Пузирний замет

пузирний замет
Пузирний замет (перфорація стінки матки)

Пузирний замет - це патологічне зміна плодового яйця, що характеризується надмірним розростанням епітелію ворсин хоріона з різким набряком строми. Етіологія не з'ясована. Макроскопічно міхурово занесення являє собою грона пухирців різної величини з прозорим вмістом (рис.). Кровоносні судини в ворсинах хоріона при міхурово заметі відсутні. При повному переродження хоріона ембріон гине.
Після пузирного занесення в 5-10% випадків у жінок спостерігається хоріонепітеліома (див.).
Розрізняють 4 форми пузирного занесення: 1) доброякісний міхурово занесення, без проліферації хориального епітелію; 2) «потенційно злоякісний» міхурово занесення з помірною проліферацією хориального епітелію; 3) «мабуть» («цілком можливо»), злоякісний міхурово занесення з різко вираженою проліферацією хориального епітелію; 4) деструірующего міхурово занесення (рідка форма), характеризується схильністю до зростання пузирного занесення по венах матки з проростанням м'язового шару (не злоякісний ріст - ворсини не проростають стінок судин).
Часто при міхурово заметі дуже рано, вже в першій половині вагітності, з'являються симптоми пізнього токсикозу зі значною альбумінурія, набряками і гіпертензією.
У зв'язку з перетворенням ворсин хоріона в пухирці матка швидко збільшується, так що розміри її більше норми та не відповідають терміну вагітності. На третьому-четвертому місяці, іноді пізніше, з'являється кровотеча, спочатку незначне; незабаром кровотеча посилюється і починають відходити частини (бульбашки) пузирного замету. Кровотечі приводять до значного недокрів'я, а при посиленні можуть бути небезпечними для життя жінки.
Міхурово занесення супроводжується різким підвищенням вмісту в сечі хориального гонадотропіну, тому реакція Ашгейма-Цондека (див. Ашгейма-Цондека реакція) у перші три місяці вагітності виявляється позитивною навіть при розведенні сечі в 100-200 разів.
Розпізнавання пузирного занесення має ґрунтуватися на вищевказаних симптомів (надмірна величина матки, відсутність дрібних частин плодового яйця, пізній токсикоз у першій половині вагітності, кров'янисті виділення). Кожна вагітна з підозрою на міхурово занесення підлягає госпіталізації в пологовому або гінекологічному відділенні. Якщо вагітна з міхурово занесенням надходить з сильною кровотечею, з вийшли вже частинами пузирного заносу, при величині матки до 3 місяців і шийці, пропускає два пальця, слід спробувати ввести пальці в матку і, фіксуючи її дно зовнішньої рукою, провести пальцеве видалення залишків пузирного замету. При закритій шийці слід туго затампонировать склепіння і піхву стерильним бинтом. При неускладненому міхуровому заносі і терміні вагітності до 12 тижнів можливе видалення пузирного занесення шляхом вискоблювання тупий кюреткой. При великих термінах вагітності вишкрібання протипоказано. Для видалення пузирного заносу проводять стимуляцію маткових скорочень шляхом введення (краплинно) 10 ОД окситоцину на 500 мл 5% розчину глюкози. При збільшенні розмірів матки до 24 тижнів вагітності потрібно гістеректомія (див.). Показанням для негайної гістеректомії без вискоблювання є метастази в легенях або в піхву, перфорація матки міхурово занесенням, а також вік хворий старше 45 років.
Кожна жінка, яка мала міхурово занесення, повинна перебувати під ретельним диспансерним наглядом протягом 2 років з щомісячною явкою протягом першого року і кожні 2-3 місяці - на другому році; при найменшій підозрі на можливість розвитку хоріонепітеліоми показано спостереження і лікування в умовах стаціонару.

Пузирний замет - це захворювання плодового яйця, що характеризується надмірним розростанням епітелію ворсин хоріона і водяночным просочуванням строми.
Етіологія і патогенез не з'ясовані. Підвищення титру гонадотропних гормонів при міхуровому заносі на підставі досліджень ультраструктур пов'язують із збільшенням маси активного в гормональному відношенні синцитія, а не з підвищеною секрецією цитотрофобласта. Можлива зв'язок між виникненням пузирного заносу і особливостями дієтичного режиму. Міхурово занесення частіше розвивається у багато народжували жінок.
Патологічна анатомія. Макроскопічно міхурово занесення являє собою грона пухирців різної величини з прозорим вмістом (рис. 1). Велика частина гроздевидных утворень лежить вільно в порожнині матки, так як збільшуються в розмірах бульбашки майже безперервно відокремлюються від її стінки.
Бульбашки являють собою патологічно змінені ворсини хоріона з різким набряком строми (рис. 2). Внаслідок дистрофічних змін серед клітин строми виявляють великі клітинні елементи з темною зернистої або сітчастої протоплазмою і великими округлими ядрами (клітини Калечки). Відмінною особливістю ворсин при міхурово заметі є відсутність у них кровоносних судин.
У відповідності з обсягом ураження плодового яйця виділяють повний і частковий пузирний замет. При повному міхуровому заносі хоріон змінюється звичайно в ранні терміни вагітності, перероджується весь хоріон, а ембріон гине і розсмоктується. Частковий міхурово занесення утворюється частіше після 3 місяців вагітності. Можливість збереження життєздатності плода при частковому міхуровому заносі визначається обсягом ураження хоріона. При переродженні менше ніж третини плаценти можливе народження живого життєздатного плода.
У відповідності з особливостями будови хориального епітелію виділяють три форми пузирного занесення: 1) так званий доброякісний П. з., без проліферації хориального епітелію; 2) «потенційно злоякісний» П. з. з помірною проліферацією хориального епітелію і 3) «мабуть» («цілком можливо»), злоякісний П. з. з різко вираженою проліферацією (рис. 3) хориального епітелію у всіх ділянках П. з. і анаплазией хориального епітелію. Відносно рідко зустрічається так званий деструірующего міхурово занесення (рис. 4) відрізняється вираженою схильністю до зростання по венах матки з проростанням м'язового шару, а іноді і проростанням в товщу широкої маткової зв'язки. Поширення деструирующих П. з. по судинах не є вказівкою на злоякісний ріст (ворсини не проростають стінок судин). Виникнення деструирующего пузирного занесення пов'язують зі зниженням захисних властивостей стінки матки та неможливістю у зв'язку з цим протистояти протеолітичних властивостей трофобласта.
Іноді зустрічаються метастази у вагінальну стінку. Нерідко розвитку П. з.
Супроводжує поява двосторонніх, рідше односторонніх лютеиновых кіст яєчників різної величини тонкостінних утворень, наповнених прозорим вмістом. Іноді лютеиновые кісти яєчника виявляють через 2-3 тижні після видалення пузирного замету. Зворотне їх розвиток, як і розвиток піхвових метастазів, спостерігають протягом декількох місяців після видалення П. з.


Перебіг і симптоми. Найбільш частими симптомами П. з. є: 1) кров'янисті виділення, частіше убогі, темні, з несвертывающейся кров'ю (кровотеча зустрічається часто); 2) біль внизу живота; 3) анемія; 4) зрідка виділення бульбашок; 5) зміна консистенції і величини матки. Невідповідність з терміном вагітності (зустрічається у 2/3 випадків): у третини хворих величина матки перевищує відповідну терміну вагітності, у третини відстає в розмірах та у третини відповідає терміну вагітності. Консистенція матки нерівномірна, зазначається псевдофлюктуация, частини плодового яйця і серцебиття не визначаються; 6) токсикози вагітності.
Серед ускладнень пузирного занесення найбільш грізним є перехід в хорионэпителиому (див.). Унаслідок депортації ворсин може виникати інфаркт легені, який іноді імітує туберкульозний процес. Іноді виникають перфорація матки, перекрут ніжок кіст яєчників.
Діагноз ставлять на підставі характерних клінічних симптомів захворювання, розпізнавання полегшується при появі із статевих шляхів бульбашок і підтверджується даними гормональних реакцій. При трактуванні результатів гормональних досліджень слід вважати дані переконливими щодо П. з. при позитивній реакції Ашгейма - Цондека (див. Ашгейма-Цондека реакція) в розведенні сечі вище 1 : 100. При титрі 1 : 100 частіше зустрічаються діагностичні помилки. Останнім часом з'явилися вказівки про більшу доцільність використання більш чутливих тест-об'єктів для гормональних реакцій, зокрема кастрованих білих щурів.
Після видалення П.з. рівень гонадотроппнов помітно знижується протягом другого тижня, реакція Ашгейма - Цондека стає негативною після 30 днів. В окремих випадках позитивна реакція Ашгейма-Цондека тримається протягом декількох місяців, що пов'язують з уповільненим зворотним розвитком лютеиновых кіст, наповнених рідиною з високим вмістом хориального гонадотропіну.
Лікування визначається терміном вагітності і особливостями клінічного перебігу, зокрема появою симптомів проростання стінки матки деструирующим П. з., що дозволяє запідозрити перехід процесу в хорионэпителиому.
При неускладненому міхуровому заносі і терміні вагітності до 12 тижнів можливо інструментальне його видалення за допомогою тупий кюретки з подальшим введенням окситоцических речовин. Вискоблювання проводять надзвичайно обережно (небезпека кровотечі!). При великих термінах вагітності вишкрібання протипоказано. Для видалення пузирного заносу проводять стимуляцію маткових скорочень шляхом введення (краплинно) 10 ОД окситоцину на 500 мл 5% глюкози. При відсутності ефекту введення
окситоцину можна повторити три рази (протягом 3 днів), одночасно здійснити розширення цервікального каналу і пальцеве видалення П. з. Для стимуляції рекомендують призначення хініну по 0,1 г через 15 хвилин (до 8 разів) і введення підшкірно пітуїтрин по 0,3 мл через 30 хвилин (до 8 раз). Доза пітуїтрин не повинна перевищувати 3 мл. При збільшенні розмірів матки до 24-х тижнів вагітності потрібно гістеректомія. Показанням для негайної гістеректомії без вискоблювання є метастази в легенях або в піхву, перфорація матки пузирного заносу, а також вік хворий старше 45 років.
Для лікування деструирующего пузирного занесення з успіхом застосовують хіміотерапевтичні засоби з групи антиметаболітів (зокрема, антиметаболітів фолієвої кислоти) - метатрексат або аметоптерін. Застосування антагоністів фолієвої кислоти викликає дефіцит нуклеїнових кислот і тим самим гальмує пухлинний ріст. Метатрексат застосовують перорально і парэнтерально. Всередину призначають по 25 мг на день протягом п'яти днів - 125 мг на курс - з перервами на 2-3 тижні або призначають щоденно по 10 мг до появи токсичних явищ або зворотного розвитку пухлини. Парэнтерально вводять по 10 мг внутрішньом'язово. Токсичні явища при застосуванні метатрексату характеризуються ускладненнями з боку кровотворної системи (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія) і шлунково-кишкового тракту (стоматит, глосит, нудота, блювання); іноді виникають порушення функції печінки. Токсичні явища оборотні, спеціального лікування не вимагають, проте відновлювати лікування слід тільки після повного їх зникнення. В процесі лікування обов'язкові дослідження крові, рентгенографія легенів.
Після перенесеного пузирного занесення необхідно суворе систематичне спостереження протягом 2 років з динамічним визначенням титру гонадотропних гормонів, рентгенографією легень. Особливо угрожаемы щодо можливого розвитку хоріон-плоскоклітинний.

Рис. 1. Міхурово занесення; гроно з бульбашок.
Рис. 2. Набряк ворсин хоріона.
Рис. 3. Виражена проліферація хориального епітелію.
Рис. 4. Деструірующего міхурово занесення (интравенозная форма).