Пологи при тазовому передлежанні плоду

Одним з основних умов нормального перебігу биомеханизма пологів є подовжнє положення плоду, коли вісь його збігається з віссю матки, а надалі і з віссю таза. Головний (особливо потиличний) передлежання зазвичай є сприятливою передумовою успішного завершення пологів, так як головка являє собою найбільш об'ємну і щільну частину плоду. Головне передлежання зустрічається в 96,5% випадків пологів; близько 3% всіх пологів протікає в тазовому передлежанні і 0,5% - при поперечному і косому положенні плоду.
Численні роботи, присвячені вивченню причин, що визначають внутрішньоутробний стан плода і окремі види предлежаний. В них автори з різних сторін висвітлюють ці явища. Ними враховуються як фактори, не пов'язані з особливостями будови та функції організму матері і плода (закон тяжіння, закон Архімеда), так і фактори, притаманні організму останніх. Серед факторів, властивих організму жінки, основна увага приділяється величиною і формою матки і особливо характером порожнини останньої (куляста або овоїдна). Серед факторів, що відносяться до плоду, крім величини і форми його тіла, надається велике значення і його ваги.
Крім зазначених факторів, у виникненні неправильного положення та виду передлежання (сідниці, бік, плече) важливе значення мають стану зв'язкового апарату матки, черевного преса, властивості мускулатури матки, архітектура кісткового тазу (фіксує вплив тазового кільця входу на передлежачої частини, наприклад, на голівку плоду), питома вага навколоплідної рідини, розташування (передлежання) плаценти та ін.
Говорячи про фактори, що належать до плоду, не можна не вважатися з величиною і вагою окремих його частин (вага головки), з кровообігом всередині тіла плода (перерозподіл крові), зі змазкою, що покриває його тіло (її розміщення).
При цьому кожний з перелічених факторів, в свою чергу, залежить від строку вагітності. Це особливо відноситься до величини плоду, формою і обсягом (точніше ємності) матки, кількості навколоплідних вод та інше.
Основним этиопатогенетическим фактором виникнення тазових предлежаний плода слід вважати стан пластичного тонусу мускулатури у верхньому і нижньому сегменті матки, що, в свою чергу, залежить від функціонального стану нервнорецепторного апарату матки та вищих відділів нервової системи. Про це мною, спільно з В. О. Петровим, понад 25 років тому було висловлено відповідне уваги у монографії «Нові шляхи у вивченні родового акту».
Було встановлено, що в основі зниження тонусу і збудливості матки лежать розлади трофічних процесів, обумовлені порушеннями ендокринно-нервово-гуморальних механізмів, завдяки чому створюються умови для зміни положення і передлежання плоду. В даний час ці висловлювання були підтверджені електроенцефалографічними дослідженнями І. Т. Рябцовой, виконаними на нашій кафедрі. В. Т. Рябцовой показано, що у більшості вагітних жінок за наявності у них стійкого тазового передлежання, починаючи вже з 7-го місяця вагітності, відзначається прогресуюче зниження (іноді навіть відсутність) електроенцефалографічних реакцій у відповідь на интероцептивні роздратування з боку шийки матки і піхви. Це вказує на переважання гальмівного процесу в корі головного мозку, причому до моменту пологів поглиблюється процес гальмування. Одночасно з цим відзначаються зміни в характері пристосувальних механізмів (вагітна матка не відповідає належним чином на адекватне подразнення - поштовхи плоду).
Отже, виникнення тазового передлежання обумовлюється комбінацією різноманітних факторів (основних і додаткових), які взаємно пов'язані.
Факторами, що сприяють виникненню тазових предлежаний, є: 1) неповноцінність мускулатури матки в морфологічному відношенні, що зумовлює зниження її тонусу; 2) зміни в нижньому сегменті матки (надмірне його розтягнення, в'ялість), особливо у повторнородящих жінок; 3) неправильна форма матки (дворога, сідлоподібна, подвійна матка) або її надмірна розтягнутість; 4) потворність плоду (аномалії кінцівок, аненцефалія); 5) в'ялість і розтягування черевного преса.
Проте основним чинником, що обумовлює виникнення тазових предлежаний плоду, як вже сказано, слід вважати зміни в стані пластичного тонусу гладкої м'язи матки.
Розрізняються два види тазових предлежаний: а) згинальних, до якого відноситься сідничне передлежання, яке зустрічається найчастіше у первісток; сідничні передлежання діляться на чисті (або неповні), коли належать тільки сідниці, а ніжки зігнуті в тазостегнових суглобах, але розігнуті в колінних і витягнуті уздовж тіла (рис. 95)і змішані (або повні) сідничні, коли належать сідниці разом з ніжками, зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах (рис. 96), і б) разгибательный, до якого відноситься ножне передлежання, зустрічається частіше у повторнородящих (рис. 97). Розрізняють повне ножне передлежання (розташовані обидві ніжки) і неповне (належить одна ніжка). Рідкісна різновид ногоположения - колінне передлежання, коли ступні ніг лежать вище колін, які першими вступають у вхід тазу.


Рис. 95. Часткове (неповне) сідничне передлежання.
Рис. 96.Смешанное (повне, ягодично-ножне) сідничне передлежання.
Рис. 97. Ножне передлежання.

Сідничні передлежання, як і головні, можуть перебувати на першій або другій позиції (по спинці, зверненої вліво або вправо), в передньому або задньому вигляді (по спинці, звернена кпереди або ззаду). В якому б положенні не знаходився плід (і сідниці), одна з його ніжок лежить ближче до лона, інша - ближче до крижів, і по термінології, прийнятої в акушерстві, перша з них називається передньою, а друга - задній. Ознакою для визначення найменування ніжки може служити положення великого пальця; у передньої ніжки він звернений до крижів, у задньої ніжки - до лона.
Н. А. Цовьянов стверджує, що у первісток, як правило, є чисте сідничне (неповне) передлежання. Ця особливість членорасположения вельми сприятлива для матері і плоду, так як поступальний рух відбувається повільно, родові шляхи в результаті цього розширюються до такої міри, що проходження подальшої головки відбувається значно легше. Крім того, ручки плода, схрещені на грудях і притиснуті витягнутими ніжками, не запрокидываются навіть при витяганні за тазовий кінець. У многородящих пологи частіше протікають при змішаних (ягодично-ножних) передлежання.
Розпізнавання іноді можливо шляхом зовнішнього дослідження. При ньому вдається встановити, що над входом у таз знаходиться велика, менш щільна, ніж голівка, і не баллотирующая частина (складність фіксування передлежачої частини), а в дні матки - велика щільна частина, баллотирующая при неотошедших водах; серцебиття ближче до головного кінця, на рівні або трохи вище пупка. Дно матки в цих випадках варто більш високо, ніж при головному передлежанні.
При піхвовому дослідженні знаходять наступну картину: сідниці визначаються у вигляді пухкої, грубої, але м'якої частини, що має нерівномірну щільність; крижі є найщільнішим ділянкою; між сідницями визначається борозенка - міжсіднична складка. Протягом міжсідничної складки визначається задньопрохідний отвір і зовнішні статеві частини. Ніжки визначаються як дрібні частини.
При дослідженні необхідно дотримуватися обережності, щоб не пошкодити сфінктер анального отвору і зовнішні статеві органи. Необхідно звернути увагу, чи немає передлежання або випадіння пуповини.
При піхвовому дослідженні, в залежності від етапу родового акту, прийнято розрізняти: 1) сідниці рухливі, 2) фіксована у вході в таз, 3) в порожнині, 4) у виході тазу. Тазовий кінець плоду при чисто сідничному передлежанні, фіксована у вході в таз, називають вколоченными сідницями.