Ректороманоскопія

ректоскопы
Рис. 1. Ректоскопы: вгорі - Р-50; внизу - Р-60.
ректороманоскопія
Рис. 2. Ректороманоскопія: 1 - колінно-ліктьове положення при дослідженні; 2-5 - фази введення ректоскопа.

Ректороманоскопія (синонім: проктосигмоидоскопия, проктоскопия, ректоскопія) - ендоскопічний метод дослідження слизової оболонки прямої і сигмоподібної кишок. Проводиться за допомогою ректоскопа, що представляє собою порожнистий металевий циліндр, в який вставлений металевий стержень (рис. 1). Тубус разом зі стрижнем вводять у пряму кишку при колінно-ліктьовому положенні хворого. Після цього стрижень виймають і вставляють замість нього освітлювальний прилад. Огляд слизової оболонки вдається справити на глибину до 30 см від ануса.
За 1-2 години перед введенням ректоскопа очищають нижній відділ товстої кишки за допомогою клізми. Якщо у хворого є пронос, заважає огляду слизової оболонки кишки, то за годину до дослідження дають йому 8-10 крапель настойки опію. Тубус попередньо піддають кип'ятінню, потім змащують вазеліном і обертальними рухами вводять у пряму кишку відповідно її анатомічного ходу - спочатку горизонтально, а потім направляють кілька кзади до крижів (рис. 2).
Нормальна слизова оболонка прямої і сигмовидної кишок темно-рожевого кольору, волога, з блискучою поверхнею. При патологічних процесах можна побачити набряк слизової оболонки, виразки, крововиливи, пухлини.
Ректороманоскопія, що проводиться періодично, вважається одним із найбільш достовірних методів своєчасного розпізнавання пухлин прямої і сигмовидної кишок.
Ректороманоскопія у дітей виробляється як діагностичне дослідження при підозрі на поліп, виразку, рідше пухлина прямої кишки, виділення крові через задній прохід, запорах неясної етіології, після перенесеної дизентерії та колітів для контролю стану слизової оболонки. У дітей старшого віку ректороманоскопію виробляють без знеболювання, у молодшого - під наркозом (в стаціонарі і поліклініці), користуючись дитячим ректоскопом. Кишечник очищають високими клізмами напередодні ввечері і в день дослідження. Ректороманоскопію зазвичай проводять у положенні хворого на спині. Тубус ректоскопа, попередньо протерту спиртом, змазують вазеліном і вводять повільно, без насильства. Огляд полегшується введенням в кишку повітря з допомогою балона Річардсона, з'єднаного із трубкою ректоскопа. Незмінена слизова оболонка кишки рожевого кольору, з поперечними складками, не кровоточить. Поліпи невеликого розміру можна виявити тільки при ретельному дослідженні, зміщуючи тубус ректоскопа не тільки по довжині, але і у вертикальному і горизонтальному напрямку, розправляючи складки слизової оболонки. При патологічному розширення та подовження кишки необхідно враховувати її вигини.

Ректороманоскопія (від лат. rectum - пряма кишка, S-romanum - сигмовидна кишка і грец. skopeo - розглядаю; синонім: проктосигмоидоскопия, ректоскопія, проктоскопия) - огляд слизової оболонки прямої і сигмоподібної кишки за допомогою ендоскопії. Застосовують ректороманоскопы Р-50, Р-60 (рис. 1) ленінградського заводу «Червоногвардієць». Ректороманоскопическому дослідженню передує підготовка хворого та інструментарію.
Підготовка хворого полягає у звільненні нижнього відділу кишечника від фекалій очисною клізмою за 2-3 години до дослідження. При запорі може знадобитися додаткова клізма або прийом проносного напередодні ввечері. При діареї незадовго до дослідження дається опій або (і) робиться невелика очисна клізма. Перед дослідженням ректороманоскоп в зібраному вигляді, трансформатор з реостатом і інші необхідні інструменти повинні знаходитися на столі біля обстежують.
Положення (позиція) хворого під час дослідження має велике значення. Найбільш вигідним є колінно-ліктьове положення (рис. 2, 1), так як в такому
положенні відбувається спонтанне пневматична розширення ампули прямої кишки, випрямлення кута між нею і прямокишково частиною сигмовидної кишки, що значно полегшує введення ендоскопічної трубки і огляд слизової оболонки. Якщо ж з якихось причин (різка загальна слабкість, ураження суглобів, захворювання серцево-судинної системи тощо) хворому не можна надати зазначену позицію, то дослідження проводять на правому або на лівому боці (латеральна позиція) з піднятим тазом, і приведеними до живота стегнами. Однак у цьому положенні ендоскопію виробляти важче і вже на самому початку її зазвичай доводиться вдаватися до роздування (інсуфляції) кишки. Після того як хворий прийняв колінно-ліктьове положення, оглядають анальну і перианальную області (зовнішній геморой, анальні тріщини, випадіння слизової оболонки, нориці та ін) і в міру потреби проводять пальцьове дослідження кишки.
Показання до ректороманоскопії досить різноманітні: патологічні виділення з кишечника, тенезми, неприємні відчуття в прямій кишці, запори, коліт, дизентерія, геморой, підозра на пухлину. Протипоказання до ректороманоскопії: гострий перитоніт, різко виражений запальний Процес у самій кишці і оточуючих її тканинах, важкий загальний стан хворого.

Рис. 1. Ректороманоскопы: вгорі Р-50, внизу Р-60.
Рис. 2. Колінно-ліктьове положення (I), фази введення ректороманоскопа (2 - 5).
Рис. 3. Схема поздовжнього і поперечних розрізів прямої кишки і прямокишково частини сигмовидної кишки і ендоскопічна картина: 1 - anus; 2 - m. sphincter ani ext.; 3 - m. sphincter ani int.; 4 - pars sphincterica (a - interna; б - externa); 5 - plica coccygea et plica sacralis int.; 6 - plica terminalis; 7 - rugae flexurae; 8 - plica labialis.

Техніка ректороманоскопії. Трубку з обтуратором, злегка підігріту і на вентральном кінці змащену вазеліном, обертальними рухами вводять в анальний канал на 4-5 см у горизонтальному напрямку (рис. 2, 2; перша фаза введення). Після цього обтуратор виймають з трубки, включають освітлювальну систему (лампочка), дорсальное отвір трубки закривають окуляром або лупою і таким чином подальше просування ректороманоскопа здійснюють при освітленому полі зору під контролем ока. Для огляду слизової оболонки ампули прямої кишки трубку просувають вперед і дещо догори (рис. 2, 3; друга фаза), а по мірі наближення її до сигмоподібної кишці (11-13 см від ануса) поступово знову переводять у горизонтальне положення (рис. 2, 4; третя фаза). Вхід в сигмовидну кишку дуже часто виявляють не відразу, щоб знайти його, слід провести кінцем трубки обережні рухи в різні боки.
Якщо це не приводить до мети, то трубку злегка виводять, а хворого просять глибоко дихати, в результаті чого вхід в сигмовидну кишку інколи починає ритмічно, відповідно дихальним рухам, відкриватися і закриватися. У деяких випадках виділення із сигмовидної кишки газів, слизу або залишків рідкого вмісту може вказати те місце, куди повинна бути спрямована трубка. Частіше ж за все доводиться вдаватися до обережного роздування кишки, що зазвичай призводить до розкриття входу в сигмовидну кишку. Просування в ній трубки проводиться під кутом донизу (рис. 2, 5; четверта фаза). На відміну від ректоскопии, сігмоїдоскопія завжди потребує інсуфляції, яку повинен робити той, хто обстежує, а не помічник. Внаслідок інсуфляції складки слизової оболонки розгладжуються, просвіт кишки розширюється і таким чином полегшується просування трубки і огляд слизової оболонки. До введення методу інсуфляції слизова оболонка сигмовидної кишки була малодоступна для огляду. Однак методом інсуфляції не слід зловживати. Після того як трубка введена на максимально можливу глибину (30-35 см), її повільно виводять назад і в цей же час проводять більш ретельний огляд. Анальний канал оглядають тільки на зворотному шляху, так як при введенні трубка проходить через нього закритою обтуратором. Для детального дослідження анального каналу краще користуватися анускопом.
Після кожного дослідження трубку і мандрен стерилізують, протирають спиртом і висушують. Кип'ятіння ламподержателей не бажано, можна обмежитися протиранням їх спиртом.

ректороманоскопія
Рис. 1 - 6. Ендоскопічна картина на різних рівнях нормальної кишки. Рис. 1. Область ректальних сфінктерів. Рис. 2. Ректальні складки - куприкова і нижня сакральна. Рис. 3 і 4. Вхід в сигмовидну кишку, ректосигмоидальная складка. Рис. 5. Складки сигмовидної кишки. Рис. 6. Губовидная складка - межа ендоскопії. Рис. 7 - 12. Вид слизової оболонки при деяких патологічних її станах. Рис. 7. Запальна гіперемія і точкові крововиливи на куприкової складці. Рис. 8. Маленькі ерозії і крововиливи на куприкової і нижній сакральної складках. Рис. 9. Дві неглибокі подживающие виразки у верхній частині прямої кишки. Рис. 10. Виразка з нерівними краями, прикрита фібринозно-гнійним нальотом в сигмовидній кишці. Рис. 11. Фолікулярні виразки в сигмовидній кишці. Рис. 12. Атрофія слизової оболонки сигмоподібної кишки.


Нормальна ендоскопічна картина на різних рівнях кишки (рис. 3 і кольор. табл., рис. 1-6). Коли ректороманоскоп введений на 5-6 см, видно ампула прямої кишки з виступаючими в її просвіт великими поперечними складками. Таких постійних ректальних складок зазвичай буває дві-три і рідко більше. Нижня куприкова складка знаходиться на відстані 6-8 см від ануса. Одночасно буває видно і друга - нижня сакральна складка, розташована трохи вище куприкової і як би перекрещивающаяся з нею під гострим кутом. Нерідко зустрічається третя складка менших розмірів - верхня сакральна. На відстані 11-13 см від ануса, тобто на кордоні між прямої і сигмовидної кишкою, іноді можна бачити добре виражену так звану ректосигмоидальную (термінальну) складку.
В інших випадках вхід в сигмовидну кишку по виду має деяку схожість з затвором кисета, то з мітральним клапаном, то з зевом матки та ін. Сигмовидна кишка ендоскопічно різко відрізняється від прямої своїм вузьким просвітом, спадающимися податливими стінками, ніжними легко сглаживающимися циркулярними складочками. На відстані близько 20 см від ануса на заднебоковой стінці кишки зазвичай добре видно пульсація клубової артерії. На глибині 30-35 см, яка є межею ендоскопії, можна бачити так звану губовидную складку, що утворюється за рахунок природного перегину сигмовидної кишки. Слизова анального каналу (3-4 см) утворює 8-10 поздовжніх, коротких, дистально розширюються складочок, анальних стовпчиків (columnae anales), між якими внизу є відкриті догори маленькі кишеньки (sinus anales). Ендоскопічно ці складочки представляються у вигляді невеликих здуття, пірамідок, оточуючих отвір трубки. Нормальна слизова прямої і сигмовидної кишки темно-рожевого кольору, волога, з блискучою поверхнею; в анальному каналі вона трохи яскравіше.
Ендоскопічна картина при патологічних станах - див. кольор. табл., рис. 7-12.