Пологи при поперечному положенні плода

Якщо вісь плода перетинає вісь матки, а стало бути і вісь тазу, то його положення не поздовжнє, а косе (situs obliquus) або поперечний (situs transversus). Косе положення плоду хитливо, так як протягом пологів воно переходить в повздовжнє чи поперечне. В останньому випадку вісь плода розташовується перпендикулярно до осі матки. При поперечному положенні плода головка розташовується зліва або справа, а над входом в таз здебільшого лежить плече, через що деякі автори називають такий стан плода плечовим. У виняткових випадках спостерігається дугоподібне положення плода (situs arcuatus), при якому спинка звернена прямо вниз, до входу в таз, а черевна поверхня - вгору, до дна матки. Поперечне положення зустрічається у одному випадку на 100-200 пологів.
У розвитку неправильного положення плоду і особливо у фіксації даного положення основне значення має зниження пластичного тонусу мускулатури матки, що особливо часто спостерігається у жінок, які мають недорозвинену (інфантильну або гипопластическую) матку або неправильну форму розвитку останньої (uterus arcuatus, bicornis), а також при наявності морфологічних змін у стінці матки після колишніх ускладнених пологів і т. п. Розвитку даної форми акушерської патології сприяють також наявність пухлин у вході в таз, передлежання плаценти і в'ялість черевної стінки.
Подібні положення плода виникають переважно при надмірної розтягнутості порожнини матки, обумовленої многоводием, коли плід залишається вільно плаваючим тілом навіть в останні місяці внутрішньоутробного життя, або при наявності багатоплідної вагітності і т. д.
При поперечному положенні плода матка не має видовжено-овальну, а більш кулясту форму; матка, внаслідок неправильного положення плоду, збільшується в поперечному розмірі. При дослідженні зазвичай відзначається млявість або в'ялість черевної стінки, а також наявність інших особливостей як у самій матці, так і у вході в таз. Передлежачої частини над входом або у вході в таз виявити не вдається; якщо черевна стінка не напружена і не потовщена за рахунок жирової прокладки, то пальці рук досліджують сходяться.
Велика частина плоду зазвичай прощупується ліворуч або праворуч. Дрібні частини плода (ручки і ніжки) при задніх видах визначаються легко, при передніх ж відчуваються неясно. Вид плода визначається за положенням його спинки. Так, при спинці, поверненою кпереди, є передній вид і, навпаки, при спинці, оберненою назад (до крижів жінки), - задній вид (рис. 101, а, б). В залежності від положення голівки (ліворуч або праворуч) говорять про першої або другої позиції.


Рис. 101. Поперечне положення плоду.
а - передній вид; б - задній вид.

З відходженням навколоплідних вод при сильних переймах дослідження зовнішніми прийомами може дати невиразні результати.
Серцебиття плоду зазвичай визначається нижче пупка, по середній лінії або в стороні, найближчої до голівці. У тих випадках, коли напружена або черевна стінка потовщена утрудняє розпізнавання зовнішніми прийомами або ж виявляється необхідність у більш точне розпізнавання даної аномалії, необхідно зробити вагінальне дослідження.
Результати піхвового дослідження будуть різні, в залежності від того, цілий або розкрився плодовий міхур. При цілому плодовому міхурі весь малий таз виявляється вільним, так як передлежачої частина (бік або плече) стоїть високо над входом в таз і її не вдається ясно обмацати. При розкритому плодовому міхурі і відійшли водах картина буде іншою, так як тулуб плода зазвичай відомої своєю частиною (в залежності від родової діяльності) вклинюється у вхід у таз, а тому при дослідженні виявляються більш доступними ребра, ключиці, лопатки; якщо предлежит живіт, то визначається, пупок з пуповиною, якщо спинка, - остисті відростки хребців.
В залежності від розташування лопатки, ключиці (вперед або назад) можна точно визначити вид плода. Якщо ключиця визначається наперед, а лопатка заду, то вид задній (dorsoposteriore) і, навпаки, при інших відносинах (ключиця заду, а лопатка кпереди) - передній (dorsoanteriore).
Залежно від того, в яку сторону по відношенню тіла матері звернена пахвова западина плоду, визначається становище великих частин плода (голівка, сідниці). Так, при пахвовій западині, «відкритої» в праву сторону, є перша позиція, а при западині «відкритої» вліво - друга.
Якщо при поздовжньому положенні плода передлежачої частина як би тампонирует нижній сегмент матки і тим знижує тиск у передній камері плодового міхура, то при поперечному положенні це явище відсутнє. В результаті цього створюються передумови для передчасного розриву оболонок плодового міхура. З відходженням навколоплідних вод нерідко випадає пуповина і дрібні частини плода.
При першій позиції випадання правої ручки буде вказувати на передній вид, а лівою - на задній. При другій позиції випадання лівої ручки вказує на передній вид, а правої - на задній. Точне визначення положення та виду плоду необхідно знати при виробництві операції повороту.
Передчасне відходження навколоплідних вод обтяжує перебіг пологів («сухі пологи»); бічні поверхні і плече плоду, рідше інші частини, глибоко вклинюються у вхід у таз, і умови для подальшого перебігу пологів складаються дуже несприятливо.
Тільки у виняткових випадках відбувається мимовільний поворот плода (versio spontanea) або самоизворот (evolutio spontanea).
Самоизворот може відбутися тільки при невеликій величині плоду, широкому тазі і нормальному тонусі матки; при цьому плід нерідко буває мацерірованного.
Несприятливий результат поперечних положень зобов'язує своєчасно вжити заходів до усунення поперечного положення плода протягом вагітності. Протягом родового акта виправлення поперечного положення плода є обов'язковим.
Якщо виправити неправильне положення плода протягом вагітності порівняно легко, то під час пологів, навіть при неотошедших навколоплідних водах, зробити це часто представляє значні труднощі. Якщо в процесі виправлення неправильного положення плоду зовнішніми прийомами матка скорочується, то потрібно перечекати сутичку, і тільки після повного розслаблення матки можна знову приступити до операції.
Прийом, за допомогою якого виправляється неправильне положення плоду, полягає в тому, що одночасно виробляють натискання на головку і на тазовий кінець плоду в протилежних напрямках, наближаючи одну частину плоду до входу в таз, а іншу відводячи до дна матки. Як правило, роблять поворот на голівку і лише при наявності спеціальних показань (наприклад, передлежання плаценти, еклампсія тощо) в інтересах породіллі краще створювати тазове передлежання. При наявності абсолютного звуження тазу або близького до останнього поворот плода протипоказаний. У цих випадках при живому плоді необхідно робити операцію кесаревого розтину.
Після того як зроблений зовнішній поворот плода на голівку, треба переконатися, чи не відхиляється в бік від входу в таз. При відхиленні голівки плоду вживають заходів до збереження поздовжнього положення плоду. Це досягається приміщенням породіллі на той бік, куди відхиляється головка, звичайно, при наявності інтенсивної пологової діяльності. Якщо цей захід виявляється неефективним, то при нормальних розмірах таза і розкритті зіву на два-три поперечних пальця розривають браншей кульових щипців плодовий міхур. Потім в утворений отвір вводиться вказівний палець руки, яким регулюється швидкість закінчення навколоплідної рідини; одночасно (з допомогою зовнішньої руки) намагаються вставити голівку у вхід у таз і чекають її фіксування за рахунок найближчих двох-трьох сутичок.
Розрив плодового міхура, безумовно, показаний у випадках багатоводдя, яким обумовлюється нестійке положення плода. У разі слабкості пологової діяльності на голівку, усталену у вході в таз (після виробленого повороту), з метою утримання її в цьому положенні, а також попередження випадіння пуповини і вкорочення тривалості пологів, накладають шкірно-головні щипці по Іванову - Уилту - Гауса. Вантаж підвішується до рукоятки щипців, при наявності блочного пристрою не повинен бути понад 150-200 р. Одночасно з накладенням шкірно-головних щипців призначаються засоби, що посилюють скоротливу діяльність матки.
У тих випадках, коли зробити поворот плода тільки зовнішніми прийомами не вдається (при неотошедших навколоплідних водах), доводиться чекати повного розкриття зіву з тим розрахунком, щоб провести одночасно з акушерським поворотом і виймання плода, так як пологи при поперечному положенні плода неможливі. Повне розкриття зіву необхідно для того, щоб після повороту на ніжку можна було провести негайне вилучення, так як не виключена можливість загибелі плоду внаслідок притиснення або випадіння пуповини. При повному розкритті лікар має можливість увійти усією рукою в порожнину матки і зробити поворот плоду. Такий поворот (при повному розкритті) називається класичним. При мертвому плоді необхідно зробити перфорацію подальшої головки.
Випадання пуповини особливо небезпечно для життя плода при непідготовленому зіві, коли витягти плід буває неможливо. З метою попередження цього роду ускладнення показано застосування метрейриза за способом сполучених посудин (Собестианский - Старовойтов та ін). Зазвичай метрейринтер при поперечному положенні плода вводиться внеоболочечно. Тільки при спеціальних показах (первинна слабкість пологової діяльності, багатоводдя, кровоточивість, обумовлена передлежанням плаценти тощо) метрейринтер вводиться внутриоболочечно.
У доповнення до сказаного про операції метрейриза слід додати наступне:
1) місткість балона метрейринтера повинна відповідати 200 - 250 мл;
2) при недостатньому відкритті шийкового каналу необхідно розширити останній до № 20-25 розширювача Гегара;
3) при народженні метрейринтера негайно виробляють класичний поворот на ніжку. Доказом того, що метрейринтер опустився в піхву, є почалася потужна діяльність;
4) дія метрейринтера, що знаходиться в порожнині матки, зводиться до того, що посилюються маткові скорочення і розширюється шийковий канал, зберігаються залишилися («задні») навколоплідні води, попереджається випадіння дрібних частин плода і полегшується в подальшому виробництво операції повороту.
Доцільність внеоболочечного введення метрейринтера при неотошедших водах і поперечному положенні плода окремими авторами заперечується, так як подібне втручання може привести до раннього розриву плодового міхура, що небажано! Тому вони вважають за краще застосовувати в таких випадках операцію кольпейриза.


У виняткових випадках (неефективність операції метрейриза або неможливість технічно здійснити її) слід провести ранній поворот плода на ніжку (інакше кажучи, поворот за методом Брекстон - Хікса). Ранній поворот відноситься до числа важких акушерських операцій внаслідок непідготовленості родового каналу і труднощі досягнення ніжок плода.
Ця операція прогностично неблагополучна для плода.
Поряд із застосуванням метрейриза, деякими клініцистами застосовується операція кольпейриза, яка, на їх думку, попереджає несвоєчасний розрив плодового міхура і збуджує скоротливу діяльність матки.
При недавньому відходженні навколоплідних вод необхідно прискорити втручання, якщо тільки родові шляхи достатньо підготовлені. Порушення цілісності плодового міхура і відходження навколоплідних вод тягнуть за собою зменшення плодовместіліща матки і тісна охоплення м'язами останньої плоду, в результаті чого поворот робиться скрутним і навіть неможливим.
При непідготовлених родових шляхах і відходженні навколоплідних вод вибір допомоги буде залежати виключно від стану шийного каналу. Якщо навколоплідні води відходять при мало розкритої (до півтора пальців) або навіть зовсім несглаженной шийці, показаний внутриоболочечный метрейриз. Залишати породіллю без необхідної акушерської допомоги не можна, так як поперечне положення може стати запущеним.
Закінчення навколоплідних вод призводить до того, що матка щільно обхоплює плід. Плід позбавляється рухливості,- плечовий пояс або бічна поверхня його тіла зазвичай щільно вклинюється у вхід тазу. В результаті згинання тулуба головний і тазовий кінці розташовуються в області клубових кісток. З посиленням сутичок вклинювання тіла плода зростає; це призводить до сильного розтягнення нижнього сегменту матки. Показником розтягування матки служить поява прикордонного валика, так званого ретракционного кільця скорочення (косо йде перетяжка матки), який визначається через черевну стінку. У цей момент породілля знаходиться в стані різкого збудження, пульс у неї прискорений, вона відчуває сильний розпираючий біль у животі.
У подібних випадках (запущене поперечне положення) виробляти акушерський поворот забороняється щоб уникнути розриву матки. У цих випадках доводиться при живому і життєздатному плоді при відповідних умовах вдаватися до операції кесарева перетину, а при мертвому плоді - до эмбриотомии.
В окремих випадках, при наявності запущеного поперечного положення, що бурхлива родова діяльність припиняється до розриву матки і настає вторинна родова слабкість. У результаті тривалого перебігу пологів виникає загроза висхідної інфекції порожнини матки. У породіллі підвищується температура тіла, з'являється озноб і виявляються інші ознаки інфікування. У цих випадках показане негайне розродження в одних випадках за допомогою операції кесаревого розтину, в інших - эмбриотомии з одночасним застосуванням антибіотиків і сульфаніламідів.
Якщо в дореволюційній Росії смертність жінок протягом пологів при поперечному положенні плода коливалася в межах 2-9%, то в даний час вона відзначається лише в поодиноких випадках. Зате мертвонароджуваність, як і раніше, залишається надзвичайно високою, і в даний час коливається в межах 20-30%.
Тільки шляхом своєчасно проведеного зовнішнього повороту протягом вагітності вдається поліпшити результат для плода при наявності поперечного положення.
Профілактика поперечного положення плода повинна проводитися вже протягом вагітності.
При виявленні поперечного положення плода показаний зовнішній профілактичний поворот, який може бути зроблений кваліфікованим фахівцем в умовах жіночої консультації. Зовнішній профілактичний поворот плода слід робити при вагітності терміном 35-36 тижнів, суворо дотримуючись показання, умови, протипоказання до цієї операції і техніку її. Операція зовнішнього повороту може бути повторена не більше двох разів, причому при повторному повороті необхідно бинтування живота (з метою фіксації досягнутого поздовжнього положення плоду).
У тих випадках, коли зовнішній поворот зробити не вдається або поперечне положення після повторного повороту рецидивує, показана госпіталізація вагітної жінки у відділення для вагітних.
Умовами для зовнішнього профілактичного повороту плода є: 1) живий плід (чітке і ритмічне його серцебиття;
2) точна діагностика стану плода (у виняткових випадках можливе застосування методу рентгенографії); 3) достатня рухливість плоду; 4) відсутність напруги черевної стінки і підвищеної збудливості матки; 5) згода вагітної.
Зовнішній профілактичний поворот плода повинен проводитися без найменшого насильства. Напередодні перед операцією зовнішнього повороту вагітної ставлять очисну клізму, а безпосередньо перед операцією - спорожняти сечовий міхур.
Протипоказаннями до профілактичного повороту при поперечному положенні плода є: 1) багатоводдя або маловоддя; 2) багатоплідність; 3) аномалії розвитку матки (дворога або однороге матки); 4) наявність в анамнезі операції кесаревого розтину або іншої операції на матці, наприклад, видалення фіброматозних вузлів; 5) різке звуження тазу (другого та третього ступеня); 6) наявність перешкод по протягу родового каналу, що виключають можливість розродження або створюють небезпеку виникнення ускладнень; 7) підозра на передлежання плаценти або передчасну її відшарування; 8) наявність токсемії пізнього строку вагітності, декомпенсованого пороку серця, хронічного нефриту; 9) наявність в анамнезі гнійного процесу в малому тазі, мимовільного викидня, вказівок на яке було кровотеча в періоді справжньої вагітності, при підозрі на існування внутрішньочеревних спайок після раніше перенесених хірургічних операцій.