Піодермія

Піодермія (гнійничкові хвороби шкіри) - велика група захворювань шкіри, викликаних впровадженням ззовні гноєтворних коків (пиококков) - стафілококів і стрептококів. По частоті піодермія займає перше місце серед шкірних захворювань, що пояснюється крайньою поширеністю їх збудників, особливо стафілококів. Стафілококи майже завжди знаходяться на шкірі людини. Стрептококи виявляються рідше, переважно в шкірних складках. У виникненні тієї чи іншої форми піодермії, крім патогенних коків, грають роль і різноманітні зовнішні і внутрішні фактори, здатні знизити захисні властивості шкіри і призводять до розвитку піодермії. До таких факторів належать: 1) надмірне забруднення шкіри, зокрема професійне забруднення - мастильними мастилами, бензином, гасом, вугіллям, цементом та ін; 2) мікротравми (порізи, уколи, опіки, укуси комах); 3) переохолодження і перегрівання шкіри; 4) знижене харчування і брак вітамінів (А, С та ін); 5) виснажують гострі та хронічні захворювання, кишкові інтоксикації, порушення обміну речовин (особливо вуглеводного - діабет); 6) тривале фізичне перевтома і нервове перенапруження.
Природного імунітету проти піококковая інфекцій немає; у хворих піодермією може виникнути підвищена чутливість до них (алергія).
Стафілококові піодермії характеризуються ураженням переважно придатків шкіри (волосяних фолікулів, сальних і потових залоз) і гнійним або гнійно-некротичним характером запальної реакції. Значно рідше стафілококи викликають поверхневі ураження шкіри у вигляді бульбашок.
Розрізняють наступні різновиди стафілококових піодермій: гідраденіт (див.), карбункул (див.), сикоз (див.), фолікуліт (див.), фурункульоз (див.).
Стрептококові піодермії характеризуються переважно поверхневими ураженнями шкіри, первинним елементом яких є млявий міхур (фліктена), схильний до периферичної росту. Розрізняють такі клінічні форми стрептококових уражень шкіри:
impetigo, стрептококова попрілість, хронічна дифузна стрепто-дермия, ектіма (див.).
Існує ряд хронічних форм піококковая захворювань, етіологія і патогенез яких (можлива поєднана стрепто-стафілококова інфекція) точно не встановлені. З них найбільш часто зустрічаються наступні.
Хронічна виразково-вегетуючих піодермія характеризується утворенням обмежених запальних інфільтратів у формі бляшок синюшно-червоного кольору з папилломатозной поверхнею, місцями покритої кров'янистої-гнійними кірками. Бляшки мають різну величину і збільшуються шляхом периферичного росту. При стисненні їх з межсосочковых щілин і невеликих фистулезных отворів виділяються краплі гною. При дослідженні тупим зондом в глибині інфільтрату виявляються сполучені між собою гнійні порожнини. Захворювання протікає хронічно і може тривати багато місяців і навіть роки. Вогнища ураження зазвичай локалізуються на тилі кисті і стопи в області щиколотки, найчастіше на місці травми.
Лікування: при наявності рясного гнійного відокремлюваного - зігріваючі компреси з розчину етакрідіна (риванолу) 1 : 1000, рідини Алибура (Zincum sulfuricum - 4,0: Cuprum sulfuricum - 1,0; Aq. destillata - 1000,0) та ін. У період затишшя - дезінфікуючі мазі (5% синтомициновая, 2% генцианвиолетовая та ін) і послідовно дозволяють (дігтярні) мазі. Одночасно проводять стимулюючу терапію (аутогемотерапія). Антибіотики малоефективні.
В особливо завзятих випадках застосовують вишкрібання вогнищ ураження гострою ложкою.
Хронічна виразкова піодермія характеризується утворенням виразки однієї, рідше декількох, на шкірі гомілки, що виникає гостро, але в подальшому приймає хронічне, млявий перебіг. Початком виразкового ураження може бути вульгарна ектіма, фурункул або швидко некротизирующийся запальний інфільтрат. Виразка має значну величину, округлі, рідше фестончатые обриси. Дно виразки вкрите млявими грануляціями сірувато-червоного кольору, краї її злегка інфільтровані, синюшны. Навколо виразки виникає застійна гіперемія. Мабуть, основне значення у виникненні захворювання має порушення кровообігу внаслідок тривалого охолодження кінцівок, особливо в поєднанні з вогкістю, при одночасному порушенні резистентності стінок судин внаслідок гіповітамінозу. У мирний час захворювання зустрічається рідко, у воєнний час кількість хворих збільшується. У диференційно-діагностичному відношенні слід мати на увазі варикозні виразки, для яких характерна наявність розширених вен. Лікування загальнозміцнюючий, вітаміни С, В1, рутин; місцево - в початковому періоді застосовують дезінфікуючі мазі, при довгостроково існуючих виразках накладають цинк-желатинову або гіпсову пов'язку, змінювані через 4-5 днів.
Піоаллергіди - вторинні висипання, які можуть виникнути на тлі тривало протікаючих піококковая (частіше стрептококових) уражень шкіри в результаті нераціонального медикаментозного лікування первинного вогнища або його механічного подразнення (наприклад, пов'язками). Вони з'являються раптово, розташовані симетрично на шкірі тулуба і кінцівок у формі рожевих плям з лущенням в центрі або у формі фолікулярних папул, папуло-везикул, папулопустул (див. Первинні елементи), супроводжуючись нерідко підвищенням температури, загальним нездужанням. Протримавшись 5-7 днів, висипання поступово регресують.

піодермія
Рис. 1. Pyodermia chancriforinis. Рис. 2. Pyodermia chronica profunda. Рис. 3. Pyodermia chronica ulcerosa. Рис. 4. Pyodermia chronica vegetans Hallopcau.
pyoderma
Рис. 1 і 2. Ulerythema sycosiforme. Рис. 3. Folliculitis et perifolliculitis abscedens et suffodiens. Рис. 4. Folliculitis decalvans.


Піодермія (pyodermia; від грец. pyon - гній і derma - шкіра) - група запальних уражень шкіри, викликаних впровадженням в неї ззовні гноєтворних коків (стафілококів і стрептококів) і значно рідше інших мікроорганізмів (синьогнійна паличка, кишкова паличка та ін). Крім так званих гнійних хвороб шкіри (епітелію, дерми і придатків), в групу піодермій прийнято включати і деякі поразки гноєтворними коками підшкірної жирової клітковини (абсцеси, флегмони та ін) - так звану хірургічну П.
П. широко поширена серед різних груп населення (перше місце серед шкірних захворювань), є частою причиною тимчасової непрацездатності. Особливо велике поширення набуває П. у воєнний час як у військах, так і серед цивільного населення.
Етіологія та патогенез. Частота піодермій обумовлена величезною поширеністю в природі її збудників (особливо стафілококів) і широкими можливостями занесення їх на шкіру зовнішнього середовища, а також значною біологічної мінливістю збудників з можливим при відомих умовах переходом непатогенних форм у патогенні на поверхні самої шкіри. Стафілококи і в меншій мірі стрептококи постійно сапрофитируют на здоровій шкірі, не викликаючи її зараження, що пояснюється притаманними шкірі захисними властивостями (див. Шкіра). Ось чому в розвитку тієї чи іншої форми П. грає роль не тільки наявність пиококков і їх патогенні властивості, але і різноманітні екзогенні та ендогенні фактори, що призводять. До числа найбільш частих екзогенних факторів відносяться: відсутність належного догляду за шкірою і надмірне її забруднення, зокрема виробниче (мастила, горючі рідини, грубі пилові частинки вугілля, цемент, вапно та ін), мікротравми (порізи, уколи, розчухи, опіки, укуси комах тощо), переохолодження та перегрівання шкіри, а також мацерація її і підвищена пітливість. Нерідко піодермії виникає вторинно як ускладнення інших шкірних захворювань (наприклад, корости, екземи та ін).
Серед різноманітних ендогенних факторів слід мати на увазі знижене харчування і, зокрема, гіповітамінози (А, С), що виснажують гострі та хронічні захворювання, кишкові інтоксикації, порушення обміну (особливо вуглеводного), тривале фізичне
перевтома, а також порушення з боку нервової системи (нервове перенапруження, вегетативні неврози) і периферичного кровообігу (акроціаноз, розширення вен тощо).
Природного імунітету проти піококковая інфекцій не існує, але в процесі розвитку стафило - і стрептококових уражень шкіри, а також під впливом введення імунопрепаратів спостерігають розвиток і наростання як клітинного, так і гуморального імунітету, що має антимікробний та антитоксичний характер. Однак імунітет проти пиококков не є тривалим і напруженим, він коливається в широких межах. Поряд з імунітетом протягом піококковая інфекцій нерідко виникає стан підвищеної (сенсибілізація) або, навпаки, знижену (негативна анергия) чутливості, що може бути встановлено підшкірними пробами з вакциною.
Єдиної загальновизнаної класифікації піодермій немає. Найбільш раціональною є етіологічна класифікація, згідно з якою всі П. діляться на стафілококові та стрептококові. Проте така класифікація потребує виділення третьої групи, куди входять П., обумовлені змішаної, стрепто-стафілококовою інфекцією, а також ряд хронічних (атипових) форм П., етіологія (мікроб-збудник) і патогенез яких точно ще не встановлено.
Стафілококова піодермія. Збудник - золотистий і білий стафілококи. Основною особливістю стафілококової піодермії є ураження переважно придаткових утворень шкіри (волосяних фолікулів, сальних і потових залоз) і гнійний або гнійно-некротичний характер запальної реакції. Значно рідше стафілококи викликають розвиток поверхневих уражень шкіри, не пов'язаних з додатковими утвореннями, які характеризуються висипанням пухирів (пухирчатка новонароджених, деякі форми буллезного імпетиго). До стафілококових пиодермиям відносяться: фолікуліт, або імпетиго Бокхарта, непаразитарный сикоз (див.), фурункул (див.), карбункул (див.), гідраденіт (див.), псевдофурункулез Фінгера (або множинні абсцеси дітей).
Стрептококова піодермія. Збудник - гемолітичний стрептокок викликає переважно поверхневі ураження, первинним елементом яких є млявий міхур - фліктена. Розрізняють такі клінічні форми стрептококової П.: різні форми impetigo-(див.), вульгарну эктиму (див.), стрептококової ураження великих складок (див. Попрілість), хронічну дифузну стрептодермію.
Хронічні (атипові) форми піодермії. Хронічна глибока виразкова і вегетуючих піодермія. Найбільш імовірний збудник - стафілокок, можливо в асоціації з стрептококом. Гістологічно поряд з гнійним запаленням вогнища типу гранульоматозного інфільтрату. Характеризується утворенням одного (частіше) або множинних (рідше) інфільтрованою бляшок синюшно-червоного кольору, покритих пухкими гнійними кірками. За їх видаленні виявляють сосочкові розростання. При здавлюванні бляшок з межсосочковых щілин і невеликих фистулезных отворів виділяються краплі густого гною. При дослідженні зондом виявляють глибокі, що з'єднуються між собою гнійні порожнини і фістулезние ходи. Бляшки мають різну величину і збільшуються шляхом периферичного росту (цветн. рис. 2). В окружності вогнища нерідко спостерігають глибокі пустули.
Захворювання протікає повільно і затягується на багато місяців і років. За загоєнні залишаються рубці, що нагадують скрофулодермальные. Найбільш часто захворювання локалізується на тилу кистей, нерідко на тлі травми. Значно рідше спостерігається утворення множинних вогнищ на шкірі тулуба і кінцівок. При локалізації на тилі кисті або стопи можливий розвиток гнійного запалення суглобів. При внутрішньошкірному введенні стафілококової вакцини виявляється гіперергічна реакція у формі некрозу. При постановці діагнозу слід мати на увазі бородавчастий туберкульоз (див. Туберкульоз шкіри) і бластомікоз (див. Кандидоз).
Хронічна виразкова піодермія (pyodeimia chronica ulcerosa, кольор. рис. 3). Збудник точно не встановлений. Частіше виявляють гемолітичний стрептокок і стафілокок або полимикробную флору. Вирішальне значення має порушення кровообігу внаслідок тривалої дії холодових факторів (тривале перебування у вогкості, часте промачивание ніг тощо) при одночасному порушенні резистентності стінок судин в результаті гиповитаминозного стану або перенесених інфекцій. Хронічна виразкова піодермія в мирний час зустрічається рідко. У воєнний час кількість хворих значно зростає.
Локалізується майже виключно на шкірі гомілок. Часто виникає на місці травми. Початком виразкового ураження найчастіше є гостро виникає і швидко некротизирующийся запальний інфільтрат, рідше вульгарна ектіма або фурункул. Виразки мають різну (нерідко значну) величину, округлу або овальну, рідше неправильну, з фестончатими краями форму. Дно виразки спочатку вкрите некротичними масами, надалі млявими грануляціями. Краї виразки дещо підняті, злегка інфільтровані, пофарбовані в синюшно-червоний колір. Навколо виразки є значна зона застійної гіперемії. Пальпація болюча. Перебіг тривалий, від декількох тижнів до декількох місяців. Виразки частіше поодинокі, рідше множинні. Гістологічно в підставі виразки виявляють потужний запальний інфільтрат з лімфоцитів, плазматичних клітин і в меншій кількості нейтрофілів, гістіоцитів і фібробластів. Кровоносні судини звужені і склерозовані.
Шанкриформная піодермія (pyodermia chancriformis, рис. 1). Вкрай рідкісне ураження шкіри. Локалізується переважно на статевих органах, червоній каймі губ, століттях. Характеризується утворенням різко обмеженою поверхневої блюдцеобразной виразки, круглої або овальної форми з ущільненим підставою. Нерідко наголошується значне гнійне відокремлюване. Пальпація виразки мало болюча. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені, ущільнені, злегка болючі. Клінічна картина настільки нагадує твердий шанкр (див. Сифіліс), що для постановки діагнозу доводиться вдаватися до повторного дослідження на бліду трепонем та серологічному дослідженню крові.
Абсцедирующий і підриває фолікуліт та перифолликулит голови (folliculitis et perifolliculitis abscedens et suffodiens capitis). Рідкісне захворювання, що спостерігається виключно у чоловіків. Гістологічно - вогнища гнійного розплавлення дерми, оточені інфільтратом типу гранульоми. Починається з появи на волосистій частині голови фолікулярних пустул і вузликів. Останні, поступово збільшуючись, перетворюються в крупні, що підносяться над рівнем шкіри напівкулясті вузли або валікообразние освіти, місцями з'єднуються між собою (цветн. рис. 3).
Шкіра над ними має колір слонової кістки або застійно-синюшна. Спочатку вони щільні, потім поступово розм'якшуються і розкриваються невеликими фістулезнимі отворами, з яких виділяється сукровично-гнійна рідина. Утворилися порожнини виконані млявими грануляціями. Волосся на уражених ділянках випадають. Характерні великі комедони. Захворювання протікає хронічно і може поступово захопити всю волосяну частину голови. Після загоєння утворюються грубі, нерідко келоїдні рубці.
Декальвирующий фолікуліт Кінко (folliculitis decalvans V. Quinquaud). Характеризується появою переважно на волосистій частині голови (рідше на інших волосистих ділянках шкіри) довгостроково існуючих фолікулів, гояться з утворенням плоских атрофічних рубців, що нагадують рубцеву атрофію при псевдопеладе (див.). Спостерігається у дорослих людей обох статей (цветн. рис. 4).
Люпоідний сикоз Брока [sycosis lupoides L. Brocq; синонім: сікозіформная рубцующаяся еритема Унни (ulerythema sycosiforme P. Unna)]. Спостерігається майже виключно у чоловіків. Збудником захворювання є стафілокок. Патогенез неясний. Гістологічно виявляється густий інфільтрат, що складається переважно з плазматичних клітин. Досить імовірно, що люпоідний сикоз і декальвирующий фолікуліт є варіантами одного захворювання. Локалізується найчастіше на щоках в області зростання бороди (зазвичай асиметрично), рідше на волосистій частині голови (цветн. рис. 1 і 2). Осередок ураження представляється у вигляді поверхневого рубця, оточеного запальним валиком, усіяним дрібними фолликулярными пустулами. Поразка протікає хронічно (роками) і, збільшуючись шляхом периферичного росту, може досягти величини долоні і більше. Диференціювати слід від червоного вовчака і псевдопелады.
Хронічна вегетуючих піодермія Галлопо (pyodermia chronica vegetans Н. Hallopeau, кольор. рис. 4). Рідкісна форма захворювання шкіри, на вигляд дуже нагадує вегетирующую пухирчатка (див.). Гістологічно - акантоз, папіломатоз, утворення дрібних інтраепітеліальних порожнин, виконаних еозинофілами, нейтрофілами і дегенерированными епітеліальними клітинами; в дермі - запальний інфільтрат з великою кількістю еозинофілів. Думка деяких дерматологів про те, що вегетуючих піодермія є доброякісним варіантом вегетуючої пухирчатки, не може вважатися доведеним. Характеризується висипанням поверхневих, не пов'язаних з фолікулами пустул, на дні яких після розтину утворюються вегетації, вкриті сіруватого кольору нальотом. Збільшуючись шляхом периферичного росту і зливаючись, вони можуть утворити великі вогнища ураження локалізуються на волосистій частині голови, шкірі обличчя, тулуба, кінцівок, великих складок. Можливе ураження слизових оболонок. Перебіг тривалий. Прогноз сприятливий.
Гангренозна піодермія (pyodermia gangrenosa). Етіологія і патогенез не ясні. При посівах визначається полимикробная флора (стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, дифтероиды та ін). Висловлюється припущення, що гангренозна піодермія розвивається за механізмом феномену Санарелли - Шварцмана (див. феномен Шварцмана). Нерідко відзначається гипогаммаглобулинемия. Гістологічно у верхніх відділах дерми виявляють гострий запальний інфільтрат і вогнища некрозу. В середніх і глибоких частинах дерми інфільтрат набуває характер гранульоми. Ураження шкіри починається з освіти фурункулоподобного інфільтрату, який швидко розпадається з утворенням виразки, послідовно збільшується шляхом периферичного росту і нерідко досягає значної величини. Дно виразки вкрите легко кровоточить грануляціями з невеликими ділянками некрозу. Краї виразки набряклі, підносяться у вигляді валика синюшно-червоного кольору, подрити, з-під них виділяється гній. Загоєння починається з центру, внаслідок чого виразки послідовно приймають кольцевидный характер. Після загоєння нерідко спостерігаються рецидиви. Ураження шкіри часто поєднується з хронічним виразковим колітом, рідше з хронічним бронхітом, інфекційний поліартрит. Перебіг тривалий. Прогноз несприятливий.
Піоаллергіди (Л. Н. Машкиллейсон і Д. А. Трутнєв) - вторинні висипання, що виникають у хворих яким-небудь первинним хронічним пиококковым ураженням шкіри (частіше стрептококових, рідше стафілококових), в результаті подразнення (медикаментозного, механічного) первинного вогнища або введення біологічних препаратів (вакцину, анатоксин та ін). Патогенез точно не встановлений. Одні автори вторинні висипання розглядають як алергічну реакцію на поступають гематогенно продукти розпаду мікробів (або тканин шкіри), інші - як нервнорефлекторный процес. Виникають гостро у вигляді поширених папуло-везикулезных, еритематозних, эритематосквамозных, пустульозні висипання. Іноді супроводжуються загальною реакцією (загальне нездужання, підвищення температури, головний біль). Протримавшись від декількох днів до 1-2 тижнів, висипання проходить.