При існуючої в нашій країні організації акушерської допомоги є всі можливості для попередження розривів матки; між тим розриви матки зустрічаються, на жаль, не тільки в практиці лікаря сільської дільниці, але також і лікаря-клініциста, має, безсумнівно, більший акушерський досвід і всі можливості для своєчасного розпізнавання загрозливого розриву матки та його попередження. Аналіз випадків розривів матки, що відбуваються в практиці досвідчених клініцистів, показує, що значна частина їх є результатом недостатньо уважного ведення пологів, коли симптоми загрозливого розриву матки проглядаються або недостатньо правильно розцінюються.
Розриви матки зустрічаються в даний час незрівнянно рідше, ніж раніше, 50 років тому, а саме в 0,01-0,09%. Розриви матки частіше спостерігаються у породіль (90%) і значно рідше у вагітних (10%), до початку переймів або при слабо вираженій пологової діяльності.
Розриви матки під час пологів частіше зустрічаються у повторнородящих (95-98%), що мали післяабортні і післяпологові запальні захворювання статевого апарату, пухлини тощо
Повторнобеременные народжують більш великих дітей, головка яких не піддається значній конфігурації; у них частіше зустрічаються неправильні положення плода і розгинальні вставляння голівки, як, наприклад, лобне передлежання.
У первісток, навіть літніх, розриви матки надзвичайно рідкісні.
Розриви можуть локалізуватися в будь-якому місці матки, але найчастіше вони бувають в області нижнього сегмента, де мускулатура розвинена слабо. Розрив нижнього сегмента здебільшого має поперечне або косе напрям і розташовується спереду або ззаду. Бічні розриви матки частіше вторинного походження (в результаті розповсюдження на бічну поверхню матки переднього або заднього розриву) і зазвичай виникають внаслідок застосування грубого і в технічному відношенні часто невідповідного оперативного втручання.
Розриви матки нерідко бувають настільки великими, що тіло матки майже відокремлюється від нижнього сегмента. У деяких випадках розрив, починаючись в нижньому сегменті, переходить на тіло матки і доходить майже до її дна.
Розрізняють повні, тобто проникаючі, розриви з порушенням цілості очеревини і неповні, непроникаючі, коли розривається лише м'яз (іноді неповністю), а очеревина залишається непорушеною (рис. 66 і 67).
Рис. 66. Повний розрив матки (де).
Рис. 67. Неповний розрив матки. Освіта заочеревинної гематоми.
Прогноз для життя жінки і особливо для плода при розривах матки надзвичайно серйозне, воно залежить від багатьох чинників, серед яких суттєве значення має характер розриву (повний або неповний), його розміри, локалізація, ступінь крововтрати і пр.
За даними Свердловського науково-дослідного інституту охорони материнства і дитинства, при розривах матки гине близько 47% матерів і 85% плодів (В. К. Дусеева), причому при повних розривах прогноз гірше, ніж при неповних.
Причиною смерті жінки є найчастіше травматичний шок, пов'язаний з ураженням центральної нервової системи в результаті перераздражения її імпульсами, що надходять з матки; другою причиною є гостре недокрів'я на ґрунті крововтрати, яка, до речі, тільки в окремих випадках буває масивною, і, нарешті, третьою причиною є перитоніт або сепсис в результаті проникнення інфекції.
Плід гине від асфіксії, що виникає у зв'язку з відшаруванням плаценти, яка відбувається при будь-якій формі розриву матки.
Своєчасне розпізнавання розриву матки, швидка і строго обдумана хірургічна допомога значно підвищують шанси породіллі на одужання. Запізніле втручання служить причиною збільшення частоти смертельних випадків.
Серед ускладнень при розриві матки найчастіше відзначається ушкодження широких зв'язок, очеревини в fossa iliaca на бічній стінці живота; набагато рідше буває відшарування та розрив сечового міхура, випадання петель кишок і сальника через розрив у піхву. Особливо важким ускладненням є міхурово-вагінальні нориці, що виникають на 9-10-й день після пологів, коли відпадають омертвілі тканини. Приєднання зазначених ускладнень обтяжує плин і результат розриву матки, який сам по собі є важким стражданням.
Під час вагітності в матці відбуваються двоякого роду процеси. До кінця 8-го (або початку 9-го місяця вагітності відбувається збільшення об'єму матки у зв'язку з розвитком плодового яйця. У зв'язку з існуванням пластичного тонусу, властивого гладкій мускулатурі матки, наростання внутрішньоматкового тиску все ж не досягає того ступеня, яка викликає сильне скорочення гладких м'язових волокон. Пристосування мускулатури, матки до поступового наростання внутрішньоматкового тиску обумовлюється біологічними властивостями, притаманними гладком'язових волокнах, а саме здатністю їх до активного розтягування та підтримання цього стану протягом певного часу; цей процес регулюється спеціальними нейрогуморальными (в тому числі і гормональними) механізмами, які знижують збудливість маткової мускулатури і підтримують її в стані необхідної тонічного напруги (тонусу).
До кінця 9-го місяця вагітності подальше збільшення об'єму матки зазвичай припиняється. З цього моменту починає особливо різко зростати внутрішньоматкове тиск, яке досягає максимуму до кінця вагітності. Збільшення внутрішньоматкового тиску супроводжується періодичними скороченнями маткової мускулатури, які іноді навіть відчуваються самою жінкою. Зазначені скорочення маткової мускулатури, мабуть, пов'язані з розгортанням нижнього сегмента матки.
Мускулатура матки, -повноцінна у функціональному відношенні, легко справляється із зростанням внутрішньоматкового тиску,так само, як легко справлялася зі збільшенням об'єму матки. Патологічно ж змінена мускулатура часто не витримує значні коливання у зміні обсягу матки внутрішньоматкового тиску і легко піддається розриву при відносно невеликих напругах. Розрив у подібних випадках може відбутися без попередніх виразних симптомів. У спеціальній літературі описані численні випадки розривів матки у різні строки вагітності, починаючи з чотирьох місяців. Безпосереднім приводом до розриву служили самі незначні фізичні навантаження, наприклад: танці, піднімання невеликих ваг, емоційні переживання, гучний сміх і т. д.
Неповноцінність мускулатури матки може бути обумовлена недорозвиненням (інфантилізм, гіпоплазія) або вадами розвитку матки (одно - або дворога, подвійна) або бути наслідком перенесених запальних захворювань (метроэндометрит) після ускладнених абортів або пологів, може залежати від рубцовосклеротических змін після перенесених операцій (кесарів розтин та ін). Відому предрасполагающую роль відіграє глибоке вростання ворсин в стінку матки і порушення нейротрофических процесів, пов'язаних із змінами властивостей білка м'язових фібрил матки (різка ступінь гідрофільності, що призводить до розповзання м'язової тканини).
Однак у ряді випадків у тканинах вибуху матки ніяких гістологічних змін виявити не вдається. Мабуть, іноді в гладких м'язових волокнах відбуваються складні біохімічні процеси, що відбиваються на скоротливої діяльності матки і створюють передумови до розповзання і навіть розриву маткової стінки.
Про це є вказівки в роботі Л. В. Чернишової. Нею детально вивчалися зміни сітчасто-волокнистої структури матки у жінки протягом вагітності і пологів при фізіологічних та патологічних станах.
Все вищесказане дозволяє нам вважати помилковим думку тих авторів, які не надають належного значення в етіопатогенезі розривів матки станом маткової мускулатури і дотримуються погляду, що розриви матки відбуваються виключно внаслідок механічних причин.
Клініцистам добре відомо, що в ряді випадків затяжного перебігу пологів при наявності просторового невідповідності між голівкою плода і розмірами тазу матері розриву матки може не відбутися. Стало бути, причиною розривів матки є не тільки механічні фактори, як, наприклад, просторова невідповідність між величиною передлежачої частини і розмірами тазу (вузький таз, гідроцефалія, неправильне положення плода, неправильне вставлення голівки та ін), але і неповноцінність мускулатури матки. За даними Л. С. Персіанінова, у 50,7% причиною розриву матки були тільки тканинні зміни стінки останньої, без інших супутніх факторів. Однак у патогенезі розривів матки в пологах не можна не враховувати значення і механічних факторів, особливо при наявній неповноцінності маткової мускулатури; тиск або перерозтягнення защемленої м'язової тканини є цілком достатнім для того, щоб відбулися розповзання або розрив м'язової тканини. В літературі відомі випадки розриву матки, що з'явилася при порушенні передчасних пологів шляхом ін'єкції великої дози пітуїтрин, і в цих випадках стан сітчасто-волокнистої структури матки має основне значення.
Все вищевикладене зобов'язує акушера бути суто уважним до ведення пологів при: 1) анатомічно або клінічно (функціонально) вузькому тазі; 2) розгинальних вставляння голівки (передньо-головне, лобне, лицьове передлежання); 3) високому прямому стоянні стреловидной шва головки; 4) гідроцефалії; 5) ретроцервикальной фіброміомі матки; 6) пухлини яєчника, вколоченной в малому тазу. Ці ускладнення зазвичай обумовлюють несвоєчасне відходження навколоплідних вод, скрутне вставлення голівки у вхід у таз і уповільнене просування останньої по родовому каналу, незважаючи на посилену родову діяльність. У таких випадках легко настає обмеження країв маткового зіва (частіше передній його губи) між голівкою плоду і стінками таза. В результаті подібного роду обмеження, відтягування вгору маткового зіва стає неможливим, виникає перерозтягнення нижнього сегмента, і стало бути створюються умови для розриву матки.
Крім невідповідності між розмірами тазу та величиною плоду, істотне значення у виникненні розривів має ригідність тканин шийки матки, її рубцеві зміни або зарощення зовнішнього зіву. Розриви матки часто наступають в результаті неправильного ведення пологів при запущеному поперечному положенні плода, передлежанні плаценти і т. д.
Мимовільний розрив при неповноцінності мускулатури матки може наступити без попередніх виразних симптомів, при нерізко виражених сутичках і навіть без будь-якої механічної перешкоди для просування плода. Однак частіше виникнення розриву матки передує надмірне розтягнення тканин нижнього сегменту матки, яке настає зазвичай при несвоєчасно відійшли водах внаслідок енергійної, безперервної скорочувальної діяльності маткової мускулатури при наявності механічної перешкоди до просування плода.
У більшості випадків перерозтягання родової трубки перешкоджають, з одного боку, зв'язковий апарат матки (круглі, широкі і крижово-маткові зв'язки), а з іншого боку, черевний прес. Дія цих факторів зводиться до того, що зв'язки утримують прикордонний валик або так зване контракціонное кільце на рівні, близькому до площини входу в таз, а черевний прес низдавливает всю матку в напрямку до, входу в таз.
Як тільки відбувається порушення в роботі цього механізму, ретракція верхньої відділу матки досягає найвищої межі, а нижній сегмент матки розтягується до відмови (це підтверджується підняттям вгору прикордонного валика або контракційної кільця), - настає сприятливий момент для розриву матки.
Можливість розривів матки не тільки в родах, але і в перебігу вагітності зобов'язує лікарів враховувати не тільки механічні фактори (просторова невідповідність між головкою і тазом, неправильне положення плода, неправильне вставлення голівки, пухлини в малому тазу тощо), але і пам'ятати також про можливість існування патологічних змін в тканинах самої стінки матки.
У зв'язку з цим лікар повинен приділяти серйозну увагу анамнезу і ретельно обстежити жінку протягом вагітності, щоб мати можливість рекомендувати їй правильний режим, організувати активний патронаж і своєчасно направити в стаціонар, зазначивши в обмінній карті всі особливості анамнезу і даних об'єктивного обстеження.
Попередження розриву матки під час вагітності видається важким завданням. Не менш складна профілактика розривів при розгорнулася пологової діяльності, так як симптоми загрозливого розриву нерідко бувають виражені недостатньо чітко.
Симптоми майбутнього (загрозливого) розриву матки яскраво виражені в тих випадках, коли є механічне перешкоду для поступального руху плода при наявності бурхливої пологової діяльності. Однак розрив матки нерідко відбувається при відсутності механічного перешкоди, при нормальній, а іноді навіть слабо вираженою пологової діяльності.
За клінічним перебігом та симптоматиці розриви матки в пологах поділяються на три (загрозливий, що відбувається і доконаний), або на дві стадії - загрозливий і доконаний. Ми дотримуємось останньої класифікації, вважаючи практично вкрай важким провести чітке розмежування між другою і третьою стадіями (при першій класифікації). Більш чітке розходження в симптоматиці може бути виявлено між загрозливих і кінцевим розривами матки. Наявність різко виражених судомних болів, надзвичайно неспокійна поведінка роділлі і ряду інших ознак, що вказують на перерозтягання матки і т. д. є вказівкою на можливість настання розриву матки або навіть на його початок і вимагає від лікаря прийняття надзвичайних заходів для ліквідації виниклої патології в пологах.
