Піонефроз

Піонефроз - гнійне розплавлення паренхіми нирки. Піонефроз виникає при каменях нирки, ускладнених пієлонефритом (див.), або в результаті прогресуючого туберкульозу нирки. На відміну від інфікованої гідронефрозу (див.), при пионефрозе утворюються гнійні порожнини в паренхімі нирки, запальний процес переходить на балію, сечовід з подальшим рубцюванням і порушенням відтоку сечі. Порожнини нирки заповнені густим гноєм.
Розрізняють відкритий і закритий піонефроз. При відкритому пионефрозе з гнійної порожнини паренхіми нирки через сечовід у сечовий міхур надходить велика кількість гною. При закритому пионефрозе гній з сечею не потрапляє в сечовий міхур, так як запальний процес в мисці і сечоводі призводить до рубцювання тканин, порушення відтоку сечі і розширення балії. В сечовий міхур при закритому пионефрозе надходить чиста сеча здорової нирки.
Основними ознаками піонефрозу є: піурія (див.), збільшена горбиста малорухлива нирка, субфебрильна температура; при загостренні піонефрозу - висока температура, проливний піт. Діагноз грунтується на даних пальпації нирки і спеціальних методів дослідження. При цистоскопії (див.) видно, що з гирла сечоводу з ураженої сторони виділяється гній. Застосування екскреторної урографії (див.), ретроградної пієлографії (див.) допомагає діагностиці. Однак при закритому пионефрозе ці методи виявляються марними. У таких випадках діагностиці допомагає черезшкірна антеградна пієлографія (введення контрастної речовини в балію шляхом її пункції) або діагностична операція оголення нирки (люмботомії). При підозрі на піонефроз хворого треба госпіталізувати.
Лікування. При односторонньому пионефрозе показана нефректомія (див.), при двосторонньому - нефростомія (див.).

Піонефроз (pyonephrosis; від грец. pyon - гній і nephros - нирка) - гнійне розплавлення паренхіми нирки. П. може виникнути при каменях нирки - калькульозний П.-або в результаті прогресуючого туберкульозу нирки - туберкульозний П. Банальні П. зустрічаються рідко.
Етіологія та патогенез. Збудник піонефрозу - різні гноєтворні мікроби: золотистий стафілокок, стрептокок, кишкова паличка, а також туберкульозна мікобактерія. Ототожнювати інфікований гідронефроз (див.) і П. помилково. При інфікованому гідронефрозі раніше виникає стаз сечі з розширенням ниркової миски і витонченням паренхіми, а потім приєднується інфекція; при П., навпаки, в результаті пієлонефриту (див.) з'являються гнійні порожнини в паренхімі нирки, а в подальшому запальний процес в мисці і сечоводі призводить до рубцювання і порушення відтоку сечі з розширенням ниркової миски. Нирка горбиста з вогнищами розм'якшення, збільшена в розмірах. На розрізі - порожнини з густим гноєм, ущільненими стінками, покритими некротичної і грануляційною тканиною; стінка миски ущільнена. Вміст же інфікованого гідронефрозу являє каламутну сечу з домішкою гною. Пионефротическая нирка оточена щільною склеротичною тканиною (хронічний запальний процес в жирової і фіброзної капсули нирки), сечовід склерозується, просвіт його зменшується. Іноді утворюється так зване жирове заміщення нирки - нирка пронизана ущільненої жировою тканиною. Піонефроз здебільшого вражає одну нирку, але іноді спостерігається двосторонній П. Нерідко при односторонньому П. спостерігається токсичний нефрит у парному органі. Розрізняють відкритий і закритий П. При відкритому П. в сечовий міхур надходить велика кількість гною. При закритому П. в міхур надходить сеча без гною з другої неураженої нирки.
Перебіг і симптоми. Основними ознаками П. слід вважати пиурию (див.) і промацування у відповідному підребер'ї збільшеної горбистою малорухомої нирки. Температурна реакція спостерігається при загостренні інфекції або в період обтурації сечоводу. Нерідко П. протікає як хронічне захворювання без підвищення температури з ниючими болями в області нирки і загальними явищами інтоксикації (відсутність апетиту, сухість у роті тощо). Гострий П. проявляється високою температурою, ознобом, проливними потами.
Ускладненням піонефрозу є гнійний паранефрит (див.), що спостерігається при калькульозному П., коли камінь утворює пролежень у тканинах нирки; крім цього, інфекція з нирки може перейти на приниркову клітковину і викликати в ній нагноєння.
Діагноз. Пальпація області нирки, підкріплена цистоскопически встановленим виділенням густого гною з гирла сечоводу на стороні збільшеною в розмірах нирки, підтверджує діагноз П. Для уточнення форми піонефрозу, ступеня руйнування нирки і рішення питання про стан другої нирки служать спеціальні урологічні дослідження (хромоцистоскопія, катетеризація сечоводів, оглядова рентгенографія, екскреторна урографія, ретроградна пієлографія). Функція пионефротической нирки різко порушена. Зазвичай слизова оболонка сечового міхура не змінена; іноді гирлі гиперемировано на хворому боці. Ущільнення сечоводу визначається пальцем при вагінальному чи ректальному дослідженні; ця ознака особливо виражений при туберкульозному П. Деякі труднощі діагностики П. виникають при закритій формі, коли навіть ретроградна пієлографія дає тільки тінь сечоводу. У таких випадках тільки під час операції можна відрізнити П. від пухлини нирки.
Лікування. Односторонній піонефроз успішно виліковується нефрэктомией (див. Нирки, операції). Більшість хірургів вважає первинну нефректомію операцією вибору. Нефростомія є вимушеним втручанням; її виробляють різко ослабленим хворим з вираженою загальною інтоксикацією і виснаженням.
Внаслідок параренального склеротичного процесу нефректомія іноді важко здійсненна і може супроводжуватися пошкодженням плеври, очеревини, кишечника. Таким хворим С. П. Федоров запропонував проводити субкапсулярную нефректомію. При цьому розтинають щільну тканину, атмосфер нирку до її паренхіми, потім без особливої праці тупим шляхом звільняють нирку до її воріт. Для оголення судинної ніжки та сечоводу отвернутую склеротичну тканина розсікають спереду і ззаду від нирки на відстані 1 -1,5 см від воріт і тупфером відсувають; таким чином судинна ніжка стає доступною для накладання лігатури. Розсічення склеротичної тканини донизу від воріт нирки створює умови для виділення сечоводу.


Піонефроз - гнійно-деструктивний розплавлення нирки - найчастіше зустрічається при каменях нирок і сечоводів, далеко зайшов туберкульозі нирки або як результат пієлонефриту.
При пионефрозе розміри нирки непостійні і залежать від того, вільний або утруднений відтік з неї гною і сечі. Нирка в'ялої консистенції, флюктуирует при пальпації. Балія не розширена, стінки її склерозовані.
На розрізі нирки видно ряд порожнин, розділених сполучнотканинними перегородками. Стінки порожнин покриті зсередини грануляціями. Порожнини нерівномірно наповнені гноєм, сечею і клітинним детритом, повідомляються з лоханкой. Стінка миски збуджена і потовщена (пієліт, перипиелит). При калькульозному і туберкульозному пионефрозе в нирці відповідно знаходять камені або казеозные маси і каверни. В нікчемних залишках ниркової паренхіми виявляються явища хронічного запалення, склерозу і жирової дистрофії.
У запальний процес звичайно втягуються фіброзна і жирова капсули нирки. Фіброзна капсула потовщена (перинефрит), жирова клітковина склерозірована і щільно зрощена з ниркою (склерозуючий паранефрит). Судинна ніжка нирки інфільтрована і потовщена (педункулит). Верхній відділ сечоводу також потовщений і склерозирован (уретерит, периуретерит).
Хворі скаржаться на болі в боці і загальну слабкість, на каламутну сечу з густим гнійним осадом. Температура зазвичай субфебрильна чи навіть нормальна. Періодично біль у боці раптово загострюються, температура підвищується до 40°, сеча стає прозорою, потім через кілька днів температура падає, болі в боці затихають, сеча знову стає гнійною. Загострення пов'язані з порушенням відтоку з нирки гною і сечі. Пальпаторно нирка представляється збільшеною і малорухомої за рахунок перипаранефрита і зрощень з оточуючими тканинами.
При цистоскопії з гирла відповідного сечоводу періодично виділяється гнійна сеча. Для піонефрозу характерно виділення з гирла сечоводу густого гною, виповзає в міхур зразок пасти, выжимаемой з тюбика (рис. 71). Уражена нирка не виділяє індигокарміну.

виділення з гирла сечоводу густого гною
Рис. 71. Виділення з гирла сечоводу густого гною.

Ретроградна пієлографія виявляє деструктивні зміни різного характеру і різного ступеня (розширення чашечок, поїдені контури їх, додаткові порожнини в паренхімі нирки).
Ретроградну пієлографію слід проводити обережно. Доцільно додати до контрастної рідини 50 000-100 000 ОД пеніциліну і вводити її під слабким тиском.
Перебіг хвороби хронічний. Загострення септичного стану чергуються з тимчасовими затиханиями, але виснаження і кахексія прогресують. Токсичний нефрит, розвивається у другій нирці, нерідко переходить у амілоїдоз; звідси - явища ниркової недостатності, які неухильно наростають і закінчуються уремією.
Лікування полягає у видаленні нирки.
Щоб уникнути поранень сусідніх органів при пионефрозе часто застосовується субкапсулярна нефректомія з С. П. Федорову. Надсекают фіброзну капсулу нирки по опуклому її краю і пальцем, введеним між ниркою і капсулою, останню на всьому її протязі відокремлюють від нирки і відвертають бік. Щоб отримати доступ до судин нирки і сечоводу, обережно надсекают фіброзну капсулу зсередини, у місця фіксації її до балії, тупо відокремлюють капсулу від воріт нирки, виділяють сечовід і ниркові судини, перев'язують і перетинають їх, після чого нирку видаляють (рис. 72).
При загальному важкому стані хворого, особливо якщо піонефроз супроводжується паранефритом, нирку видаляють в два етапи: спочатку накладають нирковий свищ (перший етап), тобто дренують нирку, чим досягається відтік гною з неї, потім, у поліпшенні загального стану, видаляють нирку (другий етап).
При двосторонньому пионефрозе лікування полягає у двосторонній нефро - або пиелостомии.

Рис. 72. субкапсулярна нефректомія.
а - розріз капсули зсередини; б - відсунення капсули і оголення ниркової ніжки і сечоводу.