Ощадні операції при ендометріозі

При важких формах ендометріозу прямої кишки, з нашої точки зору, перевагу слід віддати резекції ураженої ділянки кишки з сфинктеросохраняющему принципом. Методика низької резекції прямої кишки з накладанням компресійної ректосигмоанастомоза розроблена В. Ю. Клуром (клініка госпітальної хірургії ВМА ім. С. М. Кірова) і використовується при раку прямої кишки. Спільно з нами операція стала застосовуватися при ураженні товстої кишки ендометріозом, коли нижній край його поширюється в зачеревний відділ. Сутність методики полягає в резекції ураженої ділянки кишки та накладання низького компресійного сигморектоанастомоза вітчизняним апаратом АК-2 з діаметром кілець від 27 до 31 мм. Операція виконується в двох варіантах.
При запущеному процесі, коли вражені не тільки кишка, але і матка з придатками, доводиться проводити екстирпацію матки з придатками і потім резекцію ураженої ділянки кишки. У жінок молодого і середнього віку доцільно зберегти немодифіковану частина яєчникової тканини. У тих випадках, коли матка і пряма кишка представляють єдиний конгломерат (за рахунок розростання ендометріозу) і спроба отсепаровать уражену ділянку кишки від матки чревата небезпекою передчасного розкриття просвіту кишки, нами розроблена наступна методика. Після перев'язки маткових судин з попереднім виділенням з рубцевої тканини нижніх відділів сечоводів і постійним контролем за їх розташуванням (краще сечоводи взяти на м'які ніпельні держалки) матка відсікається від піхви під візуальним контролем з таким розрахунком, щоб були видалені всі розростання ендометріозу з частиною стінок піхви. Кукса піхви ушивається кетгутом. Потім мобілізується (отсепаровывается) пряма кишка єдиним блоком з маткою від задньої стінки кукси піхви на 4 см нижче ділянки ураження кишки ендометріозом. Лигируются верхнепрямокишечные судини. Резецируется пряма кишка на рівні середнього або на межі середнього і нижнього ампулярних відділів її і сигмовидна кишка в межах незміненої її частини, і формується компресійний низький ректосигмоанастомоз. Безпосередньо перед накладенням анастомозу в пресакральное простір вводиться двухпросветная дренажна трубка для відтоку ранового секрету, крові та санації зони анастомозу антибактеріальними препаратами.
Другий варіант операції полягає в резекції ураженої ділянки товстої кишки одним блоком з частиною перешийка матки, позадишеечным вузлом і заднім склепінням піхви з вогнищами ендометріозу. Зазвичай проводиться резекція частин яєчників, уражених ендометріозом. Матка, незмінені частини яєчників і маткові труби зберігаються.
Операції за вказаною методикою вимагають високої кваліфікації хірургів, забезпечення анестезіологічного посібника, інфузійно-трансфузійної терапії і реанімаційних заходів на сучасному рівні.
Санація зони компресійного анастомозу через трубку, введену в пресакральное простір, проводиться протягом 4 діб. Поліетиленові кільця (вірніше, одне кільце, так як вони скріплюються металевими скріпками в момент формування анастомозу апаратним методом після зближення проксимального і дистального відділів кишки) мимовільно виходять з анального отвору через 7-8 діб після операції.
Обсяг операції на статевих органах та кишечнику планується заздалегідь. Проте можливі відхилення в сторону його розширення повинні бути передбачені, і про це ставляться до відома хворі. Наприклад, при ендометріозі статевих органів і кишечника, коли необхідна резекція стенозированного ділянки кишки і планується ощадна операція на статевих органах у молодих пацієнток (висічення позашийкового ендометріозу разом з частиною задньої стінки перешийка матки і заднього склепіння піхви, резекція змінених частин яєчників), обсяг втручання може бути розширений до надпіхвова ампутації або екстирпації матки при встановленні показань до цього або виникненні непередбачених ускладнень (раптове порушення коагуляції крові, що може мати місце при ендометріозі). При ураженні значного відрізка кишки, коли в результаті хронічної рецидивуючої кишкової непрохідності розвивається компенсаторна долихосигма і резекції підлягає відрізок кишки завдовжки 30-40 см і більше, може знадобитися накладення тимчасової колостоми для профілактики неспроможності анастомозу. Про це хвора оповіщають до операції, що відображається в передопераційному эпикризе.
І ще одна обставина заслуговує на увагу і має бути враховано при підготовці до операції та у процесі її проведення. Справа в тому, що дійсні розміри ендометріозу кишки (втім, як і інших органів), що встановлюються в період передопераційного обстеження шляхом фиброколоноскопии, іригоскопії, лапароскопії, УЗД та іншими методами, виявляються значно більшими, ніж видно з боку просвіту кишки або її серозної оболонки. Встановити це можна лише під час операції пальпаторно і візуально в процесі отсепаровки кишки та звільнення її від параректальної клітковини.
Крім методики резекції прямої кишки з накладанням компресійної ректосигмоанастомоза, може бути застосована резекція прямої кишки з низведення вільного кінця її. Деяким хворим при виконанні операції за цією методикою вимагається мобілізація ободової кишки в області селезінкового кута.
В залежності від розмірів, локалізації ураження і ступеня звуження просвіту прямої кишки може виконуватися клиноподібна резекція кишки з А. В. Мельникову або передня резекція прямої кишки з формуванням анастомозу кінець в кінець.