При мукоидном набуханні (I фаза ревматичної дезорганізації сполучної тканини) проміжної субстанції сполучної тканини або в стінках судин відбувається накопичення і перерозподіл мукополісахаридів і глюкопротеидов. Спочатку накопичується гіалуронова кислота, потім з'являються сульфатованих мукополісахариди і глюкопротеїди. У вогнищі мукоидного набухання накопичуються плазмові білки, особливо гамма-глобуліни, вміст яких у плазмі крові при ревматизмі підвищується.
Питання про зміни в ранню фазу ревматизму волокнистих структур сполучної тканини залишається спірним. Одні автори вважають, що при мукоидном набуханні волокнисті структури (колагенові, еластичні, ретикулярні) не змінюються; на думку інших, волокна, особливо колагенові, набухають і дещо змінюють свою структуру.
Фибриноидные зміни, або фибриноид (II фаза). Фибриноид являє собою в хімічному відношенні неоднорідне речовина (Р. В. Орловська), у формуванні якого беруть участь всі складові елементи сполучної тканини і білки плазми крові, передусім фібриноген. Умовами виникнення фибриноида є: підвищення тканево-судинної проникності; зміни проміжної субстанції, пов'язані з деполімеризації і перерозподілом полісахаридів і накопиченням плазмових білків; розпад комплексу колагенових волокон, які в залежності від глибини пошкодження набувають різні тинкториальные властивості (еозинофілія, пиронинофилия, пикринофилия, позитивна реакція на фібрин, аргирофилия і т. д.). Розрізняють фибриноид без фібрину, фибриноид з фібрином і фібриноїдний некроз (див. Фибриноидные перетворення).
Фази мукоидного набухання і фібриноїдних змін характеризують першу альтеративно-ексудативну стадію патології сполучної тканини при ревматизмі, Клінг (F. Клінг) і В. Т. Талалаеву. При мукоидном набуханні мова йде не тільки про самих ранніх, але і оборотних зміни; фибриноид ж являє собою більш глибоку і необоротну дезорганізацію сполучної тканини (А. В. Струков).
Гранулематоз (III фаза) - реакція клітин сполучної тканини в осередках її дезорганізації. Гістіоцити формують ревматичні вузлики, або гранульоми (рис. 2), вперше описані Ашоффом (L. Aschoff) і детально вивчені В.Т. Талалаевым (ашофф-талалаевские гранульоми). В склад гранульоми, крім гістіоцитів, входять лімфоїдні клітини, лейкоцити і кардиогистиоциты (міоцити Анічкова). Клітини гранульоми мають різну форму, велике ядро, базофильную цитоплазму і розташовуються нерідко периваскулярно у вигляді розетки навколо вогнища дезорганізації сполучної тканини. Клітини гранульоми багаті глікогеном, рибонуклеїнової кислоту, білками; активність ряду окислювально-відновних ферментів в них значно вище, ніж в інших мезенхімальних клітинах. Ці дані дозволяють вважати, що клітинам ревматичної гранульоми, багатим пластичним матеріалом та енергетичними речовинами, що належить велика роль в процесах резорбції та продуктів метаболізму дезорганізації сполучної тканини (фагоцитоз, рубцювання). З іншого боку, гранульома відображає тканинну імунну реакцію, про що свідчить фіксація комплементу в ревматичному клунку [Гайлер і Штиль (G. Geiler, P. Stiel)].
Найбільш часта локалізація ревматичної гранульоми - периваскулярная сполучна тканина міокарда. Крім міокарда, класичні ашофф-талалаевские вузлики часто зустрічаються в клапанному і париетальном ендокарда, сухожильних хордах. Гранульоми знаходять і поза серця: в синовіальній оболонці і суглобових сумках, периартикулярной і перитонзиллярной тканині, шкірі, міжм'язової сполучної тканини і т. д. Гранульоми внесердечной локалізації відрізняються як ступенем деструктивно-ексудативних змін, так і морфологією клітин, які зазвичай мають малі розміри, витягнуту форму і слабку базофилию цитоплазми. У сполучної тканини печінки, нирок, слинних залоз та інших органів ревматичні гранульоми не зустрічаються.
Ревматичні вузлики зазнають фибропластическое перетворення. Цикл його становить 3-4 міс. (В. Т. Талалаєв). Тому в різні терміни захворювання морфологія ревматичної гранульоми різна. Розрізняють свіжі, квітучі, або «неспокійні», гранульоми, в яких поряд з клітинною проліферацією яскраво виражений альтеративно-ексудативний компонент; «спокійні» гранульоми, для яких характерна повна резорбція продуктів дезорганізації сполучної тканини; рубцующиеся гранульоми, в яких серед витягнутих клітин з'являються колагенові волокна. Відповідності між наявністю або відсутністю гранульом і клінічними проявами ревматизму немає (М. А. Скворцов). Для судження про динаміку ревматизму істотніше ступінь дезорганізації сполучної тканини, що факт знаходження гранульоми.
Склероз і гіаліноз (IV фаза дезорганізації сполучної тканини) носять, як правило, системний характер, але найбільш виражені у серці, стінках судин і серозних оболонках. Розрізняють два види ревматичного склерозу: первинний (бесклеточный), що розвивається в результаті фібриноїдних змін, рідше мукоидного набухання, і вторинний (клітинний), що виникає в результаті дозрівання і фибропластической трансформації клітинних інфільтратів, зокрема ревматичних гранульом. У ділянках склерозу відбувається безладне відкладення проколагену на зміненому, що втратив правильну структуру колластромине, утворення нових, патологічних поєднань білків і полісахаридів, що виражається в появі атипових волокнистих пучків і патологічних структур. При цьому не виникає міцних зв'язків проколагену і колластромина, відзначаються ділянки випадання проколагену. Таким чином, при ревматичному склерозі утворюється неповноцінний рубець.
При новій ревматичної атаки в зоні старих рубців знову виникають тканинні ураження у вигляді мукоидного набухання, фибриноида, клітинних реакцій з тим же виходом у склероз. Склерозування в таких випадках приймає прогресуючий характер, (прогресуючий склероз).
У кожної з чотирьох фаз ревматичної дезорганізації сполучної тканини можуть виникати неспецифічні клітинні реакції (М. А. Скворцов). Вони мають виражений ексудативний характер, частіше розвиваються в перикарді, суглобах, рідше в плеврі, очеревині, міокарді, ендокарді та ін До числа неспецифічних проявів відносяться і васкуліти (капилляриты, артеріїти, флебіти, аортиты), які носять системний характер і мають величезне клінічне значення. В кожному окремому випадку може зустрічатися випадання тієї або іншої фази, наприклад другої і третьої або тільки третьої (В. Т. Талалаєв). Закономірно спостерігається і одночасне поєднання усіх чотирьох фаз ревматичного процесу, що дозволяє говорити про його безперервності (А. В. Струков).
Залежно від переважного ураження тієї чи іншої системи виділяють наступні клініко-морфологічні форми ревматизму: кардіоваскулярну (вісцеральну), полиартритическую, вузлувату (нодозную) та нервову.
При кардіоваскулярної формі морфологічні прояви ревматизму представлені найбільш яскраво. Прийнято вважати, що ревматизм завжди супроводжується ендокардитом (див.), який зазвичай стосується клапанів, частіше мітрального і аортального (клапанний ендокардит), рідше парієтального ендокарда (парієтальний ендокардит). Морфологічно розрізняють дифузний (початковий) ендокардит (вальвулит Талалаєва), бородавчастий ендокардит (тромбоэндокардит), поворотний бородавчастий ендокардит фіброзний (фибропластический) ендокардит. Результатом всіх видів ревматичного ендокардиту є вади серця (див.). Міокардит при ревматизмі настільки ж часто виявляється, як і ендокардит. Він може бути гранульоматозним продуктивним або дифузним ексудативним (рис. 3); останній зустрічається головним чином у дітей у поєднанні з ураженням судин (М. А. Скворцов). В результаті ревматичних міокардитів розвивається вогнищевий кардіосклероз (див.) або дифузний міофіброз. В перикарді зазвичай розвивається серозне, серозно-фібринозне і фібринозне запалення (перикардит), але можуть утворюватись і гранульоми. Наслідком перикардиту є синехії і облітерація порожнини серцевої сумки.
Найбільш часто при ревматизмі відзначається поєднання ендо - і міокардиту (ревмокардит), у ряді випадків у процес втягуються всі оболонки серця (ревматичний панкардит).
В аорті спостерігаються ураження типу мезаортита або периаортита. У великих і
дрібних артеріях мукоїдне набухання або фибриноидные зміни інтими поєднуються з гранулематозом і гистиолимфоцитарной інфільтрацією. Такого характеру ревматичні артеріїти найбільш яскраво виражені у судинах серця (коронариты - рис. 4). У венах спостерігаються запалення, тромбоз (тромбофлебіт), можливе утворення бородавчастих розростань в області клапанів (веррукозные эндофлебиты). Зміни капілярів у вигляді плазморрагии, проліферації ендотелію (ревматичний эндотелиоз) і періцитів носять системний характер і можуть спостерігатися у всіх органах і тканинах (рис. 5). В легких капилляриты можуть поєднуватися з дифузними або вузликовий клітинними інфільтратами в міжальвеолярних перегородках, з білковими мембранами і скупченням мононуклеарних елементів в альвеолах (Н. А. Краєвський). У нирках нерідко розвивається гломерулонефрит, який частіше має вогнищево-поширений, рідше дифузний характер. В результаті ревматичних васкулітів виникає склероз судин (склероз аорти, артеріосклероз, артериолосклероз, флебосклероз).
При полиартритической формі під час атаки ревматизму в порожнини суглобів виявляється серозний або серозно-фібринозний ексудат. У синовіальній оболонці знаходять вогнища миксоматозного набряк, гіперемію судин, їх проліферацію ендотелію і лімфоцитарні периваскулярні муфти. В фіброзної тканини суглоба, сухожиллях, периартикулярной сполучної тканини виникають осередки мукоидного набухання, рідше фібриноїдних змін з розвитком навколо них клітинної реакції; ревматичні гранульоми формуються рідко. В результаті ревматичного ураження суглобів склеротичних деформацій їх зазвичай не утворюється.
При вузлуватої форм е (нодозной) в сполучної тканини по сусідству з апоневрозами в області суглобів кінцівок, апоневрозах потиличної та тім'яної областей, в підшкірній жировій клітковині можуть виникати великі вогнища ураження сполучної тканини у вигляді вузлів різної величини. Освіта вузлів починається з серозно-фібринозно ексудації, мукоидного набухання і фібриноїдних змін, до яких приєднується крупноклеточная проліферація. Надалі настає фіброзна трансформація цих осередків з відкладенням іноді в центрі їх вапна.
Найбільше клінічне значення при нервовій формі ревматизму мають зміни ЦНС, особливо у дітей; вони проявляються у вигляді так званої хореї (див.). Виражені зміни дистрофічного та атрофічного характеру зазначаються в гангліозних клітинах смугастого тіла, зернистого шару кори, молекулярного шару мозочка, клітинах субталамических ядер і чорної субстанції; ці зміни доповнюються судинно-гліальної реакцією. У дорослих велике значення набувають проліферативні васкуліти тромбоваскулиты, на ґрунті яких можуть виникнути вогнищеві зміни мозку. Такі ж судинні зміни зустрічаються і в оболонках мозку.
Морфологічним вираженням напруженого імуногенезу при ревматизмі є плазматизация лімфоїдної тканини мигдалин, лімфатичних вузлів і селезінки [Форлендер (К. О. Vorlaender)].
Рис. 2. Ревматична гранульома.
Рис. 3. Дифузний ексудативний міокардит.
Рис. 4. Коронарит при ревматизмі.
Рис. 5. Артериолит і капиллярит в міокарді при ревматизмі.
