Рак товстої і прямої кишок

Рак товстої і прямої кишок займає після раку шлунка друге місце серед усіх злоякісних пухлин шлунково-кишкового тракту. Патогенез його в даний час так само незрозуміло, як і механізм виникнення злоякісних новоутворень будь-якої іншої локалізації.
Найбільш часто рак локалізується в лівих відділах ободової кишки (51,5%), поразка правих відділів спостерігається у 29,5% випадків (в. І. Книш та ін, 1982).
Рак товстої і прямої кишок виникає, як правило, з циліндричного епітелію (аденокарцинома). Рак анального каналу і періанальної шкіри носить характер плоскоклітинного.
При оцінці поширеності пухлини прямої кишки має значення визначається пальпарно ступінь інфільтрації новоутворення. У тих випадках, коли пухлина розташована на поверхні слизової, легко рухлива і вдається в просвіт прямої кишки (що частіше спостерігається при виникненні рака з поліпів), можна розраховувати на обмежений характер відсутність метастазів.
При проростанні пухлини в стінку прямої кишки, її ущільненні, але збереженні рухливості пухлини слід рахуватися з можливістю регіонарних метастазів в лімфатичних вузлах, а зрідка і гематогенних. Нарешті, коли ракова пухлина перейшла на клітковину тазу і при пальпації нерухома, як правило, спостерігаються метастази і в регіонарні лімфатичні вузли, та гематогенні переноси у віддалені органи.
При локалізації пухлини в дистальному відділі прямої кишки на рівні 5-6 см від анального отвору метастази можуть розташовуватися в пахових лімфатичних вузлах, крижових, а також подчревных - по ходу середніх прямокишечных артерій. При раку верхньої ділянки ампули, а також ректосигмоїдного відділу слід очікувати появи метастазів по ходу верхньої прямокишково і нижньої брижової артерії.
Клінічна симптоматика раку прямої і товстої кишок залежить від стадії захворювання, гістологічної будови пухлини, її локалізації і поширеності процесу.
Найбільш характерні ознаки раку прямої кишки виявляються, як правило, коли пухлина досягла достатніх розмірів і изъязвилась. До них відносяться перш за все виділення згустків темної крові, зазвичай перед дефекацією, тенезми, а також зміна характеру стільця - поява запорів, рідше чергуються з проносами.
У більш пізніх стадіях до цих ознак можуть приєднуватися наступні: виражена анемізації хворих з блідо-жовтяничній забарвленням шкіри (інтоксикація); затримка або утруднене виділення калових мас при стриктуирующих раках; сильні болі в області малого тазу і крижів, а іноді і дизуричні явища у випадках проростання пухлини в клітковину тазу або сусідні органи (передміхурову залозу, сечовипускальний канал, матку, окістя крижів).
Не підлягає сумніву, що всі перелічені симптоми раку прямої кишки є проявами далеко зайшли, або навіть запущених його форм. Навпаки, початкові і ранні стадії раку прямої кишки, коли процес не дійшов ще до виразки або проростання стінки прямої кишки, бідні симптомами. Хворі відзначають у таких випадках деякі порушення нормального ритму дефекації з переважанням закрепів, а іноді відчуття тяжкості або нерізкого постійного наповнення прямої кишки. Зрідка захворювання протікає абсолютно безсимптомно і виявляється випадково при пальцевому або ректоскопическом дослідженні прямої кишки.
Рак ректосигмоїдного відділу зустрічається як у формі изъязвившейся аденокарциноми (тоді головним клінічним проявом його є виділення крові і слизу при дефекації), так і у формі скірр. В останньому випадку нерідко виникають циркулярні стриктури просвіту кишки, які зумовлюють появу наполегливих запорів, а в подальшому - відносної або навіть повної непрохідності кишечника.
Діагноз раку ніжньоампулярного відділу прямої кишки може бути поставлений за допомогою пальцевого дослідження. Однак у цих випадках доцільно виконати і ректороманоскопію, щоб оглянути поверхню пухлини і, обійшовши її, якщо це можливо, обстежити верхні ділянки кишки. Ректороманоскопія необхідна також для взяття біопсії з пухлини.
Слід ще раз підкреслити, що основним діагностичним методом для виявлення новоутворень прямої кишки і дистального відділу сигмовидної кишки є ректороманоскопія.
Багаторічна практика показує, що ректороманоскопічне дослідження слід вважати повноцінним лише в тому випадку, якщо апарат вводиться на глибину 30 див.
При цьому детального огляду повинна бути піддана вся слизова оболонка кишки, особливо в ділянках фізіологічних вигинів (на глибині 6-8 см від ануса, в області ректосигмоїдного відділу і на глибину 23-25 см, в дистальному відділі сигмовидної кишки). Саме в цих «сліпих» зонах, за складками, можуть залишитися непоміченими невеликі новоутворення.
Досвід вчить, що взагалі найбільш детальний огляд всієї слизової оболонки і особливо зазначених зон вдається в процесі вилучення ректороманоскопа, коли широко розкривається просвіт кишки, розгладжуються складки слизової і певною мірою випрямляються фізіологічні вигини.
При локалізації злоякісного новоутворення в товстій кишці клінічна симптоматика досить неспецифічна. Порушення функції кишечника, болі в животі, слабкість, схуднення, незначні слизисто-кров'янисті виділення з прямої кишки, анемія та інші зміни в крові (лейкоцитоз, зсув формули вліво, підвищена ШОЕ) - всі ці симптоми спостерігаються як при раку товстої кишки, так і при інших запальних захворюваннях кишечника. Нерідко неспецифічний виразковий коліт, ворсинчасті пухлини, апендикулярний інфільтрат та ін. помилково розцінюються як рак товстої кишки.
Диференціальна діагностика іноді буває настільки ускладнена, що остаточний діагноз встановлюється тільки на операційному столі.
При раку сліпої і висхідної ободової кишок має місце больовий синдром, не завжди відповідає розташуванню пухлини. Болі при раку цієї локалізації можуть відчуватися хворим в області правої нирки, а іноді іррадіюють в праву половину грудної клітки і часом розцінюються як загострення хронічного холециститу. Порушення функції кишечника зазвичай виражені незначно. У цих хворих переважають загальносоматичні розлади і наростаюча анемія.
При рак поперечно-ободової кишки та селезінкового кута досить рано виникають симптоми часткової кишкової непрохідності, що виражаються в наполегливих запорах, здутті живота, локальних больових відчуттях.
При локалізації раку в низхідній ободової і проксимальних відділах сигмовидної кишок у клінічній картині на перший план виступають симптоми порушення функції кишечника (поява запорів) і патологічні виділення з прямої кишки.
Вище ми описали клінічну картину раку товстої кишки різної локалізації в період уже значного розвитку патологічного процесу. Однак надзвичайно важливо знати початкові симптоми цього грізного захворювання, щоб поставитися до них з високою онкологічною настороженістю. Тому вважаємо за необхідне ще раз підкреслити наступне.