Ендометріоз післяопераційних рубців

Поразка післяопераційних рубців відноситься до найбільш поширених локалізацій екстрагенітального ендометріозу. Так, ще в 1934 р. Н. Harbitz опублікував 193 спостереження ендометріозу лапаротомічних рубців. Н. Wespi і М. KJetz-handler (1940) узагальнили 390 спостережень, з яких 73 мали місце тільки в одній клініці протягом 16 років. При цьому автори відзначали, що їх відомості є далеко не вичерпними і стосуються лише лапаротомічних рубців. Сюди не увійшли эндометриозы рубців на промежині і в піхву. У 1957 р. Т. Gottlieb подав відомості про 100 хворих з ендометріозом вагінальних рубців після піхвового кесаревого розтину.
Ми не займаємося спеціально ендометріозом даної локалізації. Тим не менше за останні 30 років ендометріоз в лапаротомічних рубцях спостерігали у 49 хворих. Всі вони були прооперовані.
Ендометріоз у післяопераційних рубцях може бути єдиною локалізацією захворювання в одних жінок і поєднуватися з ендометріозом органів таза і черевної порожнини - у інших. Останній варіант зустрічається значно частіше після операцій на органах малого тазу.
У переважної більшості пацієнток ендометріоз розвивається в результаті імплантації шматочків ендометрію в краю операційної рани під час акушерських та гінекологічних операцій, пов'язаних з розкриттям порожнини матки. Найчастіше така можливість виникає під час кесаревого розтину, вилущування фіброматозних вузлів, операцій з приводу кістозних форм ендометріозу яєчників, вентрофиксации матки, операцій з приводу перфорації матки. Набагато рідше це може мати місце після операцій з приводу інших локалізацій интраперитонеального ендометріозу (в додатковому розі матки, маткових трубах, кишечнику, позадишеечной локалізації і при аденомиозе матки), після операцій з приводу позаматкової вагітності і захворювань маткових труб (пиосальпинкс, гідросальпінкс). Ендометріоз в абдомінальних рубцях може виникати в результаті розростання ендометрія у матково-брюшностеночным свищам після кесаревого розтину, з кукси матки і маткових труб, а також з вогнищ ендометріозу тазових органів (частіше - ендометріоїдних кіст яєчників) і черевної порожнини (ендометріоз кишечника). Поразка вагінальних рубців, мабуть, найчастіше відбувається в результаті проростання ендометрія з нижнього відділу або перешийка матки по рубцю в матці, а потім - у піхві.
Ендометріоз в рубцях після епізіотомії та перинеотомии не важко пояснити імплантацією ендометрію під час пологів (особливо при накладенні акушерських щипців при ручному відділенні посліду, інструментальної або ручної ревізії порожнини матки) або в ранньому післяпологовому періоді.
Значно рідше ендометріоз в рубцях розвивається після операцій, не пов'язаних зі статевими органами. Так, відомі спостереження ендометріозу в рубцях після апендектомії, грижосічення, холецистектомії, резекції шлунка і кишки, накладення надлобкового свища та інших операцій. Ми спостерігали розвиток ендометріозу в рубці після видалення фіброаденоми лівої молочної залози і в інший хворий - після косметичної операції на обличчі.
Найбільш імовірним у подібних ситуаціях представляється гематогенне або лимфогенное занесення елементів ендометрію в області післяопераційних рубців. Відторгнення шматочків ендометрію і потрапляння їх у струм лімфи і крові можуть сприяти аборти, діагностичне вишкрібання матки, гідротубація, пологи і місячні.
Крім того, ендометріоз в рубцях після операцій, не пов'язаних зі статевими органами, може з'явитися результатом занесення менструальної крові з частинками ендометрію руками хірурга, інструментами або марлевими серветками. Такий варіант можливий, коли операція проводиться під час і в перші дні після місячних і частина менструальної крові ретроградно по маткових трубах потрапляє на органи малого таза, прилеглі відділи кишечника і в матково-ректальне поглиблення.
Прийнято вважати, що ендометріоз в рубцях розвивається раніше після акушерських та гінекологічних операцій, і відбувається це у більшості хворих протягом 1-3 років, і набагато пізніше - після хірургічних втручань, не пов'язаних із статевими органами. Саме ранній розвиток ендометріозу в абдомінальних рубцях спостерігали L. Kimball, W. Reeves (1957) у 2 хворих через 4 і 6 міс після операції з приводу перфорації матки, виробленої під час вискоблювання матки у зв'язку з раннім післяпологовим кровотечею.
A. Pfleiderer (1933) опублікував повідомлення про розвиток ендометріозу в абдомінальному рубці через 24 роки після операції з приводу апендикулярного абсцесу.
У нашому спостереженні (хвора А., 40 років) ендометріоз рубця на лівій молочній залозі розвинувся через 3 міс після видалення пігментної плями. Крім того, у хворої був аденоміоз матки з досить вираженими клінічними проявами.
У хворої О., 14 років, ендометріоз у рубці розвинувся через 5 міс після операції з приводу ендометріоїдної кісти правого яєчника.
Ми спостерігали хвору з ендометріозом абдомінального рубця, який розвинувся через 26 років після апендектомії, виробленої в 9-річному віці. Особливості даного спостереження полягали в тому, що настільки пізнього розвитку ендометріозу у післяопераційних рубцях у доступній літературі виявити не вдалося. Крім того, ендометріоз розвинувся у ніколи не беременевшей жінки, яка зазнала жодних вагінальних та внутрішньоматкових маніпуляцій і операцій.
Повертаючись до питання про залежність часу розвитку ендометріозу від характеру операції (більш раннє після акушерських і гінекологічних операцій і пізніше після хірургічних втручань, не пов'язаних із статевими органами), слід зазначити, що подібна залежність спостерігається не у всіх хворих. Дані літератури та наші спостереження свідчать про її відсутність щонайменше у 1/3 хворих. Мабуть, має значення не тільки характер операції (на статевих або інших органах), але і гормональний фон, а також зміни в імунній системі в організмі пацієнток в період операції і подальший час.
Здавалося б, діагностика ендометріозу післяопераційних рубців не повинна викликати труднощів. Тим не менш захворювання нерідко приймають за запальний інфільтрат, і тривалий час проводять розсмоктуючу лікування, включаючи теплові процедури, від яких болі посилюються. У деяких хворих приступообразні болі, що виникають в результаті залучення в процес очеревини, помилково приймають за ущемлену вентральній грижу.
Як правило, пацієнтки скаржаться на періодично з'являються болі в області післяопераційного рубця напередодні і під час місячних. Болі можуть бути різними по інтенсивності: від тупих ниючих до болісних «дергающих». Іноді болю приймають нападоподібний характер і можуть супроводжуватися нудотою і блювотою. Клінічна картина нагадує ущемлену грижу і спостерігається, коли ендометріоз захоплює всю товщу черевної стінки, в тому числі і очеревину. Після закінчення місячних болю затихають. Крім болю, багато пацієнтки відзначають появу темно-коричневих або кров'янистих виділень із рубця під час місячних. Виділення бруднять білизну. Чим інтенсивніше виділення, тим слабкіше болю, і навпаки.
У період посилення болів в області рубця промацуються щільні, болючі вузлики або кістозні утворення величиною від горошини до вишні і крупніше. У одній з наших пацієнток конгломерат вузлів ендометріозу в товщі передньої черевної стінки представляв утворення розміром 11X8X6 див. Розвинувся він через 16 років після резекції тонкої кишки. Колір цих утворень змінюється від синього до коричневого. Особливо добре вони бувають помітні під час місячних. В цей період з точкових отворів виділяється кров або коричнева рідина. Шкіра і рубцева тканина навколо отворів і над вузлами можуть бути пігментовані (коричневого кольору).
Крім зазначених скарг, деякі хворі відзначають появу локального свербіння в області рубця. Досить часто спостерігається підвищена вологість шкіри в області вузлів ендометріозу в рубцях.
З 49 хворих, оперованих нами з приводу ендометріозу післяопераційних рубців, у 42 був виявлений генітальний ендометріоз та у 6 встановлено ураження кишечника. У 12 хворих на ендометріоз розвинувся після кесаревого розтину, у 8 - після апендектомії, у 4 - після операцій з приводу позаматкової вагітності, в 3 - після грижосічення, у 9 - після видалення «шоколадної» кісти яєчника, у 5 - після надпіхвова ампутації матки, у 1 - після видалення фіброаденоми молочної залози, у 1 - після операції з приводу перфорації виразки дванадцятипалої кишки, у 1-після резекції частини тонкої кишки, у 5 - після операції з приводу перфорації матки під час аборту.