Рахіт

Клінічна картина. Розгорнута класифікація С. О. Дулицкого (1947) враховує періоди хвороби (початковий, розпал хвороби, реконвалесценція, залишкові явища), ступінь тяжкості (легкий, середньої важкості, важка) і характер перебігу (гострий, підгострий, рецидивуючий).
У більшості дітей рахіт починається поволі і протікає не бурхливо. Одужання також відбувається повільно. Відзначаються виражені сезонні коливання в інтенсивності процесу (погіршення взимку і ранньою весною, поліпшення влітку і восени). За своєчасного та енергійного лікування сезонні коливання малопомітні.
Початкові симптоми рахіту можуть виявлятися вже у віці 4-5 тижнів, але частіше з 2-3 місяців. Дитина стає неспокійним, погано спить, часто здригається. З'являється сильна пітливість, особливо потилиці, подразнення та свербіж при цьому призводять до облисіння потилиці. До симптомів ураження нервової системи слід віднести підвищені вазомоторную збудливість і чутливість. Тривалість початкового періоду від 2-3 тижнів до 2 - 3 місяців, залежно від характеру перебігу рахіту і лікувальних заходів.
В період розпалу захворювання симптоми ураження нервової системи ще більш виражені, виявляються типові зміни кісток. Найбільш ранні зміни визначаються в кістках черепа: в області країв малого і великого тім'ячка і по ходу черепних швів промацуються ділянки розм'якшення, більш виражені на лусці потиличної кістки (краніотабес). Надалі, особливо у недоношених дітей, розм'якшення поширюється майже на всі кістки черепа, легко виникають деформації його (плоский потилицю, асиметрія).


Рис. 1. Квадратна форма черепа при рахіті у дитини 1 року.

Закриття великого тім'ячка значно запізнюється. Внаслідок надлишкового утворення остеоїдної тканини починають виступати лобові і тім'яні горби, що надає іноді голові квадратну форму (рис. 1).
При сильному розвитку лобових горбів, що нависають над бровами, утворюється так званий олімпійський лоб.
Зазнають зміни і кістки лицевого скелета, особливо щелепи. Верхня щелепа подовжується в передньо-задньому напрямку і виступає вперед над нижньою щелепою, яка ущільнюється; у зв'язку з цим порушується правильність прикусу.


Рис. 2. Різко виражені «чотки» на ребрах при рахіті.

Рис. 3. Рахіт у близнюків 1 року 1 міс. Выстояние тім'яних і лобових горбів; деформація грудної клітки по типу курячої грудях; гаррісонова борозна; потовщення нижніх кінців передпліччя.

Рис. 4. Викривлення хребта (кіфоз) при рахіті.

Рис. 5. Рахітичні О-подібні ноги (genu varum): 1 - спереду; 2 - ззаду.

При огляді дитини або обмацуванні грудної клітини порівняно рано можуть бути виявлені потовщення на ребрах, в області з'єднання хрящів з кісткою - так звані рахітичні чотки (рис. 2). Ребра м'які, піддатливі, грудна клітка легко стискається з боків. На бічних поверхнях з'являється поперечна борозна, що йде від мечоподібного відростка до пахвової області, відповідно до лінії прикріплення діафрагми - гаррісонова борозна. При тяжкому перебігу хвороби передня частина грудної клітки з грудної і прилеглими до неї реберними хрящами виступає вперед, нагадуючи курячу груди (рис. 3) або корабельний кіль. Нерідко розвивається кіфоз (рис. 4), дугоподібне викривлення хребта назад (рахітичний горб) або викривлення убік - сколіоз. Пізніше з'являються деформації довгих кісток кінцівок: потовщення епіфізів кісток передпліччя (рахітичні «браслетки»), гомілок, фаланг пальців («нитка перлів»). Викривляються кістки плеча, передпліччя, а також ключиці. Ще до того, як дитина починає ходити, відбувається викривлення нижніх кінцівок у вигляді дужок або літери О (genu varum; рис. 5). Рідше у більш старших дітей спостерігається Х-подібне викривлення ніг (genu valgum; рис. 6). Деформація кісток тазу в даний час спостерігається рідко.


Рис. 6. Х-подібне викривлення ніг при рахіті (genu valgum).

Характерні для рахіту гіпотонія м'язів, млявість і в'ялість мускулатури, слабкість зв'язкового апарату, внаслідок цього розхитаність суглобів. Гіпотонією м'язів пояснюється своєрідний симптом: при лежанні живіт лунає в сторони («жаб'ячий живіт»). Відзначається затримка статичних і рухових функцій: хворі на рахіт діти пізніше, ніж здорові, починають сидіти, стояти і ходити. У них часто запізнюється поява і порушується порядок прорізування зубів. Порушуються функції ряду внутрішніх органів. Млявість м'язів черевної стінки і стінок кишечника сприяє здуття кишечника; розвивається застій крові в органах черевної порожнини; збільшуються селезінка та печінка. Змінюються секреторна, всмоктуюча і моторна функції шлунково-кишкового тракту, створюються умови для виникнення прискореного стільця, смугастих з тривалими запорами.
Велике значення має розлад функції дихання: завжди відзначається задишка, м'яка грудна клітка при кожному вдиху спадается, діафрагма скорочується менш енергійно. В результаті легені розширюються недостатньо, біля хребта нерідко утворюються ателектатические ділянки, що призводять до розвитку пневмоній. Морфологічні зміни в легенях, зниження газообміну з розвитком гіпоксемії також сприяють розвитку пневмонії.
При рахіті ускладнена і функція органів кровообігу. Із-за недостатнього розширення грудної клітки під час вдиху вельми слабо виражене присмоктуються дію на кров, притекающую до серця. При цьому слабкість скорочень діафрагми сприяє застою крові в печінці, печінка збільшується в розмірах, розвивається застій в області ворітної вени.
В крові є більш або менш виражена гіпохромна анемія, в окремих випадках - класична картина анемії типу Якша - Гайема (див. Анемія). Значні біохімічні зрушення в крові при рахіті. В початковому періоді, а особливо в період розпалу захворювання, розвивається гіпофосфатемія: рівень неорганічного фосфору може знижуватися (до 3-1,5 мг%). Вміст кальцію в крові нормально або злегка знижений (до 9-9,5 мг%). Підвищується порівняно з нормою активність лужної фосфатази. Резервна лужність крові знижена. Знижується кількість магнію і лимонної кислоти до 1 - 2 мг% (норма 3-4 мг%) у сироватці крові. Є зрушення у вітамінному балансі: низький рівень в крові вітамінів С, А і групи В.
Вродженим називають рахіт, що виник ще в період внутрішньоутробного розвитку плода при нераціональному харчуванні і деяких захворюваннях жінок під час вагітності внаслідок дефіциту вітаміну D і розлади мінерального обміну. У літературі описано близько 20 випадків, які за характером захворювання можуть бути віднесені до уродженому рахіту. Деякі автори заперечують можливість розвитку природженого рахіту.
До пізнього рахіту відносять тривалий, що почався ще в ранньому дитинстві рахіт з рецидивуючим перебігом. При цьому у віці 4-5 років і пізніше при несприятливих умовах може спостерігатися загострення всіх симптомів рахіту.
Діагноз. При диференціальному діагнозі необхідно пам'ятати про те, що є ряд захворювань дітей раннього віку, за своїми симптомами схожих з рахітом: скорбут, гіпотиреоз, хондродистрофия, вроджена ламкість кісток, головний водянка, туберкульозний спондиліт, хвороба Дауна та вроджений вивих кульшового суглоба.
Прогноз при рахіті, як правило, сприятливий, але стає серйозним за приєднання пневмонії. Несприятливою обставиною є приєднання до рахіту тетанії (див. Спазмофілія).