Пілоростеноз

Пілоростеноз у дітей - вроджена звуження воротаря; в рідкісних випадках буває придбаними (рубцеві звуження внаслідок хімічного опіку або виразки шлунка).
Захворювання частіше спостерігається у хлопчиків. Основним симптомом є блювота, яка з'являється на 2-3-му тижні життя. Рясна блювота, «фонтаном», кількість блювотних мас, як правило, перевищує кількість молока, прийнятого дитиною під час годування. Домішки жовчі в блювотних масах немає. На початку захворювання блювання виникає через 10-15 хв. після годування, але в подальшому по мірі розширення шлунка інтервали між годівлею і блювотою подовжуються. Внаслідок наполегливої блювоти розвивається виснаження і зневоднення. Вага дитини 1,5-2 місяців нерідко виявляється меншим, ніж при народженні. Число сечовипускань і кількість сечі при пілоростенозі зменшується, частіше відзначаються запори. При огляді живота в більшості випадків можна спостерігати перистальтику шлунка у вигляді «пісочного годинника» (рис. 2). Цей симптом є дуже важливим, може бути викликаний погладжуванням шкіри живота в області шлунка. Прискорити поява перистальтики можна також, даючи дитині кілька ковтків води. У сумнівних випадках вдаються до рентгенологічного дослідження шлунку. При лабораторних дослідженнях виявляється підвищення вмісту гемоглобіну і уповільнення ШОЕ (через зневоднення і згущення крові), а також зменшення кількості хлоридів у крові внаслідок втрати соляної кислоти з блювотними масами.

Диференціальну діагностику в основному слід проводити з пилороспазмом (див.). Певні труднощі в диференційній діагностиці є псевдопілоростеноз - захворювання, в основі якого лежать ендокринні порушення (див. Адреногенітальний синдром).
Лікування пілоростеноза тільки оперативне. Операція показана як тільки поставлений діагноз і полягає в лапаротомії і розсіченні м'язового шару воротаря до слизової оболонки (рис. 3). Годування розпочинають через 3 години після операції зцідженим грудним молоком за 10-20 мл через 2 години. В наступні дні на кожне годування додають по 10 мл До грудей починають прикладати з 4-го дня, але основне годування продовжують зцідженим грудним молоком. На годування грудьми переводять з 7-10-го дня. У важких випадках пілоростеноза в перші дні після операції необхідно внутрішньовенне введення 5% розчину глюкози, ізотонічного розчину хлориду натрію, а також повторні переливання крові або плазми. Після операції діти розвиваються нормально.

Пілоростеноз у дітей (pylorostenosis; від грец. pyloros - воротар і stenosis - звуження) - захворювання дітей перших місяців життя, що має клініку часткової непрохідності шлунку.
Етіологія і патогенез захворювання до теперішнього часу недостатньо вивчені. В основі пілоростеноза лежить вроджений порок розвитку стінки воротаря і вдруге приєднання нервовий спазм.

Рис. 1. Поздовжній розріз через сторож при пілоростенозі (за Ладду і Гроссу): 1 - «шпора», утворена випинанням воротаря в просвіт дванадцятипалої кишки; 2 - кишеня слизової оболонки.

Патологічна анатомія. Воротар шлунка при пілоростенозі різко потовщений, збільшений в розмірах, має характерний вигляд оливи білуватого кольору, хрящової консистенції. Просвіт воротаря різко звужений, насилу пропускає гудзиковий зонд (рис. 1). При мікроскопічному дослідженні відзначають потовщення всіх шарів стінки воротаря (м'язового, слизового, підслизового), надмірний розвиток сполучної тканини, великий розмір м'язових волокон і їх ядер, значні зміни в нервових сплетеннях і гангліозних клітинах стінки воротаря.
Клінічна картина вираженої форми пілоростеноза характерна. У дитини, народженої в строк, з хорошою вагою, з 2-4-го тижня життя з'являється блювота «фонтаном» майже після кожного годування. Блювотні маси, не містять жовчі, викидаються з великою силою у вигляді далеко летить струменя. У ряді випадків блювоті передують зригування. Поступово блювота стає більш рідкою, але рясно. Блювотні маси мають різкий, кислий запах. Відзначається затримка стільця, іноді самостійний убогий стілець зеленуватого кольору, що нагадує меконій («голодний» стілець). Дитина мочиться рідко (5-б і навіть 2-3 рази на добу), невеликими порціями. Вага швидко падає. Шкіра стає в'ялою, сухою, втрачає тургор, звисає на кінцівках складками (рис. 2). Через тонкі покриви черевної стінки виразно видно виражена перистальтика шлунка. Для крові характерні відносно високі показники гемоглобіну та еритроцитів, низький рівень ШОЕ (до 1 - 3 мм / год), що вказує на згущення крові внаслідок зневоднення організму. При біохімічних дослідженнях крові виявляють підвищення резервної лужності крові, зниження кількості хлоридів, гіпокаліємію, ознаки якої виявляються на ЕКГ у вигляді подовження, сплощення, іноді деформації зубця Т. Гипохлоремическая кома (позіхання, поверхневе дихання, м'язова гіпотонія, сонливість, затьмарення свідомості) спостерігається рідко.
Діагноз важких форм не представляє труднощів. Існують, однак, такі форми, де діагностика важка, вимагає великої спостережливості, старанності у збиранні анамнезу.
Для уточнення діагнозу застосовують рентгенологічне дослідження шлунка з барієм (2 чайн. л. барію в 50-60 мл зцідженого грудного молока). Рентгенологічний діагноз пілоростеноза в ранні терміни захворювання ставиться на підставі глибокої сегментує перистальтики шлунка, відсутність початку спорожнення шлунка в перші 15-20 хв. після прийому барію, збереження залишку барію в шлунку до 24 год. У більш пізні терміни захворювання до цих симптомів приєднується розширення шлунка.
У диференціальній діагностиці пілоростеноза найбільше практичне значення має пілороспазм - захворювання, подібне по клінічній картині з П., але має чисто неврогенное походження і піддається консервативному лікуванню. При пилороспазме блювання починається з моменту народження, менш багата, непостійна по днях, в блювотних масах зустрічається домішка жовчі. Падіння ваги, порушення дефекації і сечовипускання виражені менше або навіть відсутні. Видима перистальтика шлунка спостерігається рідко.
Прогноз П. при своєчасному і правильному лікуванні зазвичай цілком сприятливий. При відсутності своєчасного лікування діти гинуть до 4-5 міс. життя від виснаження і вдруге приєдналися ускладнень (пневмонія тощо).

Лікування. Єдино правильним методом лікування пілоростеноза в даний час слід вважати хірургічний. Операцію проводять протягом 1-3 днів після встановлення діагнозу. Занадто велика виснаження дитини не повинно служити протипоказанням до операції, так як без неї ці діти приречені на загибель. У важких виснажених хворих обов'язковою умовою є підготовка до операції, яка полягає головним чином у відновленні водного і сольового обміну. Протягом 2-4 днів дитині слід провести 2-4 переливання крові або плазми в кількості 10 мл на 1 кг ваги тіла; внутрішньовенно, підшкірно і в клізмах вводять розчини Рінгера, фізіологічний і 5% розчин глюкози. У добу дитина повинна отримувати не менше 500-600 мл рідини. При наявності супутніх захворювань (пневмонія, отит) призначають антибіотики. Напередодні операції дитині роблять переливання крові, загальну ванну, з 12 години ночі його не годують і не поять. При такій системі годування промивання шлунка перед операцією не потрібно.
Найменш небезпечним методом знеболювання є місцева анестезія 0,25% розчином новокаїну. Найкращий підхід до шлунку і воротаря здійснюють через серединний розріз від мечоподібного відростка грудини довжиною 4-5 див При правильно зробленому розрізі печінка перешкоджає эвентрации кишечника.
Пилоротомия (операція розсічення воротаря) за способом Фреда - Рамштедта (экстрамукозная пилоропластика) полягає в поздовжньому розтині серозно-м'язового шару воротаря по бессосудистой лінії (рис. 3). Слизову оболонку не розкривають. Після розрізу краї рани воротаря розсовують пінцетами до повного звільнення слизової оболонки і вибухання її в рану воротаря. Кровотеча звичайно буває незначним. При наявності сильно кровоточить судини обколюють його кетгутом на круглій голці і перев'язують. Краї рани воротаря не зшивають. Цілісність слизової оболонки повинна бути перевірена вичавлюванням вмісту шлунка у напрямку до дванадцятипалої кишці. При пораненні слизової оболонки її зашивають кетгутом. На очеревину разом з апоневрозом накладають вузлові кетгутовые шви з додаванням 2-3 шовкових. Шкіру зашивають безперервним обвівним кетгутовим швом, який сприяє кращому гемостазу.
Після операції проводять переливання крові. Через 2 години після операції дитина отримує 10 мл 5% розчину глюкози, ще через 1 годину (через 3 години після операції) починають годування зцідженим грудним молоком через кожні 2 години з 6-годинною нічною перервою. Дозування молока на разове годування в першу добу становить 20-30 мл; при пораненні слизової оболонки або блювоті кількість молока знижують до 5-10 мл. З кожним наступним днем добова доза молока збільшується на 100 мл. З 5-6-х діб при відсутності блювоти дитини 2 рази по 5 хв. прикладають до грудей, а з 7-х діб переводять на годівлю грудьми через 3 години. У післяопераційному періоді необхідно вести боротьбу із зневодненням, виснаженням і порушенням сольового обміну. Всі клінічні та рентгенологічні симптоми пілоростеноза зникають в короткі строки після операції. Віддалені результати хірургічного лікування хороші: діти правильно розвиваються, не мають порушень діяльності шлунково-кишкового тракту.