, пиококков, эпидермофитонов, монилий і актиноміцетів була відкинута. Одні дослідники (серед вітчизняних дерматологів А. Ф. Ухін з співр., A.M. Кричевський з співр. та ін) вважають вірусну етіологію псоріазу найбільш вірогідною, інші не підтверджують її, так як до сих пір немає переконливих доказів зараження однієї людини від іншого.
Відоме значення має алергічна теорія, з точки зору якої псоріаз розглядається як алергічна реакція на дію бактеріальних токсинів, які циркулюють в крові і діють як антигени. Подібні твердження також не знаходить загальної підтримки.
Особлива роль в етіології псоріазу відводиться нервовій системі. А. Р. Полотебнов, П. В. Нікольський, Брок (L. Brocq), Бальзер (F. Balzer), Лютц (С. Lutz), Дегос (R. Degos) та ін. повідомляли про великому числі випадків псоріазу, що розвинувся після різних психічних і нервових травм. Зміни з боку нервової системи можуть бути функціонального і органічного характеру. Дослідження останніх років показали значні порушення в процесах метаболізму шкіри у хворих на псоріаз. Так, Ульманн (К. Ullmann), Кута (A. Kuta) спостерігали посилену активність дегідрогенази в епідермісі, Браун-Фалько (О. Braun-Falco) вказує на появу функціональних змін в сульфгідрильних групах, фосфоліпідах, полисахаридах і гідролітичних ензимах, хоча і не вважає їх специфічними для псоріазу. Ряд авторів вказує на порушення балансу рідини, електролітів і деяких мікроелементів у шкірі хворих псоріазом. Ці та інші біохімічні зміни в шкірі зв'язуються з порушеннями різних обмінних процесів в організмі, в першу чергу з змінами в ліпідному обміні [Б. С. Ябленик, Грютц, Бюргер (О. Griitz, М. Biirger) та ін]. Є багато повідомлень про порушення азотистого і вуглеводного обміну; яких-небудь специфічних для псоріазу змін в білках крові виявити не вдається.
Гістопатологічні зміни, як правило, характерні для псоріазу. Вони зводяться до паракератозу, акантозу з внутрішньоклітинним набряком в межсосочковых ділянках, скупченню в роговому шарі нейтрофілів - микроабсцессы Мунро, рідше до утворення так званих спонгиоформных пустул Когоя. У зв'язку з наявністю повітря між пластинками рогового шару лущення має сріблясто-біле забарвлення. Сосочки дерми подовжені, набряклі, особливо у верхній частині, капіляри на вершині їх розширено, мальпигиева мережу над ними стоншена, у зв'язку з чим при слабкому поскабливании капіляри легко раненими і виникає точкове кровотеча - феномен Ауспитца, в сосочковом і подсосочковом шарах - периваскулярний інфільтрати з лімфоцитів і гістіоцитів. З боку нервових волокон, на думку більшості авторів, зміни не є специфічними. Гістологічні зміни залежать від форми псоріазу і гостроти перебігу процесу. Одні автори вважають, що процес починається у власне шкірі, так як зміни головним чином зосереджуються в капілярах сосочкового і подсосочкового шарів шкіри (изоморфная реакція - феномен Кебнера); інші, ґрунтуючись на значних гістологічних і біохімічних порушень в епідермісі, початок процесу пояснюють з точки зору теорії первинної епідермальної проліферації. Зміни шкіри виявляються і на ділянках видимо здорової шкіри поблизу від вогнищ ураження. Подібні зміни шкіри були знайдені у деяких здорових осіб, які перебувають у родинних стосунках з хворими на псоріаз. Завдяки цьому виникло уявлення про латентному псоріазі.
Клінічна картина. Спочатку з'являються плями величиною з шпилькову голівку, які швидко формуються в папули; вони звичайно рожевого кольору (симптом М. С. Пильнова), покриті сріблясто-білими лусочками. Кількість висипань швидко зростає, вони збільшуються в розмірах, перетворюючись на типові папульозні інфільтрати з дедалі більшим лущенням. Для псоріазу характерна наступна тріада: 1) феномен стеаринової плями - поверхня папул після поскабливания нагадує стеаринова пляма; 2) феномен термінальної плівки - при повному зіскоблюванні лусочок виявляється блискуча поверхня папули; 3) феномен Ауспитца, або феномен кров'яної роси А. Р. Полотебнова - сама поверхнева травматизація термінальної плівки призводить до точкового кровотечі. Вельми характерна для псоріазу изоморфная реакція Кебнера: поява свіжих висипань на шкірі в місцях механічних, хімічних та інших подразнень.
Захворювання вражає будь-які ділянки шкіри, однак частіше місця, що піддаються тиску і подразнення. Улюблена локалізація псоріазу - розгинальні поверхні кінцівок, головним чином область ліктів (цветн. рис. 2). Картина клінічних висипань псоріазу на тулубі і кінцівках надзвичайно різноманітна за розмірами елементів і по їх розповсюдженню (psoriasis punctata, guttata, nummularis). Вогнища ураження, збільшуючись в розмірах, набувають різні обриси (psoriasis anularis, gyrata, geographica). Поступово вони можуть поширитися на весь шкірний покрив (цветн. табл.). Псоріаз рідко протікає з пігментаціями, частіше з депигментациями у формі лейкодерма (псоріатична лейкодерма).
Звичайне клінічний перебіг хвороби може загострюватися, і тоді розвиваються найбільш важкі форми псоріазу. Серед них псоріатична еритродермія, рупиоидная (цветн. рис. 5), бородавчаста та пустулезная форми (пустули стерильні); остання форма є варіантом ексудативного псоріазу, нерідко вона супроводжується ураженням суглобів. До числа рідкісних форм псоріазу відноситься артропатическая, в ряді випадків комбинирующаяся з іншими формами. Поряд з ураженнями суглобів, а іноді і без них відзначаються кісткові зміни, частіше у вигляді остеопорозу.
До атипової локалізації псоріазу належать області великих складок (psoriasis inverse). Зазвичай псоріаз розташовується симетрично, рідко - односторонньо. На обличчі і в області грудей поразки жовтуваті, вкриті товстими сальними лусками (psoriasis in seborrhoica) (цветн. рис. 1).
На статевих органах, особливо в області голівки статевого члена, виявляються нетипові мало злущуються папули жовтувато-червонуватого кольору. Спостерігається ізольоване захворювання кистей і стоп (долонь і підошов) (цветн. рис. 3 і 4).
У половині випадків, особливо при генералізованих формах псоріазу, буває ураження волосистої частини голови. Псоріаз слизових оболонок зустрічається рідко. Зустрічаються ураження нігтів (10-12%), які можуть розвиватися ізольовано, але частіше при наявності захворювання і на інших ділянках шкіри. Спостерігаються псоріатичні онихии, у ряді випадків у комбінації з перионихиями. Клініка ураження нігтів при псоріазі різноманітна, особливо характерна мелкоточечная истыканность нігтьової пластинки, так звані наперстковидные нігті, нерідкі онихолизы, лейконіхії.
Перебіг псоріазу зазвичай тривале, терміни рецидивів хвороби і ремісій різні. Іноді може наступити мимовільне лікування хвороби. У більшості хворих сприятливий перебіг спостерігається в теплу пору року, загострення в осінньо-зимові місяці (psoriasis hiemalis), у частини хворих загострення може наступити в літні місяці (psoriasis aestivalis).
Диференціальну діагностику псоріазу найбільш часто доводиться проводити з каплевидным і бляшковим парапсориазом (див.), себорейної екземою (див.), червоним висівкоподібному волосяний лишай Девержи (див. Лишай), різними формами ретикулезов, эритродермией Вілсона - Брока і, що особливо важливо, з эритродермическими формами грибоподібного мікозу (див. грибоподібний Мікоз).
Лікування. Загальні засоби: вітамінотерапія - вітаміни В1 і В12, С, D2. При важких формах, що супроводжуються сверблячкою, безсонням, корисно призначати седативні і нейроплегіческіе препарати (бром, андаксин, нанофин, аміназин, сірчанокислу магнезію, новокаїн та ін); при поширених і гострих формах, особливо при кістково-суглобових ускладненнях, бажано застосовувати аспірин, бутадіон, салициловокислый натрій.
При важких формах псоріазу, що не піддаються лікуванню зазначеними препаратами, можна рекомендувати в умовах стаціонару аминоптерин, але в невеликих дозах (не більше 1 мг в день), так як він викликає важкі ускладнення (стоматити, гематологічні симптоми та ін).
Препарати миш'яку (особливо тривале їх застосування і великі дози) рекомендують рідко. При важких і поширених формах псоріазу призначають кортикостероїдні препарати (преднізолон, триамсинолон, дексаметазон). Препарати адренокортикотропного гормону (АКТГ) малоефективні. Застосовують пирогенную терапію (А. А. Студницын, А. А. Штейн та ін). Ряду хворих, головним чином в зимовий час, корисно ультрафіолетове опромінення. При відсутності протипоказань доцільно лікування на курорти П'ятигорська, Сочі-Мацеста, Серноводска, Кемері, Цхалтубо, а також на курортах Південного берега Криму. Хворих з гострими, эритродермическими і пустулезными формами псоріазу направляти на курорти слід обережно.
Місцеве лікування призначають дуже обережно (не допускаючи еритродермії).
При гостро протікають, швидко прогресуючих формах псоріазу корисні індиферентні мазі, 1-2% саліцилова мазь і ін При стаціонарних або регресуючим формах показані сірчано-дегтярна мазь (2-5-10%), псориазин і антипсориатикум, а також мазь, що містить 2 -10% хризоробина. Ці сильнодіючі мазі можуть викликати у окремих хворих загострення захворювання, тому їх застосування спочатку має бути обмеженим. Деяким хворим доцільно прописувати мазі, що містять кортикостероїди (гидрокортизоновая та ін). При ураженні волосистої частини голови ефективна мазь, що містить 2-5% білої осадової ртуті і 1% саліцилової кислоти. Не рекомендується застосовувати промені Буккі або Рентгена.
Прогноз при псоріазі в значній мірі залежить від перебігу процесу. Він сприятливий при неускладнених та обмежених формах, менш сприятливий при эритродермических, артропатических, ексудативних. Важливе значення має своєчасне лікування рецидиву захворювання. Всі хворі на псоріаз повинні перебувати під наглядом диспансеру.