Рентгенодіагностика остеомієліту

Дослідження проводять звичайної многопроекционной рентгенографією, при масивному остеосклерозе і гиперостозе - із застосуванням жорсткого випромінювання, перетримки, вузького диафрагмирования і відсікаючої решітки; використовують також томографію з кроком томографирования до 0,5 см; при свищах застосовують фистулографию.
Рентгенологічна семіотика остеомієліту визначається темпом перебігу та фазою розвитку хвороби.
Гострий гематогенний остеомієліт вже в перші дні захворювання виявляється на рентгенограмах потовщенням і втратою різкості контурів глибоких шарів м'яких тканин, закутують кістка на рівні первинного вогнища остеомієліту, що є відображенням запальної інфільтрації суміжних покривів. Деструкція (фокуси просвітлення, довгасті в метадиафизах трубчастих кісток), а також неассимилированный періостальний остеофіт (рис. 6, 1) у вигляді лінії затемнення паралельно і поблизу поверхні кістки можуть бути виявлені в підгострій фазі остеомієліту, не раніше ніж через 1-3 тижні з початку захворювання. Чим нижче реактивність організму, чим старше хворий і чим раніше було застосоване лікування антибіотиками, тим пізніше і слабше виявляються на рентгенограмах описані ознаки, особливо періостальна реакція. Вогнища некрозу кісткового речовини (ділянки кістки звичайної щільності на тлі навколишнього просвітленої, живої кістки) у процесі гострого перебігу О. виявляються не раніше 10-20 днів від початку хвороби (некроз може зовсім не виникнути при ранньому, абортивному лікуванні остеомієліту антибіотиками). Секвестрація некротизованих вогнищ кістки чітко виявляється в тих випадках, коли ділянки некрозу на рентгенограмах відокремлені від решти кістки облямовують їх просвітленням; субстратом цього просвітлення є головним чином грануляції і гній. Вогнища некрозу, а потім і секвестри в метафизах і діафизах трубчастих кісток, як правило, продолговаты і розташовуються уздовж кістки (рис. 6,2). При тотальній секвестрація відділяється весь циліндр кістки; при частковій ж відмежовується частина циліндра кістки на всю її товщину (проникаюча секвестрація) або тільки з зовнішньої поверхні (коркова секвестрація) або відмежовується тільки внутрішня частина кістки, що примикає до костномозговому каналу (центральна секвестрація). Обриси секвестрів зазвичай нерівні, величина їх з часом може незначно зменшуватися внаслідок розсмоктування грануляціями; при видужанні і при рідкісної реваскуляризації дрібні секвестри зливаються з іншою кісткою («вживают»). У процесі перебігу О. зазвичай збільшується інтенсивність тіні неассимилированного періостального остеофита, який може муфтообразно огортати кістка або бути асиметричним. Тінь остеофита відсутня в місцях некрозу або прориву окістя (секвестром, гноєм); при повторних спалахах остеомієліту остеофіт має шарувату структуру; його тінь іноді нерівномірні по товщині і нерівно окреслена зовні.
При хронічному гематогенному О. додатково виникають продуктивні процеси як з боку кістки і кісткового мозку, так і ендосту і окістя, одночасно зменшуються вогнищеві просвітлення і ознаки реактивного остеопорозу. На рентгенограмах це проявляється затемненням - остеосклерозом, зона якого оточує осередок секвестрація (секвестральная коробка). На тлі цього затемнення клоачні отвори (округлі просвітлення) і тіні секвестрів виявляються з працею, лише при вдало обраної проекції; тіні секвестрів добре видно лише при відторгненні їх у м'які тканини. Крім реактивного остеосклерозу, при хронічному перебігу остеомієліту на рентгенограмах періостальний остеофіт, перш відокремлений від поверхні кістки, зливається з нею (ассимилированный періостальний остеофіт), утолщая кістку, тобто приводячи до гиперостозу (рис. 6,3-11). В результаті тривалого хронічного перебігу остеомієліту трубчаста кістка перебудовується по губчастому типу: костномозговой канал зникає повністю або частково, заростаючи губчастим кістковим речовиною (эностоз), корковий шар стоншується. Рецидиви хронічного О. виявляються на рентгенограмах виникненням нових ділянок просвітлення (деструкції) або затемнення (остеосклероз) вогнищ некрозу або секвестрації, рідше - появою неассимилированного періостального остеофита.
При остеомієлітах губчастих і плоских кісток скелета деструктивні, некротичні і продуктивні процеси (вогнища просвітлення, некрозу, секвестри, остеосклероз та періостальна проліферація) виявляються на рентгенограмах значно пізніше і менш контрастно, ніж в трубчастих кістках.
Прояви гематогенного О. специфічної етіології [бруцеллезний, гонорейний, лепрозный, метатифозный (після висипного, черевного, поворотного тифов і сальмонеллезного паратифу)] рентгенологічно один від одного не відрізняються. Рентгендіагностику микотических, оспенного, ревматичного, сифілітичного О. - див. статті, присвячені цим захворюванням.
Первинно-хронічні форми гематогенного остеомієліту відповідно їх латентного перебігу бувають досить тривалими і рентгенологічно характеризуються частіше переважанням продуктивних процесів над руйнуванням часто при спокійній клінічній картині; нерідко спостерігаються нічні болі. До цих форм відносять альбуминозный О., склерозуючий остеомієліт Гарре, пухлиноподібні О., остеоїд-остеому (див.), абсцес Броді (див.). При альбуминозном («серозному», «білковому») О. рентгенологічно порівняно пізно з'являються ознаки, характерні для хронічної фази О. - інфільтрація м'язового футляру та неінтенсивна тінь неассимилированного періостального остеофита; назву свою ця різновид остеомієліту отримала через наявність негнойного ексудату, який містить багато білкових речовин.


Склерозуючий остеомієліт Гарре зустрічається в діафизах великих трубчастих кісток, найчастіше у підлітків та юнаків. На рентгенограмах погано диференціюються глибокі м'язові шари, що огортає уражену кістку; відзначаються склероз і веретеноподібне потовщення діафіза кістки за рахунок накопиченого періостального остеофита, зазвичай легко окресленого, а також звуження просвіту кістковомозкового каналу. При наполегливих пошуках іноді можна виявити в товщі ураженого відділу кістки очажок деструкції, що відразу вирішує диференціальну діагностику на користь склерозуючого О. Пухлиноподібні О. характеризується опухолеподобным ущільненням м'яких тканин і пишним асимільованим периостальным остеофитом, іноді асиметрично розташованих на значному протязі діафіза зазвичай великої трубчастої кістки, найчастіше стегнової. Тінь зазначеного періостального остеофита почасти нагадує тінь періостальної проліферації при пухлини (його негомогенність структури, головним чином нерівність контурів - фестончатими, бахромчатих, у вигляді променів, мов полум'я тощо); стійкість цих даних на протязі місяців, відсутність типового для пухлини голчастого малюнка і переважно нічні болі дозволяють виключити остеогенну саркому.
Негематогенный остеомієліт виникає при переході збудника на кістку ззовні (при вогнепальних пораненнях і відкритих переломах) або з суміжних тканин - суглобових (при гнійному артриті), або м'яких покривних при хронічних захворюваннях (трофічна виразка, екзема, тромбофлебіти і флебіти). Інфікування з м'яких покривів через лімфатичні щілини викликає спочатку періостит, надалі переходить в остеопериостит, який може ускладнитися О.
До ранніх ускладнень О. слід віднести перехід процесу з метафіза на суміжний епіфіз і далі на суглоб з виникненням гнійного артриту (рис. 6, 12). Септикопіємії і патологічні переломи рідкісні. Більш пізніми ускладненнями хронічного остеомієліту можуть бути реактивне подовження або вкорочення кістки (внаслідок відповідного роздратування або часткового руйнування суміжного паросткового хряща), деформація кістки, утворення нориці, амілоїдоз.
Диференціювати О. в гострій фазі слід з глибокої флегмони, в підгострій і хронічній - з травматичним периоститом, остеогенна саркомою, пухлина Юінга, остеокластическим метастазом раку, сифілітичним остеопериоститом, туберкульозним диафизарным оститом, хворобою Педжета.
Епіфізарний остеомієліт, іноді множинної локалізації, типовий для немовлят, відзначається переважно в проксимальних кінців стегнової та плечової кісток. Протікає з бідної на рентгенограмах картиною поверхневої деструкції і періостальної реакції, великий ексудацією і гнійним артритом, але без результату в анкілоз; часто ускладнюється патологічним эпифизеолизом і вивихом, іноді з некрозом ядра окостеніння епіфіза.
Рентгенологічні ознаки вогнепальної О. в початкових фазах його розвитку зазвичай запізнюються в порівнянні з плином гематогенного остеомієліту, і тому поранений підлягає повторних рентгенологічних досліджень для виявлення цих ознак, особливо в процесі хірургічних втручань. Так, нечіткість контурів відламків та місцеві плямисті просвітлення їх (не відрізняються від вогнищ деструкції) на рентгенограмах стають помітними не раніше другої половини місяця після поранення; також запізнюється і поява неассимилированных періостальних остеофітів, тіні яких можуть бути рваними, нерівними, горбистими, при повторних спалахів інфекції - шаруватими; ці остеофіти довго не зливаються з живими тканинами із підлягають відламків. На рентгенограмах ділянки некрозу і позбавлені харчування відламки спочатку втрачають трабекулярный малюнок і рідко раніше 1 - 2 місяців виділяються як тіні високої інтенсивності на фоні поротичных, але живих кісток і уламків в умовах наростаючого регіонарного остеопорозу. Рентгенологічна картина кісток, кістково-мозкового каналу та періостальної реакції на висоті хронічної фази, при зворотному розвитку процесу і рецидивах його загалом не відрізняється за своєю динамікою від перебігу аналогічних фаз гематогенного О.

Рис. 6. Рентгенодіагностика остеомієліту: 1-тонка смужка затемнення, не впритул прилегла до поверхні плечової кістки - неассимилированный періостальний остеофіт в підгострій фазі остеомієліту; просвітлення в диафизе на цьому ж рівні; 2 - довгасті тіні фрагментованого тотального секвестру великогомілкової кістки; 3 - хронічний остеомієліт дистального міжвертлюговому відділі IV п'ясткової кістки (вогнище просвітлення; тінь періостального остеофита); 4 - коркова локалізація остеомієліту в товщі асиметричного накопиченого періостального остеофита; 5-гіперостоз і остеосклероз стегнової кістки при хронічному остеомієліті після вогнепального перелому; 6 - на «посиленої» рентгенограмі тієї ж стегнової кістки (в умовах великої перетримки) виділяються більш інтенсивні тіні двох секвестрів.
Рис. 6 (продовження): 7 і 8 - хронічний остеомієліт після вогнепального перелому великогомілкової кістки. На рентгенограмі гомілки (7) структура нерівномірна; на томограмі тієї ж гомілки (8) видно тіні двох секвестрів: 9 - гіперостоз і остеосклероз ліктьової кістки при хронічному остеомієліті; секвестральные порожнини з секвестрами і круглі просвітлення - клоачні отвору; 10 - вогнище деструкції з дрібними секвестрами при хронічному остеомієліті тім'яної кістки; 11 - подовження великогомілкової кістки на хворий боці при хронічному остеомієліті; 12 - ускладнення остеомієліту проксимального метаепіфіза лівої стегнової кістки гнійним кокситом (звуження суглобової щілини, нечіткість суглобових поверхонь).