Пупок, пупкова область

Пупкова область - частина черевної стінки, обмежена горизонтальними лініями, зверху з'єднують кінці X ребер, знизу передньо-верхні ості клубових кісток, з боків вертикальними лініями, що проходять через середину пупартових зв'язок. У цій області розташовано пупок - втягнутий рубець, який утворюється на місці відпадання пуповини. Пупок прикриває пупкове кільце - отвір в апоневрозі білої лінії живота, через яке кровоносні судини, жовтковий і сечової протоки проникають у черевну порожнину плода (рис. 1). Після відпадання пуповини отвір закривається; протоки, що проходять у ньому, запустевают. Шкіра пупка тонка, позбавлена підшкірного жирового шару, спаяна з малоэластичной і легко розтяжної рубцевою тканиною пупкового кільця, власна фасція якого нерідко відсутня, що робить його слабким ділянкою черевної стінки і місцем виходу гриж (рис. 2).
В області пупка можуть бути свищі вроджені і набуті. Останні виникають внаслідок прориву через пупок гнійників черевної порожнини. Лікування оперативне - видалення пупка разом з свищем. З доброякісних пухлин в області пупка можливі ліпоми, фіброми, аденоми і кісти із залишків жовткового і сечового проток. Злоякісні пухлини частіше вторинні - метастази раку шлунка, кишечника, матки і її придатків.

Пупок (umbilicus, omphalos) - рубець, який утворюється на місці відпадання пуповини після народження. Розташований в центрі пупкової області (regio umbilicalis), що є частиною передньої черевної стінки (див.). Шкірний покрив пупка служить зовнішнім прикриттям пупкового кільця - дефекту білої лінії живота, через який в антенатальному періоді розвитку проходили зародкові судини (пупкова вена і артерії) і протоки: сечовий, жовтковий (рис. 1). В області пупка відсутня підшкірний і предбрюшинный жир - шкіра безпосередньо прилягає до рубцевої тканини, яка виконала пупкове кільце. Потім слідують пупкова фасція (частина поперечної фасції передньої черевної стінки) і очеревина, спаяний з окружністю пупкового кільця. У третині випадків пупкова фасція відсутній (А. А. Дешин). Розташування пупка залежить від віку, статі, стану черевної стінки і т. д. і в середньому відповідає рівню III-IV поперекових хребців. У новонароджених недоношених дітей відзначається низьке стояння пупка.
Пупкове кільце є одним з найбільш слабких ділянок передньої черевної стінки і місцем виходу гриж (див.).
Різноманітні патологічні процеси в черевній порожнині впливають на розташування, форму і навіть колір пупка, що слід враховувати при діагностиці та лікувальних заходах. При асциті пупок виставлені напо, при перитоніті, навпаки, кілька втягнутий. При гострих і хронічних запальних процесах у черевній порожнині пупок зміщується і розташований асиметрично по відношенню до білої лінії. Діагностичне значення має колір шкіри пупка: вона жовта при жовчному перитоніті, синя при цирозі печінки і застійних явищах в черевній порожнині при недостатній компенсації колатерального кровообігу, при внутрибрюшном кровотечі у хворих з пупковою грижею. Збереження природного забарвлення пупка при перитоніті свідчить про достатню васкуляризації очеревини і є прогностичною ознакою.
Невідкладної хірургії велике діагностичне значення має симптом крепітації пупка». Він визначається при наявності повітря в черевній порожнині (порушення цілості органів) і одночасно пупкової грижі. Повітря, виходячи через пупкове кільце, дає при пальпації пупка відчуття хрускоту (як при підшкірній емфіземі).
Пупкові симптоми займають велике місце в діагностиці запалення дивертикула Меккеля - болі при цьому захворюванні постійно іррадіюють в пупок, посилюються при підтягуванні черевної стінки кпереди, у ряді випадків відзначаються набряк і гіперемія пупка.
В пупкової області - багаті артеріальні і венозні комунікації. Артерії розташовані в двох «поверхах» - в подкожножірової клітковини і предбрюшинном шарі, між обома цими верствами є анастомози. Артерії є гілками поверхневої, верхніх і нижніх надчеревній, а також верхніх міхурово і пупкових артерій, які зберігають прохідність в певній частині і в постнатальному періоді розвитку (Р. С. Кірьякулов). Через них можна вводити контрастні і лікарські речовини в черевну аорту. В освіті поверхневого кола біля основи пупкової воронки беруть участь поверхневі, верхні і нижні надчеревній артерії.
Предбрюшинный артеріальний коло утворений головним чином нижніми надчеревній артерії, гілками міхурово і пупкових артерій. Між обома «колами» є багато анастомозів, які відіграють велику роль у коллатеральном кровообігу передньої черевної стінки.
З вен пупкової області до системи ворітної вени (v. portae) відносяться пупкова і околопупочные вени (v. umbilicalis et v. paraumbilical), до системи нижньої порожнистої вени (v. cava inf.) - поверхневі, верхні і нижні надчеревній (vv. epigastriacae superficiales sup., inf.). Таким чином, навколо пупка утворюються великі порто-кавальные анастомози, які значно розширюються при внутрішньопечінкових портальних блоках, особливо при цирозі печінки (рис. 2), і мають вигляд «голови медузи» (caput medusae). Цей симптом має певне діагностичне значення при розпізнаванні порушення воротного кровообігу.
Поширене уявлення про облітерації пупкової вени під позаутробного періоді життя є невірним. Посудину цей знаходиться лише в стані функціонального закриття і на значному протязі в ньому зберігається прохідність. Повна прохідність пупкової вени спостерігається при особливій формі цирозу печінки - синдромі Крювелье - Баумгартена. Цей синдром характеризується сильним розширенням поверхневих вен пупкової області, спленомегалією, гучним дмуть шумом в області пупка.
Відсутність морфологічної облітерації пупкової вени дозволяє вводити через неї контрастні і лікарські речовини в печінку [пряма чреспупочная портография (рис. 3), регіонарна перфузія], переливати кров. Р. Е. Островерхов і А. Д. Нікольський розробили простий позаочеревинний доступ до пупковій вені (рис. 4). При цирозі, первинного і метастатичного раку печінки широко застосовується ангіографія через пупкову вену. У новонароджених можлива ангіокардіографія через пупкову вену. Пупкову вену використовують також для скидання частини крові з портальної системи в кавальную при портальній гіпертензії. Для цього накладають судинний анастомоз між пупковою і нижньою порожнистою веною або з однією з гілок ниркових вен. Р. Е. Островерхов, С. А. Гаспарян, Е. Р. Шифрін з цією ж метою розробили внеполостной порто-кавальный шунт між пупковою веною і великою підшкірною веною стегна. Пупкова вена, розташована в круглій зв'язці печінки, на значному протязі проходить в пупочном каналі, стінками якого служать біла лінія (спереду), пупкова фасція (ззаду). Пупковий канал - гарний орієнтир при відшукуванні пупкової вени.
Гнійний процес з пупкової ранки може викликати запалення шкіри та підшкірної клітковини в ділянці пупка (див. Омфаліт), а також може перейти на відповідне судинне піхву, а потім на сам посудину. В пупковій артерії може виникнути тромб, у пупковій вені - флебіт, які поширюються на печінку, де виникають абсцеси. Поразка судин, частіше артерій, у новонародженого вже є початком сепсису (див.).
Лікування запалення пупкових судин включає крапельне введення антибіотиків, переливання крові.
Початком лімфатичних судин пупка і пупкової області є густа мережа лімфатичних капілярів, що залягають під шкірою пупкової борозни і по задній поверхні
кільця, під очеревиною. Далі струм лімфи триває за трьома напрямками (потоки): подкрыльцовые, пахові та клубові лімфатичні вузли, які є регіонарними для пупкової області (рис. 5). На всьому протязі від пупка до цих регіонарних ділянок лімфатичних вузлів більше немає. Звідси швидке поширення інфекцій від пупка у віддалені області. За даними Н. Н. Лаврова, рух лімфи можливо за описаним колії в обох напрямках, чим пояснюється інфікування пупкової області пупка з первинних вогнищ у подкрыльцовой і пахових областях.
Іннервація пупкової області здійснюється міжреберними нервами (nn. intercostales) (верхні відділи), клубово-подчревными нервами (nn. iliohypogastrici) і клубово-паховими (nn. ilioinguinales) з поперекового сплетення (нижні відділи).

Рис. 1. Пупкове кільце з проходять зародковими судинами і протоками, із залишків яких розвиваються свищі і кісти пупка у дітей і дорослих: 1 - пупкова вена; 2 - пупкові артерії; 3 - сечової проток; 4 - пупочно-кишковий (жовтковий) протока.
Рис. 2. Значне розширення колатеральних підшкірних вен пупкової області при цирозі печінки і незаросшей пупковій вені.
Рис. 3. Прижиттєва чреспупочная портальна венограмма у дорослого; видно портальні вени. На хребет (внизу) проектується катетер у пупковій вені.
Рис. 4. Схема оперативного доступу до пупковій вені для проведення портографии; після відведення вправо гачком прямого м'яза живота стає добре видимої пупкова вена (4): 1 - лінія розрізу; 2 - відведена пряма м'яз; 3 - очеревина.
Рис. 5. Лімфовідтікання з пупка і пупкової області: 1 - подкрыльцовые лімфатичні вузли; 2 - пахові лімфатичні вузли; 3 - клубові лімфатичні вузли.

Свищі і кісти пупочно-кишкового (жовткового) протоки. Після народження дитини пупочно-кишковий протока (ductus omphaloentericus) може зберегти прохідність на всьому протязі, тоді виникає повний кишково-пупковий нориця з виділенням вмісту кишечника. Може зберегтися прохідність протоки тільки поблизу пупка - неповний пупковий свищ. При незарощенні серединній частині протоки утворюється його значне розширення - энтерокистома, яка може бути прийнята за пухлину черевної порожнини. Іноді зберігається просвіт у частині протоки, пов'язаної з клубовою кишкою - так званий дивертикул Меккеля. Збереження залишків жовткового міхура, крім зазначеної патології, може стати причиною заворотів і внутрішніх гриж.
Свищі і кісти сечового міхура. Персистуючий на всьому протязі сечової проток (urachus) обумовлює повний вроджений сечовий свищ. При збереженні прохідності лише в ділянках, що стикаються з пупком або сечовим міхуром, виникають відповідно неповний свищ і дивертикул. Для розпізнавання патологічних наслідків, пов'язаних з неповною редукцією зародкових проток, слід вдаватися до дослідження виділень, зондування, фістулографія.
Зустрічаються також кісти і пухлини, що походять з жовткового і сечового проток.
Лікування свищів і кіст сечового міхура оперативне.
Свищі пупкових судин. Незарощення або запізніле функціональне закриття пупкової вени або артерій веде до утворення судинних свищів, що є однією з причин пупкового сепсису і пізніх кровотеч з пупка. При цьому спостерігаються кров'янисті виділення. При диференційній діагностиці слід мати на увазі, що кривавий пупок може бути і при ендометріозі (див.). Ендометріоми пупкової області різко збільшуються під час менструації і вагітності. Торлаксон (К. Thorlakson) запропонував використовувати пупкову область для постійної колостомии.
В пупкової області спостерігаються специфічні процеси. До них належать туберкульоз, в тому числі первинний туберкульоз пупка, актіномікоз, зазвичай вторинний (перехід з кишечника), і сифіліс; найчастіше це гуми, не виключена можливість первинного ураження пупка.
Пухлини пупкової області бувають доброякісні і злоякісні. Серед перших найбільш часті ліпоми, що розвиваються за рахунок предбрюшинного жиру.
Нерідкі гранульоми (fungus), що представляють собою надлишкове розростання грануляцій при тривалому загоєння пупкової ранки. Спостерігаються фіброми, в тому числі неврофибромы, рабдомиомы, дермоїдні пухлини, пухлини, що виникають на основі залишків зародкових проток - аденоми (з пупочно-кишкового протоки), фибролипомиомы (з сечового міхура). Злоякісні пухлини пупкової області - рак, саркома, як правило, бувають вторинними.
Травми пупкової області можуть привести до розриву прямих м'язів живота і пошкоджень внутрішніх органів.