Оперативне лікування раку шлунка і в даний час залишається єдиним скільки-небудь ефектним засобом. Це пов'язано з низькою чутливістю раку шлунка до променевої терапії та недостатньою ефективністю сучасних хіміотерапевтичних препаратів. Завдання всіх лікарів зводиться до раннього виявлення раку шлунка, завдання хірурга - видалення ураженої частини шлунка або навіть усього його разом з основними колекторами лімфатичного басейну, в яких вже визначаються ясні метастази або в яких можуть існувати поки не видимі, але можуть бути мікроскопічно доведеними елементи ракової пухлини.
Основним лікувально-хірургічним методом є резекція шлунка в межах здорових тканин. Вона має ряд істотних, обов'язкових до виконання, особливостей: видалення всього великого і малого сальників, проведення резекції, відступивши від видимого краю пухлини в краніальному напрямку не менше ніж на 6-7 см і нижче пілоричного кільця не менше ніж на 2-3 см (з індивідуалізацією стосовно структурою і типом росту пухлини).
При локалізації ракової пухлини в зоні малої кривизни і пілоричного відділу шлунка необхідно радикальне видалення регіонарних вузлів першого колектора. Вони розташовуються в малому сальнику.
Для забезпечення належного радикалізму операції слід видаляти необхідну частину шлунка разом зі значною частиною малого сальника і шлунково-підшлункової зв'язкою з розташованими в ній лімфатичними вузлами, а також і весь великий сальник з шлунково-ободової зв'язкою, не пошкоджуючи судин мезоколон. Всі ці утворення, потенційно можуть містити метастази, належить ізсікати єдиним блоком з усієї уносимой частиною шлунка при резекції або з усім шлунком при гастректомія.
Безпосередні результати операції при раку шлунка за останні 20 років різко покращилися. Безпосередня смертельность знизилася з 29 до 4,3%. Оперируемость хворих на рак шлунка залишилася майже незмінною (60%), кількість оперованих, так сказати радикально, зросла з 45 до 55%. Резектабельность підвищилася за рахунок: а) розширення показань до видалення ураженого раком відділу шлунка навіть у разі його проростання в сусідні органи; б) розширення розмірів самої резекції; в) більш широкого оперування хворих при так званих передракових станах (поліпоз шлунка, виразки малої кривизни тіла шлунка, а також субкардиальные виразки, анацидний, ригідний і псевдотуморозний гастрити).
Успіх лікування хворих, які страждають на рак шлунка, багато в чому залежить також і від раціональної передопераційної підготовки і від правильного післяопераційного ведення, та слід пам'ятати, що у цих пацієнтів значною мірою порушений обмін речовин, вони зневоднені, знаходяться в стані ракової інтоксикації, а іноді виснаження з анемією. Не можна забувати і про вік великої групи хворих, у яких виражені явища загального атеросклерозу, склерозу коронарних та церебральних судин, є міокардіодистрофія, стенокардія, існують декомпенсація кровообігу, дихальна недостатність або наслідки перенесеного раніше інфаркту міокарда. Зовсім нерідко спостерігається і панкреатична недостатність, не кажучи про цукровому діабеті, а також гипофизадреналовая і загальна гормональна недостатність. Разом з тим неможливість тривалого відкладання операції для підготовки, що обумовлено самим істотою ракової хвороби, змушує іноді проводити підготовку до операції в короткий проміжок часу.
Догляд за пацієнтами після операції з приводу раку шлунка повинен складатися з дотримання загальних заходів (гігієна порожнини рота, часті його полоскання, часті обтирання шкіри, вентиляція приміщення, дихальна гімнастика тощо) і спеціальних прийомів, спрямованих на дренування легенів і бронхів шляхом розумних рухів в ліжку, надання хворому положення Фовлера, нерідко раннього вставання з ліжка, призначення процедур для усунення легеневих гипостазов і відхаркувальних засобів.
Для усунення гіпопротеїнемії та порушень вуглеводного обміну у хворих зі схильністю до гіпоглікемії) слід, крім парентерального харчування, вводити в склад їжі легко засвоювані білки (яйця, сир тощо), і достатня кількість вуглеводів. Необхідно парентеральне введення препаратів натрію, кальцію і калію для нормалізації електролітного балансу організму, і якщо хворий недостатньо п'є (блювота), то вводити парентерально повільно не менше 2,5-3 л фізіологічного розчину з глюкозою.
Вибір характеру операції при раку шлунка залежить від багатьох причин: від локалізації пухлини, її типу і зростання, від розповсюдження або проростання в сусідні органи і т. п. і, звичайно, від загального стану хворого. Грубо схематизируя, слід розрізняти: а) субтотальну резекцію шлунка з проведенням лінії його перетину вище лівої шлункової артерії (при раку вихідного відділу шлунка); б) тотальну резекцію, вірніше гастрэктомию (при раку тіла зводу або верхнього відділу малої кривизни); в) резекцію кардії (при раку кардії, що переходить на стравохід). Остання операція може бути проведена як абдомінальним (К. П. Чобітків, А. Р. Савіних), так і чресплевральным шляхом.
Дані П. Н. Напалкова (1958), засновані на досвіді спостережень над 3000 хворих на рак шлунка і вироблених 1500 його резекцій з урахуванням істинно віддалених результатів (5-7 років), змушують з великою обережністю користуватися терміном «радикальна операція». Удавана «радикальність» зазвичай заснована на тому, що морфологічно, зовні як би вдається висікти більшу частину шлунка з його зв'язковим апаратом і сальниками або зробити гастрэктомию тоді, коли дійсно ніде не помітно ніяких метастазів або ці метастази мають суто місцевий характер, не виходять за межі I-II колектора вузлів лімфатичного басейну шлунка. Оскільки при операції мікроскопічні метастази не піддаються виявленню, раціонально користуватися замість терміна «радикальна» наступними «онкобиологическими» характеристиками вироблених з приводу раку шлунка операцій: «забирають» операції та «діагностичні» операції.
До «забирає» операцій відносяться: а) імовірно радикальна, гранично широка резекція шлунка або гастректомія, коли при ній навіть в межах зв'язково-сальникового апарату і в I - II колекторах лімфатичної системи зовні не було виявлено метастазів; б) умовно (сумнівно) радикальна, коли метастази вже в цих колекторах були, але єдиним блоком забрані; в) свідомо нерадикальная (паліативна), коли метастази були в III-IV колекторах і їх вдалося винести або коли були поодинокі вузли в печінці (по сусідству), або було локалізоване проростання раку шлунка в один або кілька поруч розташованих органів (печінка, панкреас, мезоколон, колон, ніжка селезінки, край діафрагми).
До «діагностичним» операцій слід віднести лапаротомію, при якій з'ясовується, що за наявності дисемінованих метастазів або карциноматоза очеревини робити резекцію безглуздо.
Крім «онкобиологической» характеристики, слід враховувати і технічну сторону справи і за цією ознакою розрізняти серед «забирають» операцій: 1) обмежену резекцію аборального відділу шлунка; 2) обмежену резекцію орального відділу або кардиэктомию; 3) розширену резекцію шлунка, обов'язковою ознакою якої є перев'язка лівої шлункової і коротких селезінкових артерій; 4) гастрэктомию.
У віддаленому спостереженні виявляється, що серед хворих, які перенесли комбіновану резекцію, понад 5 років мешкає близько 20%, хоча такого роду резекції ставляться як до завідомо нерадикальным операціями. Вже це цілком обґрунтовує раціональність комбінованих резекцій при раку шлунка взагалі, при суворому обліку протипоказань до них. Ці дані близькі до вже згаданим цифр.
Разом з тим зіставлення віддалених результатів стосовно до характеру резекційних поєднань показує, що розширювати показання до комбінованим резекціям найбільш раціонально, коли це доводиться робити в бік поперечної ободової кишки, потім - у бік мезоколон або листка очеревини, що покриває підшлункову залозу і ще рідше в бік лівої частки печінки (тут віддалена виживаність дуже мала). Зовсім інше виходить після резекцій, комбінованих з резекцією підшлункової залози, особливо її голівки. Тут виявляються доступними віддаленого спостереження лише поодинокі пацієнти. Крім загальної високої безпосередній смертності комбінованих резекцій, навіть серед перенесли її відбувалася особливо значна загибель між 1 і 2 роками після операції.
Аналіз віддалених результатів з урахуванням гістологічної структури і типу росту пухлини показав, що у хворих, які прожили після операції 5 років і більше, була залозиста форма раку з екзофітним ростом. Всі хворі з эндофитным типом росту ракової пухлини вмирали в 1-й рік після операції. Таким чином, необхідно особливо обережно ставитися до поєднання резекції шлунка з видаленням ураженої тканини підшлункової залози. Настільки ж важливо утримуватися від комбінованих резекцій і при эндофитном типі росту ракової пухлини шлунка і нежелезистой її структурі.
Причини безпосередніх смертельних випадків після операцій з приводу раку шлунка різноманітні. На першому місці продовжує залишатися перитоніт, який виникає від неспроможності швів анастомозу, то від панкреатичного некрозу і розплавлення, то від неспроможності швів кукси дванадцятипалої кишки або анастомозу, то від лимфогенной генералізації інфекції з ракового вогнища по очеревині. Друге місце займають серцево-легеневі ускладнення, особливо у хворих похилого віку, які вже раніше мали обтяжливі їх серцево-легеневі захворювання. В 1% випадків причиною смерті виявляється післяопераційна кровотеча у просвіт шлунково-кишкового тракту. Нерідко доводиться втрачати пацієнтів від непереборної атонії шлункової кукси або парезу кишок. Окремі пацієнти гинуть від непредотвращенной гемокоагуляції і від емболії легеневої артерії.
Для визначення, чи не залишилися метастази в лімфатичних вузлах, ще не запропоновано скільки-небудь надійних способів. Було рекомендовано вводити в шлунок, наприклад, метиленовим синь або впорскувати її (або радіоізотопні препарати) під час операції в лімфатичні шляхи стінки шлунка і спостерігати, не виявляються таким чином вузли, погано сприймають синь (або на лічильнику) з-за їх ураженості метастазами. Ці пропозиції не стали переконливими і не набули визнання. Тому хірург під час операції користується обмацуванням лімфатичних вузлів у зонах вже згаданих колекторів лімфатичного басейну шлунка і вирішує питання про наявність або відсутність в них метастазів. В окремих випадках можна вдатися до строкової біопсії лімфатичного вузла, але негативну відповідь її не надійний. Таким чином, окреслена завдання поки залишається дозволеною лише дуже умовно. Це і змушує ставитися до всіх резекціям з приводу раку шлунка, повідомляються «радикальними», лише як до імовірно радикальним.
Променеве лікування хворих, які страждають на рак шлунка, мало ефективно. Близько 10% всіх злоякісних пухлин шлунка після опромінення на деякий час зменшуються. Відзначено, що найбільш чутливими виявляються пухлини купола і кардіального відділу шлунка. Дрібноклітинний рак, що виходить з епітелію підстави залоз, також відноситься до групи більш радиочувствительных пухлин. Колоїдний рак значно більше резистентен. Дифузний рак фіброзного типу абсолютно не чутливий. Навпаки, лімфосаркома і ретикулоцитома виявляються дуже чутливими і як би повністю зникають після променевої терапії на тривалий час. Більшість раків шлунка, навіть піддавшись спочатку опромінення, потім, однак, знову проявляють ще більшу енергію росту, ніж до опромінення.
Хіміотерапія в клініці раку шлунка не знайшла широкого застосування із-за малої ефективності.
