Психотерапія - планомірне психічний вплив на свідомість хворого з лікувальною метою або з метою полегшення його страждань. Психотерапія існує стільки, скільки існує лікування, так як при лікуванні лікар постійно робить на хворого те чи інше, позитивне чи негативне, психічний вплив. Найголовнішим знаряддям психотерапії є «слово», яке має на меті роз'яснення, переконання, навіювання. Важливе значення для психотерапії має і вся поведінка медпрацівника, так як притаманні йому ті чи інші особливості характеру, а також манера говорити, інтонація голосу, міміка і жести, разом зі «словом» формують то взаєморозуміння між хворим і медпрацівником, без якого успішне лікування хворого часто немислимо. Шляхи правильного встановлення взаєморозуміння між тим, хто лікує, і тим, хто цього потребує, вкрай різноманітні і дати тут рецепт на всі випадки життя неможливо. Навчитися оволодіти вмінням підходу до хворого можна, «якщо лікар (медичний працівник) буде з достатньою вдумливістю, увагою і зацікавленої доброзичливістю ставитися до хворого, якщо він буде правдивим і як можна більш простий в обігу з хворим; лицемірства, солодкуватості, тим більше прямої неправди хворий, особливо психічнохворий, не забуде і не пробачить - в останньому випадку лікар надовго, якщо не назавжди втратить всякий престиж в очах пацієнта» (П. Б. Ганнушкин).
Важливою стороною у завоюванні довіри й прихильності хворого є велике терпіння, вміння не тільки сказати хворому потрібне, але також вміння мовчати і слухати. Ці зауваження стосуються головним чином елементарної психотерапії, але вони необхідні і при психотерапії систематичною. Остання завжди проводиться тільки лікарем.
Виділяють наступні види психотерапії:
1) заспокоює, пом'якшує емоційне реагування на хворобу;
2) коригуюча, завдання якої виробити правильне відношення хворого до своєї хвороби; 3) стимулююча, спрямована на підвищення соціальної активності особистості, спонукання хворого ретельно виконувати лікувальний режим.
Існують два основних методи психотерапії: гіпнотерапія (див. Гіпноз) і психотерапія в безсонному стані. Остання звернена до особистості хворого, який перебуває в ясній свідомості. У цьому випадку найбільш поширеними є раціональна та емоційна психотерапія. При раціональної психотерапії лікар звертається до розуму і логіці хворого з допомогою роз'яснення і подальшого переконання. При цьому пацієнт сприймає думку лікаря активно, тобто виробляючи до неї своє ставлення. В основі емоційної психотерапії, крім роз'яснення і переконання, дуже велике значення має уміння лікаря викликати до себе довіру. Нарешті, психотерапію в безсонному стані лікар може проводити, користуючись навіюванням, тобто психічним впливом на хворого, при якому необхідне подання вноситься лікарем у свідомість суб'єкта пасивно, без всякої критики з боку хворого. Зазвичай на практиці лікар користується всіма цими трьома способами, хоча частка кожного з них може бути дуже неоднаковою. У психіатрії систематична психотерапія використовується передусім при лікуванні неврозів, психопатій та деяких реактивних станів, а у випадках психозів, зокрема при шизофренії, систематична психотерапія застосовується лише при настанні ремісії.
Психотерапія (від грец. psyche - душа, дух, свідомість і therapeia - лікування) - планомірне використання психічних впливів для лікування хворого.
Всі види психічного впливу на хворого, якщо вони застосовуються лікарем обдумано, методично, відповідно з формою захворювання, з урахуванням особливостей особистості хворого, можуть бути в арсеналі психотерапії. Психотерапевтичне значення мають такі елементи повсякденної практики лікаря, як висловлювання (в бесіді з хворим або в його присутності з колегами) про його стан, діагнозі, про перебіг хвороби і т. д. Врученню рецепта повинні супроводжувати підбадьорливі роз'яснення. У кінцевому рахунку все поведінка лікаря може і повинно бути психотерапевтично насиченим, якщо лікар пам'ятає, що необхідно вселити у хворого бадьорість, надію на одужання. Такі соціальні заходи, як організація сприятливої для хворого середовища, в тому числі зміну зовнішньої обстановки, зміна професії або роду занять, якщо в цьому виникає необхідність, раціоналізація відпочинку, відволікаючі заняття, створення затишної обстановки в стаціонарі, санаторії тощо, нерідко також відносять до психотерапії, надаючи цьому терміну широке тлумачення. Але в медичній практиці поняття психотерапії застосовується зазвичай у вузькому значенні - як сукупність саме лікарських прийомів лікувального впливу на психіку хворого. Теоретичне обґрунтування та практична розробка найбільш ефективних методів психотерапії - завдання наукової психіатрії.
За призначенням виділяють наступні види психотерапії: 1) седативна, що має на меті заспокоїти хворого, зменшити хворобливі відчуття, пом'якшити його емоційне реагування на хворобу; 2) коригуюча, основне завдання якої - виробити правильне ставлення до хвороби, послабити травматичну значимість етіологічних факторів; 3) стимулююча, спрямована на мобілізацію компенсаторних захисних сил організму, підвищення соціальної активності особистості (зокрема, на спонукання хворого ретельно виконувати лікувальний режим); 4) психотерапія, що має метою усунення патологічного стереотипу, що обумовлює стійку фіксацію симптомів хвороби.
В основі психотерапії лежить вплив словом, якому хворий може зазнати як в гіпнотичному, так і в безсонному стані. Звідси два кардинальних методу I].: гіпнотерапія та психотерапія в стані неспання. Остання відома в ряді варіантів: відволікаюча психотерапія, психотерапія шляхом навчання хворого самонавіюванню; аналітична, колективна та ін
Гіпнотерапія - див. Гіпноз.
Психотерапія в стані неспання звернена до особистості хворого, який перебуває в ясній свідомості. Це обумовлює складність методів впливу на психіку хворого. Відмінності цих методів залежать від того, на які сторони особистості мається на увазі направити психотерапевтичний вплив переважно.
В історії розвитку психотерапії складалися різні напрямки. Раціональна психотерапія Дюбуа (P. Dubois, 1905) має на меті апеляцію до розуму хворого, логічну аргументацію переконання. Емоційна психотерапія Дежеріна (J. Dejerlne, 1911) впливає головним чином на почуття хворого. Психогогіка Кронфельда (A. Kronfeld, 1925) являє собою лікувальну перевиховання. Психоортопедия Ст. А. Гіляровського - це сувора система заходів, спрямованих на відвернення хворих від зосередження на хвороби. Активна психотерапія, запропонована С. В. Консторумом, включає обов'язкове залучення до праці хворих, які страждають неврозами. Індивідуальна терапія Леонгарда (К. Leonhard) домагається перебудови установок особистості шляхом систематичних вправ.
Основні завдання психотерапії в стані пильнування, здійснювані в повсякденному лікарської практиці шляхом систематичних бесід з хворим, складають у своїй сукупності певний лікувальний курс. Схематично зміст психотерапевтичних бесід можна звести до кількох положень. Необхідно ознайомити хворого з характером захворювання, переконати його в можливості лікування. При цьому страждають неврозами необхідно спонукати до подолання тривожно-недовірливою депресивної або іпохондричної переоцінки тяжкості страждання; при соматичних захворюваннях - скорегувати реактивні нашарування, що посилюють тяжкість захворювання. Обговорення з хворим умов його життя повинне бути спрямоване насамперед на з'ясування факторів, що призводять до виникнення захворювання і перешкоджають лікуванню. При психогенних розладах необхідні детальний облік і усунення наявних травмуючих переживань, розкриття умов, що заважають одужання. Увагу хворого потрібно залучати до симптомів поліпшення, хоча б короткочасного, обґрунтовувати їх позитивну значимість, переключати увагу хворого, зосереджене на хвороби, до тих «проблискам», «просветам», які свідчать про наступаючому поліпшення. Важлива і завдання мобілізації активності хворого щодо ретельного виконання ним лікувального режиму, лікарських призначень. При неврозах, крім того, необхідно активне навчання хворого конкретним прийомам систематичного протидії симптомів хвороби (навчання самонавіюванню, прийомів аутогенного тренування, цілеспрямованої діяльності, що протиставляється наявними страхам і побоюванням). Дозована, активна, викликає почуття задоволення трудова діяльність - найважливіший лікувальний фактор.
Конкретний зміст лікарських бесід визначається характером захворювання та особливостями запланованого лікувального режиму. Найбільш повно зазначена схема може бути забезпечена при курсовому застосуванні психотерапії різних неврозів. При цьому на початку курсу переважають седативні впливу, у другій половині курсу лікар все більший акцент робить на коригуючі активують вказівки. Практика показала ефективність систематичної психотерапії в клініці внутрішніх захворювань при наявності невротичних нашарувань, які надають атипический характер основного захворювання, при захворюванні системними неврозами з переважанням розладів серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту та інших систем. Корисна психотерапія також у випадках невротичної фіксації симптомів соматичного страждання в той час, коли основна соматичне захворювання, що зумовило первісне поява цих симптомів, вже усунуто. Ефективна психотерапія, включаючи гипнотерапию, при захворюваннях внутрішніх органів, в патогенезі яких значну роль відіграє неврогенный фактор (початкові форми гіпертонічної хвороби, стенокардії, бронхіальна астма, гіпертиреози середнього ступеня вираженості). Каузальгии, фантомні болі також знімаються або пом'якшуються завдяки психотерапії. Важливе місце належить психотерапії при хронічних захворюваннях, які потребують тривалого спільного перебування однотипних хворих (наприклад, туберкульозні санаторії, стаціонари для хворих з ураженням опорного апарату). Психотерапевтичний вплив у цих випадках знімає взаємну індукцію хворих, що породжує скептичне ставлення до методів лікування, невіра в одужання. Особливо цінна систематична психотерапія в період курортно-санаторного лікування: використовуючи всі природні та фізіотерапевтичні чинники впливу на хворого, лікар у розмові з хворим підкреслює їх важливість і тим самим значно підсилює їх ефективність. Систематичні лікарські бесіди і седативна гіпнотерапія в хірургічній клініці сприяють зменшенню страху перед операцією і покращують протягом як перед-, так і післяопераційного періоду.
Радянська психотерапія ґрунтується на матеріалістичному поясненні сутності психотерапевтичних впливів, що випливає з вчення В. П. Павлова про вищої нервової діяльності (див.). Принцип єдності психічного і фізіологічного робить правомірним і природним лікувальне використання психічних впливів, що представляють собою комплекс адекватних подразників другої сигнальної системи. Виходячи з матеріалістичного розуміння сутності психотерапевтичних впливів, радянські психотерапевти найважливішим завданням своїх досліджень вважають уточнення фізіологічних механізмів, що обумовлюють дієвість таких психотерапевтичних методів, як гіпноз, або навіювання в безсонному стані. Принцип колективізму, що становить невід'ємне властивість світогляду радянських людей, визнання примату соціального в житті людини внесли в радянську психотерапію принципово нова теза - соціальну активацію хворого.
У світлі матеріалістичного розуміння психотерапії радянські психотерапевти обґрунтували правомірність широкого застосування психотерапії в клініці внутрішніх захворювань на основі встановлених школою В. П. Павлова закономірностей кортико-вісцеральних відносин.
В радянській психотерапії розвивається система єдиного напрямку комплексної психотерапії, в якій розробляються прийоми та методи взаємно гармонійно доповнюють один одного залежно від вимог клініки і немає місця характерною для зарубіжної психотерапії постійної боротьби різних шкіл.
Відволікаюча психотерапія (за В. М. Бехтереву). Хворому пропонується прийняти зручне положення, закрити очі і уважно прислухатися до слів лікаря. Лікар переконує хворого, вселяє йому необхідність відмовитися від зосередженості на ознаках хвороби, радить відволіктися від тяжких думок про неї, виробити установку протидії захворюванню, активно виконувати лікувальні призначення, шукати нові цілі в житті натомість деяких колишніх, реалізація яких стає важко здійсненною у зв'язку з захворюванням.
Вироблення у хворого мотивованого самонавіювання. До особливого різновиду сугестивної психотерапії належить використання самонавіювання з лікувальною метою. Елементарні прийоми самонавіювання, застосовувані хворим з лікарської рекомендації, полягають у тому, що він зосереджується на якомусь комплексі формулювань і подумки повторює їх.
Подібного роду так звана формула підбадьорення повинна забезпечити ефективність тих настанов та ідей, які хворий сприйняв з бесід з лікарем. Спрямованість формули підбадьорення визначається характером симптомів захворювання. Хворому можна порадити включити у формулу підбадьорення імперативну скасування турбуючого симптому. Краще починати не з усіх симптомів, що складають картину хвороби, а е окремого найбільш турбує симптому. За допомогою неодноразово повторюваної фрази (наприклад, «У мене немає більше страху перед серцебиттям; я знаю, що це лише нервові прояви, тому я більше нічого не буду боятися») можна певною мірою усунути кардиофобию. У формулу підбадьорення нерідко вводяться спогади подій, пов'язаних з гарним самопочуттям, наприклад перед відходом до сну хворий, що страждає безсонням, згадує деталі сеансу гіпнозу, який свого часу викликав у нього хороше самопочуття і глибокий сон. За допомогою самонавіювання здійснюється перехід від думок, пов'язаних з хворобою, до думок, що породжує позитивні емоційні переживання. Цей прийом особливо ефективний при пароксизмальна проявляються симптоми, наприклад при виникненні нав'язливої думки або на початку нападу серцевої аритмії.
Аналітична психотерапія. Психоаналіз має в якості джерел метод катарсису (очищення), який заснований на спостереженнях Брейера (J. Breuer) і Фрейда (S. Freud, 1893), яка встановила факт ліквідації істеричних симптомів після викликання спогадів про минуле під час гіпнозу, і спостереженнях Фогта (О. Vogt, 1894-1895), показав можливість реалізації хворим у подальшому навіювань, даних в гіпнозі. Основним прийомом типового катарсису було викликання у хворого гипноидного стану з тим, щоб, послабивши тим самим «цензуру» свідомості, знову відтворити у всіх подробицях і з тієї
ж яскравістю травмуючі переживання. На думку авторів, це забезпечує появу стану, коли хворий опиняється лицем до лиця з вмістом переживання, тобто вивільняється «защемлений афект», обумовлюючи «очищення» від патогенного переживання.
Створення психокатарсиса стало поштовхом до розвитку концепції про несвідомому, покладеної Фрейдом в основу психоаналізу. Несвідоме, за Фрейдом,- активна інстанція психіки. Стверджуючи, що психіка людини має різні рівні, Фрейд стверджував несвідоме в якості основної, наймогутнішої нижчої інстанції психічного, яка зосередила в собі тенденцію інстинктів, а також вбирающей в себе все те, що витісняється зі сфери свідомості: зокрема, неприйнятні для свідомості спогади, бажання, імпульси. Свідомість, за Фрейдом,- це приймальний центр внутрішніх і зовнішніх збуджень, це лише область орієнтації в тому, що в даний момент оточує людину і впливає на нього. Несвідоме відповідає за «принципом задоволення», а свідомість - «принципом дійсності», тобто тим обмеженням інстинктивного, які даються людині цивілізацією і культурою; звідси постійний конфлікт між несвідомим і свідомістю при домінуванні несвідомого.
Надмірно переоцінюючи значення несвідомого, Фрейд стверджував, що в основі неврозів лежить витіснення неприйнятних для «цензуру» свідомості уявлень, що диктується тенденціями несвідомого. Такі все ж «прориваються» у зашифрованою символічній формі, що й утворює симптоми невротичного захворювання. Тому в якості основного методу лікування неврозів Фрейд висуває психоаналіз, мета якого - розкривати символи несвідомого, вивести витіснений матеріал, довівши його до свідомого прийняття, що, за твердженням психоаналітиків, призводить до ліквідації симптомів. Постулировав на основі чисто умоглядних висновків всі вищевикладені положення, Фрейд в якості практичної методики використовував метод вільних асоціацій і тлумачення сновидінь. Вчасно психоаналітичного сеансу хворому пропонується висловлювати вголос все, що приходить йому в голову. Психоаналітик, використовуючи догматично складену Фрейдом класифікацію «символів», що позначають ту чи іншу тенденцію несвідомого, «роз'яснює» хворому «прихований зміст» витіснених асоціацій. По суті він прищеплює хворому своє тлумачення його асоціацій, стверджуючи, що ці асоціації нібито виявляють те, що було витіснене у несвідоме.
За справедливим висловом прогресивного американського філософа Р. Уеллса, теоретичні концепції Фрейда взяті «з побічних шляхів інтелектуальної історії людства». Вони умоглядні, спекулятивні як щодо надмірної біологізації психічних явищ, оскільки повністю ігнорується соціальне в людині, так і щодо ідеалістичної трактування сутності психічного, розглянутого в якості особливої енергії, підпорядкованої лише власним законам. Психоаналіз як метод психотерапії не представляє яких-небудь переваг порівняно з іншими методами. Якщо психоаналітики іноді і домагаються ефекту при неврозах, це зумовлено не якимись специфічними особливостями самого психоаналізу, а тривалим (іноді багаторічним) контакту лікаря з хворим.
Догматичні побудови Фрейда і різних його послідовників, які реалізуються в методі психоаналізу, глибоко чужі принципових теоретичних основ і практики радянської психотерапії. Радянська психотерапія розуміє під аналітичним методом ретельний аналіз зовнішнього середовища, останньою в собі як соціальні фактори, що безпосередньо впливають на психіку, так і фактори, що змінюють соматичний стан хворого.
Виходячи з розуміння особистості як продукту суспільно-історичних умов, що формують її ставлення, переконання, потреби і характер, Ст. Н. Мясищев в якості суттєвої завдання психотерапії неврозів поставив проведення психогенетичного аналізу, тобто ретельне з'ясування джерел виникнення невротичних станів, з тим щоб на основі детального вивчення історії життя хворого домогтися зміни його життєвих реакцій, перебудови неправильно сформованих у нього відносин до тим чи іншим сторонам навколишньої дійсності.
Аналітичний метод, запропонований радянськими психотерапевтами, зокрема психогенетический аналіз, полягає у вивченні історії хвороби і навколишнього хворого середовища з обговоренням з хворим склалася у нього системи відносин з оточуючим світом. Мета такого обговорення: виявити джерела виникнення невротичного стану, скорегувати неправильні установки хворого і по можливості створити сприятливі для нього умови життя, щоб допомогти йому подолати хворобу. Відповідні даному напрямку прийоми аналітичної психотерапії складають корисний внесок у систему радянської психотерапії, хоча сфера її застосування обмежується лікуванням неврозів і показання до неї значно вужче порівняно з іншими методами психотерапії.
