Рентгенодіагностика метастазів злоякісних пухлин

При рентгенологічному дослідженні вдається виявити метастази в різних органах і системах або прямим визначенням метастатичної пухлини, або на підставі непрямих ознак.
Найбільш легко виявляють метастази в легенях і кістковій системі. Рентгеноскопія легень та рентгенографія скелета навіть без додаткових методів дослідження в багатьох випадках дозволяють виявити метастатичні вузли. При локалізації М. в середостінні, заочеревинному просторі, печінки та ін нерідко необхідно вдатися до додаткових методів дослідження (пневмомедиастинотомография, пневморетроперитонеотомография, ізотопна діагностика та ін).
Метастазування пухлин у легеневу тканину спостерігається в середньому в 11 -12% усіх пухлинних захворювань. Частота метастазування різних видів пухлин неоднакова. Найбільш часто метастазує в легені хоріонепітеліома матки, пухлини скелета, пухлини нирок, найбільш рідко - рак шлунка. Метастатичні пухлини в легенях виявляються по-різному. Виділяють вузлувату форму (в тому числі кулясті метастази, множинні і солітарні), раковий лімфангіт, міліарний карциноз і псевдопневмоническую, а також плевральну і медіастинальної форми прояву метастатичного процесу.
Вузлувата форма метастазів (розвиток округлих метастатичних пухлин у легеневої тканини) може відображатися на рентгенограмах у вигляді округлих тіней, частіше мають чіткі обриси, на тлі незміненого легеневого малюнка. Картина численних кулястих М. (рис. 1) є найбільш частою при метастазуванні в легені майже всіх первинних пухлин, проте в розвитку і перебігу метастатичного процесу в легенях при ряді пухлин має свої особливості. Так, пухлини скелета (остеогенна саркома, пухлина Юінга), як правило, дають кулясті М., розкидані в легеневої тканини, між якими зберігається нормальний легеневий малюнок. Ці метастази, збільшуючись у розмірах, зберігають свою кулясту форму і зазвичай поширення пухлинних елементів по лімфатичних судинах легені не спостерігається. При розвитку кулястих М. раку молочної залози порівняно швидко настає поширення пухлини по лімфатичних судинах легені з розвитком лімфангіта. Легеневі М. пухлин нирки найчастіше мають різну величину: поряд з вузлами до 5-6 см в діаметрі спостерігаються вогнищеві тіні до 1 див. Нерідко при цьому кулясті вузли поєднуються з метастатически зміненими збільшеними лімфатичними вузлами коріння легенів і середостіння.
Раковий лімфангіт найбільш часто спостерігається при метастазуванні раку молочної залози (рис. 2), раку шлунка і в поодиноких випадках зустрічається при інших первинних пухлинах. При раковому лимфангите рентгенологічно визначається розширення коренів легень, оскільки збільшуються метастатически змінені лімфатичні вузли коренів легень, і різко змінюється легеневий малюнок: з'являються тяжістие, петлясті і сітчасті структури, що йдуть від кореня в легеневу тканину відповідно поширенню пухлинної інфільтрації по лімфатичних шляхах вздовж бронхів і судин. Вогнищеві розростання пухлини, проростання дрібних бронхів і судин приводять, як правило, до появи вогнищевих тіней. Ці тіні відображають скупчення пухлинних елементів, дрібні ателектази, поперечний переріз пухлинних тяжів, супутні запальні фокуси. Рентгенологічна картина ракового лімфангіта особливо строката, якщо останній розвивається на тлі пневмосклерозу; важче усього її розшифрувати при раковому лимфангите, розвиненому на тлі послелучевых пневмосклерозов.
Міліарний карциноз - рідкісна форма метастатичного процесу в легенях; спостерігається у поодиноких випадках при всіх злоякісних пухлинах. Рентгенологічна картина міліарного карциноза однотипна з картиною метастазів всіх пухлин і проявляється густо розташованими дрібними (з просяне зерно) вузликами, що нагадують міліарний туберкульоз (рис. 3).
Псевдопневмоническая форма метастазування за своєю клініко-рентгенологічній картині вельми нагадує пневмонію. При рентгенологічному дослідженні в легкому визначається фокус ущільнення легеневої тканини, яка не має чітких меж і поступово переходить у навколишнє легеневу тканину (рис. 4).


Плевральна форма характеризується ізольованим метастазуванням пухлини в плевру і розвитком плевриту. У деяких випадках розвиток метастатичного плевриту може бути результатом подальшого поширення пухлинного процесу при наявності метастатичних пухлин у легенях. Ця форма найбільш характерна для метастазування пухлин яєчників. При них вкрай рідко уражується сама легенева тканина. Плевральна форма нерідко спостерігається і при метастазуванні раку молочної залози, однак при цій пухлини метастатичний плеврит часто супроводжує легеневий метастазам.
Медіастинальна форма характеризується розвитком метастазів в лімфатичних вузлах середостіння зі значним ступенем їх збільшення. Здавлення органів середостіння, викликане М., може призвести до медиастинальному синдрому. Метастатичні пухлини, розташовані поблизу бронхів, можуть проростати їх, даючи в 2-3% випадків картину бронхостеноза. Легеневі метастази можуть розпадатися, утворюючи (також лише в 2-3% випадків) різні за характером порожнини. У результаті розпаду метастатичної пухлини або проростання бронхів і підвищення внутришньоальвеолярного тиску можливий спонтанний пневмоторакс. У рідкісних випадках у М. в легенях можна відзначити звапніння і окостеніння (наприклад, при метастазуванні пухлин скелета, передміхурової залози та ін).
Метастазування пухлин у кісткову систему спостерігається приблизно у 20% усіх випадків злоякісних пухлин. Такі метастази можуть виражатися розвитком остеокластических, остеопластичних або змішаних вогнищ деструкції кісткової тканини як плоских, так і в трубчастих кістках, найбільш часто - появою деструктивних вогнищ, не мають чітких меж, з неправильними обрисами.
Величина метастатичних вогнищ може бути самою різною. Поряд із розкиданими вздовж кістки дрібними вогнищами деструкції може спостерігатися повне руйнування великої ділянки кістки. У деяких випадках розвиток М. супроводжується невеликим здуттям кістки (наприклад, в ребрах). Нерідко спостерігаються ускладнення у вигляді патологічних, компресійних переломів (головним чином хребців, уражених М.), вивихів та підвивихів. На рентгенограмах видно зменшення висоти тіл хребців при збереженні в нормі міжхребцевих щілин. Остеопластичні метастази, значно більш рідкісні, зустрічаються переважно при раку передміхурової залози, рідше - при раку шлунка і раку молочної залози. При цьому уражений відділ кістки виглядає гомогенно ущільненим, без особливих змін форми і контурів; іноді можливо потовщення контурів за рахунок злилися періостальних нашарувань. У рідкісних випадках відзначається змішана картина: поряд з ділянками деструкції кістки і повного зникнення кісткової структури спостерігаються острівці ущільнення - ознака реактивного кісткоутворення.
Метастазування пухлин лімфатичної системи. Практично найчастіше виявляються М. в лімфатичних вузлах середостіння та заочеревинного простору. Для виявлення метастазів цієї локалізації необхідно використовувати томографічне дослідження в умовах пневмомедиастинума і пневморетроперитонеума. Велике значення для діагностики М. в лімфатичних вузлах (стегнових, малого тазу, парааортальних і т. д.) набуває контрастна лімфографія, яка дозволяє отримати відображення збільшених лімфатичних вузлів, дефекти наповнення в них, вказують на заміщення тканини лімфатичного вузла пухлинними елементами. Метастазування пухлин у лімфатичні вузли заочеревинного простору і кореня брижі може бути встановлено на підставі непрямих ознак зміщення шлунка, дванадцятипалої кишки, петель тонкої і товстої кишок. Додаткові дослідження (введення контрастних речовин у судини малого тазу, нижню порожнисту вену, урографія) дозволяють встановити зв'язок метастатичних утворень з судинами і сечовиділенням. См. також Пухлини.

Рис. 1. Множинні кулясті метастази в легенях.
Рис. 2. Раковий лімфангіт при раку молочної залози.
Рис. 3. Міліарний карциноз при метастазуванні меланоми.
Рис. 4. Псевдопневмоническая форма метастазування при семиноме.