Підготовка хворого до рентгенологічного дослідження нирок і верхніх сечових шляхів: напередодні ввечері і в день дослідження - очисна клізма вранці в день дослідження - легкий сніданок. Перед рентгенографією сечового міхура достатньо однієї ранкової клізми. У молодих людей при хорошому самостійному спорожнення кишечника спеціальної підготовки його не потрібно.
Оглядова рентгенографія. Рентгенологічне обстеження хворого починають з оглядової рентгенографії всій сечової системи. Роблять знімок області нирок, сечоводів і сечового міхура. Крім кісткового скелета, на оглядовому знімку в більшості випадків можна бачити форму і положення нирок, край поперекового м'яза (рис. 37, а). Рентгенографія дає можливість виявити камені нирок, сечоводів, сечового міхура, передміхурової залози, уретри. Оксалати, фосфати і особливо карбонати затримують рентгеновы промені в набагато більшою мірою, ніж навколишні тканини, і тому контуріруются чітко (рис. 37, б), урати, ксантинові, цистинові камені дають слабку тінь або зовсім не видно на оглядових знімках.
Рис. 37. Оглядова рентгенограма області нирок та сечоводів (а), тінь каменя нирки на рентгенограмі (б).
Каменеподібні затемнення можуть бути обумовлені обызвествленными ділянками вен - флеболитами (головним чином в малому тазу), реберними хрящами та лімфатичними вузлами. Помилково можуть бути прийняті за камені інкрустуються солями вогнища сирнистого розпаду при туберкульозі нирок або обызвествленные ділянки новоутворень. Щоб відрізнити подібні «помилкові» тіні від зображення каменя сечоводу, виробляють оглядовий знімок у прямою і косою проекції при введеному в сечовід катетері. Тінь каменя збігається з тінню катетера в обох проекціях, тінь флеболита, лімфатичного вузла і т. п. розташований в стороні від нього.
Контрастна рентгенографія. Зображення ниркових мисок і чашечок (пієлографія) отримують шляхом наповнення їх контрастними середовищами, які затримують рентгеновы промені більшою мірою, ніж навколишні тканини (розчини сполук йоду), або ж в меншій (кисень, вуглекислота).
Ретроградна пієлографія. Після введення сечовідного катетера в ниркову балію 10-20-грамовим шприцом з голкою відповідного калібру повільно вводять через катетер в балію підігрітий до температури тіла стерильний 20% розчин контрастної рідини (сергозін, урокон та ін) в кількості 8-10 мл до появи відчуття тяжкості в області нирки і роблять рентгенівський знімок.
Щоб уникнути надмірного підвищення внутрилоханочного тиску і виникнення мисково-ниркового рефлюксу не слід користуватися мочеточниковыми катетерами товщі № 5 за шкалою Шарьера, щоб контрастна рідина могла витікати назад з балії повз катетера в міхур.
Для профілактики атаки пієлонефриту після ретроградної пієлографії рекомендується внутрішньом'язова ін'єкція 200 000 ОД пеніциліну.
Нормальна пієлограма представляється в наступному вигляді: балія розташовується на рівні XII грудного - II поперекового хребця, чашечки розташовані латерально від балії, XII ребро перетинає ліву балію в середній частині її, а праву - на межі верхньої і середньої третини. Сечовід йде паралельно хребту, утворюючи в тазовому відділі дугу, звернену опуклістю в латеральну сторону.
Розрізняють два основних типи ниркової миски. Перший тип - ампулообразная балія порівняно великих розмірів із трьома короткими і широкими чашечками - верхній, середній і нижній; балія розташована поза ниркової паренхіми, медіально від неї; ємність її дорівнює приблизно 8-10 мл При другому, ветвистом, тип балії її розміри невеликі, чашечки довгі, вузькі; балія розташована всередині ниркової паренхіми (рис. 38); ємність її не перевищує 3-4 мл
Рис. 38. Позанирковий (праворуч) і внутрипочечный (ліворуч) тип ниркової миски. Ретроградна пієлограма.
Видільна урографія. Поряд з ретроградною пієлографією широке поширення отримала видільна (спадна, екскреторна, внутрішньовенна) урографія. У вену вводять розчин органічного сполуки йоду - одноатомного (сергозина), двоатомних (кардиотраст, діодон), трехатомного (трийотраст), молекула яких виділяється нирками без відщеплення вільного йоду, що викликає ураження сечових шляхів і явища йодизму. Контрастна речовина заповнює ниркову балію і виділяється по сечоводу в сечовий міхур. На серійних знімках з певними інтервалами виходять зображення всіх цих відділів сечовивідних шляхів (рис. 39). Для внутрішньовенної урографії найчастіше застосовують сергозін (монойодметансульфокислый натрій), містить 52% органічного йоду (15-20 г сухого препарату для дорослого). Підігрітий 40% розчин сергозина в кількості 30-40 мл вводять повільно в ліктьову вену. Перший знімок роблять через 7-10 хвилин, повторні - через 15-20 і 30-45 хвилин після введення контрастного препарату. Доза сергозина для дітей визначається за віком: по 0,1 г сухого препарату на 1 рік життя дитини.
Рис. 39. Видільна урограмма.
Видільна урографія має ряд позитивних сторін: вона безболісна, не вимагає цистоскопії та катетеризації сечоводів. Вона дає уявлення не тільки про морфологічній картині сечових шляхів, але дозволяє судити і про функції кожної нирки окремо, але по чіткості зображення часто поступається ретроградної пієлографії, особливо при зниженій функції нирки.
Видільна урографія протипоказана при гострих захворюваннях печінки, хворобах крові, базедовизме, під час менструації, при високій азотемії.
Пневморен і пневморетроперитонеум. Якщо оточити нирку шаром газу, які можна отримати на знімку чіткі контури її. Газ в кількості 500-600 см3 вводять через довгу голку, яку вколюють в кут між XII ребром і довгими м'язами спини при положенні хворого на протилежному боці. Техніка введення голки така ж, як при принирковій блокаді. Пройшовши через м'язову стінку, голка як би провалюється і потрапляє в приниркову клітковину. Щоб уникнути повітряної емболії вичікують протягом 1-2 хвилин, не з'явиться кров з голки. Цей метод називається «пневмореном». Він не цілком безпечний, так як голка може поранити великі судини, нирки, печінку, селезінку. Зважаючи на це краще вводити газ пресакрально, тобто між куприком і прямою кишкою («пресакральный пневморетроперитонеум»). Під контролем пальця, введеного в пряму кишку, голку вколюють на глибину 4-5 см і через неї вводять 1000-1500 см3 газу, який протягом 30-40 хвилин поширюється по заочеревинної клітковині, оточуючи нирки і сечовід. Переваги пневморетроперитонеума його безпеки, простоті і в тому, що він дає можливість отримати на рентгенограмі зображення одночасно обох нирок (рис. 40). Рекомендується вводити не повітря, а кисень, який легко поглинається гемоглобіном, утворюючи оксигемоглобін. При розпізнаванні пухлин і кіст нирок, пухлин наднирників і заочеревинного простору, так само як і ниркових аномалій, пневморетроперитонеум дозволяє отримати цінні дані, особливо в комплексі з пієлографією.
Рис. 40. Пневморетроперитонеум.
Ангіографія нирок. Діагностика захворювань нирок у деяких випадках може бути уточнена шляхом серійної ниркової ангіографії. Контрастна рідина - 70% розчин трийотраста або кардиотраста в кількості 30 мл - вводиться в аорту шляхом транслюмбальной пункції її або через поліетиленовий катетер, ретроградно введений в аорту через оголену гілка стегнової артерії (a. profunda femoris) або шляхом черезшкірної пункції стегнової артерії (по Сельдінгеру). Введення контрастної рідини і знімки повинні проводитися з великою швидкістю (не менше 3 знімків в секунду).
Перший знімок проводиться в кінці введення контрастного розчину, чергові 2-3 знімка - протягом наступної секунди. На першому знімку - артериограмме - виходить зображення судинної мережі нирки (рис. 41), на другому і третьому - нефрограммах, - крім цього, видно і тіні нирки, дифузно насиченою контрастним речовиною, на більш пізніх - зображення чашково-мискової системи і сечоводу - урограмма.
Рис. 41. Транслюмбальная ангіографія нирок. Нормальна ангіограма. Судинна фаза.
Ниркову ангіографію можна застосовувати для діагностики аномалій, пухлин і кіст нирок. Скупчення контрастної рідини 6 вигляді плям і надмірна розгалуженість дрібних судин вважаються ознакою пухлини (див. рис. 104); округлий бессосудистый ділянку свідчить про наявність кісти нирки (див. рис. 60), відсутність магістральних судин нирки - про їх вродженої атрезії і аплазії нирки.
Лімфографія. Для виявлення метастазів злоякісних новоутворень органів сечостатевої системи - яєчок, простати, сечового міхура, нирок - в пахових і заочеревинних лімфатичних вузлах застосовується лимфангиография. В шкіру міжпальцевих складки між I і II пальцем кожної стопи впорскують 0,5 мл розчину фарби (синьки Еванса). Через кілька хвилин відбувається фарбування лімфатичних судин стоп. У середній третині тилу кожної стопи під місцевою анестезією над пофарбованим лімфатичних посудиною розсікають шкіру. Тонким пінцетом посудину виділяють, підводять під нього тонку нитку і, натягуючи її, створюють застій лімфи і розширення судини. Розширений ділянку судини через тонку голку повільно протягом 3 годин вводять по 10 мл йодолипола. Рівномірність і тривалість введення досягається тим, що тиск на поршень шприца здійснюється за допомогою гвинта з тонкою нарізкою. Наповнення пахових і заочеревинних лімфатичних вузлів йодолиполом настає через 20-24 години. Лімфатичні вузли, уражені метастазом пухлини, збільшені в розмірах, у них визначаються дефекти наповнення або нерівномірні скупчення контрастної речовини (рис. 42).
Рис. 42. Лимфограмма при пухлини сечового міхура.
Томографія. Рентгенодіагностика захворювань нирок, сечовивідних шляхів і надниркових залоз доповнюється послойными рентгенівськими знімками томографією. Нирки розташовані в шарі, який знаходиться в середньому на 5-10 см від площини рентгенівського столу при положенні хворого на спині. Виборчої рентгенографією тільки цього шару усуваються наслаивающиеся тіні черевної стінки, кишок та інших сусідніх органів. Завдяки цьому контури нирок і надниркових залоз стають більш чіткими. На томограмах виявляються іноді камені або пухлини нирок, які не виявляються на звичайних знімках. Томографія дозволяє легко диференціювати камені нирок від каменів жовчного міхура, оскільки вони розташовані в різних площинах.
Цистографія. При наповненні сечового міхура розчином сергозина або газом (киснем) можна отримати на рентгенівському знімку зображення його порожнини. Цей метод називається цистографией.
У нормі міхур, наповнений контрастним речовиною, має округлу форму; щільність контрастною середовища однакова. Контури міхура рівні (рис. 43).
Рис. 43. Нормальна цистограмма.
Уретрография. Хворого укладають під кутом 30° до площини стола. На стороні, відхиленої від столу, нога витягнута, на прилеглій до столу - зігнута в тазостегновому і колінному суглобах і дещо відведена назовні. Статевий член натягується паралельно м'яких тканин стегна зігнутої ноги, і 10% розчин сергозина з шприца з конусовидным гумовим наконечником вводять в просвіт сечовипускального каналу (рис. 44). Така уретрография називається висхідною.
У нормі передня частина уретри на ретроградної уретрограмме представляється у вигляді рівномірної смуги діаметром 0,8-1 див. Цибулинна частина уретри утворює розширення у вигляді опуклою донизу дуги. Мембранозна і простатична частини уретри мають вигляд вузької смуги, що відходить від бульбозной уретри під прямим кутом.
Для більш чіткого зображення задньої частини уретри застосовується спадна уретрография: сечовий міхур через тонкий катетер наповнюється контрастним речовиною; після видалення катетера в момент сечовипускання», тобто випускання контрастної рідини при положенні хворого в описаній вище позиції, робиться знімок. Просвіт простатичної уретри на низхідній уретрограмме ясно контурируется (рис. 45, а і б).
Рис. 45. Уретрограммы. а - висхідна уретрограмма; б - спадна уретрограмма
Найбільш часто уретрография застосовується для розпізнавання звужень і облитераций сечовипускального каналу (гонорейного і травматичного походження) (див. рис. 131). Вона дозволяє також отримати зображення дивертикулів і свищів сечівника, парауретральних ходів.
Рис. 44. Положення хворого при уретрографии.
Простатография. Нормальна передміхурова залоза на рентгенівському знімку не контурируется на фоні оточуючих тканин. Тільки каміння її, зазвичай множинні, у вигляді дрібних тіней виділяються на тлі лобкових кісток або над краєм симфізу (див. рис. 99).
Наповнивши сечовий міхур киснем, можна побачити вдающуюся в порожнину міхура над симфізом тінь аденоми простати (див. рис. 119).
Везікулографія (рис. 46). Зміни конфігурації насінних бульбашок - розширення ходів і порожнин, запустеваніе або зморщування їх мають значення для розпізнавання туберкульозу або раку сім'яних пухирців або простати. Для дослідження роблять пункцію оголеного сім'явивідної протоки і вводять 3-4 мл 30% йодолипола в сім'яні пухирці.
Рис. 46. Нормальна лівостороння везикулограмма.
