Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Нормально розташована плацента, як правило, передчасно не відділяється тому що вона розміщується в верхньому сегменті матки, тобто вище тієї частини матки, яка піддається більш значного розтягування і називається нижнім сегментом. Прогресуюче невелике розтягнення матки на нормально розташованої плаценти не впливає, на противагу тому, що спостерігається у випадку передлежання останньої. При скороченні матки плацента піддається тільки тиску, до якого вона легко пристосовується завдяки своєму губчастому будовою. І найголовніше те, що з допомогою нервово-гормональної регуляції протягом вагітності знижується збудливість нервово-м'язового апарату матки в цілому і особливо значно - в місці розташування плаценти. Зниження збудливості матки здійснюється за рахунок дифузії гормону жовтого тіла, виробленого в самій плаценті. В результаті цього мускулатура матки підтримується в стані необхідної тонусу без яких-небудь помітних ознак скорочення.
Відшарування і народження плаценти зазвичай відбуваються тільки при зміні цих умов, що пов'язано з народженням дитини. Процес відшарування плаценти від стінки матки починається або в центральній, або в периферичній частині плаценти і захоплює те чи інше протяг. Передумови для порушення зв'язку між плацентою і стінкою матки створюються вже в кінці вагітності, коли в основних шарах децидуальної оболонки матки відбуваються регресивні і дегенеративні зміни, які полягають у тому, що перегородки губчастого шару стають тонкими і пухкими. Між тим, вони містять судини відносно великих калібрів, по яких протікає велика кількість крові. Судини на поверхні перегородок сильно звиваються і втрачають сполучнотканинну опору, що є сприяючим умовою до їх розриву.
Всяке навіть саме незначне порушення зв'язку між плацентою і стінкою матки супроводжується кровотечею і освітою ретроплацентарной гематоми. Гематома, спочатку незначна за обсягом, відтісняє навколишні тканини і викликає подальше порушення судин, внаслідок чого кровотеча посилюється.
При нормально протікає вагітності, як правило, передчасного відшарування плаценти не буває. Це пояснюється тим, що плацента володіє значною еластичністю і порівняно добре пристосовується до різних просторових змін в місці свого розташування.
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти відбувається тільки при наявності особливо сприятливих для цього процесу змін в організмі жінки і супутніх їм порушеннях структурно-морфологічного характеру в самій матці і плаценті. Внаслідок наявності у людини гемохориального типу плацентації всяке відділення ворсин неминуче призводить до розкриття кровоносних судин,а стало бути до виникнення кровоотделения, а так як відповідної ретракції м'язових пластів матки відбутися не може (в порожнині матки знаходиться плід!), то кровотеча прогресує, і воно буде тим більший, чим більше ворсин (ділянок плаценти) відшарується.
Як правило, приводом до відшарування плаценти є зрушення в нервових і нервово-гормональних механізмів, що призводять до зміни рефлекторної реакції матки і порушення гемодинаміки. Тому функціонального стану вищої нервової діяльності вагітної жінки лікар повинен приділяти максимум уваги.
Раптові зміни, що наступають в нервово-психічному стані жінки (переляк, нервове потрясіння), нерідко пов'язані зі всілякими зовнішніми факторами (удар, поштовх, падіння, коїтус тощо), часом, здавалося б, досить незначними, а іноді навіть без будь-якого зв'язку з останніми, можуть стати безпосередньою причиною виникнення цього роду ускладнення.
Механізм виникнення передчасної відшарування представляється в наступному вигляді. В момент переляку або нервового потрясіння виникає різке симпатикотоническое звуження периферичних судин при одночасному парасимпатикотоническом розширенні їх в області, иннервируемой n. splanchnicus. Відбувається переміщення маси крові від шкірних покривів і мускулатури органів черевної порожнини, у тому числі і до матки. В результаті цього підвищується статичне і динамічне навантаження на судини, які легко розриваються і внаслідок цього створюються вогнища крововиливів в децидуальної оболонки, що призводить до відшарування плаценти.
Однак факт перерозподілу крові сам по собі, без попередніх морфологічних змін у тканинах стінки матки, її судинах і в самій плаценті, вказаних явищ не викликає.
Ті морфологічні зміни, які, як правило, спостерігаються у жінки при кожній фізіологічної вагітності, носять зовсім інший характер у тих з них, у яких до настання цієї вагітності були в матці ті чи інші зміни вродженого (гіпоплазія, інфантилізм) або набутого характеру (запального, травматичного або новообразовательного походження). Цього роду зміни зазвичай зачіпають в тій чи іншій мірі всі шари стінки матки, але особливо яскраво бувають виражені в decidua serotina.
Всі зазначені зміни, які виявляються в тканинах матки (особливо в слизовій її оболонці), а також плаценті, знаходяться у безпосередньому зв'язку з порушенням обмінних процесів, зокрема ферментативних.
Слизова оболонка матки багата гіалуронової кислотою, яка знаходиться у тісному біологічному єдності з ферментом гиалуронидазой. Порушення, що виникають в біологічній системі «гіалуронова кислота - гіалуронідаза», можуть порушити природний процес загнездения заплідненого яйця до стінки матки, а саме: при збільшенні активності гіалуронідази знижується склеює, що цементує властивість гіалуронової кислоти. Завдяки цьому плацента прикріплюється до стінки матки надзвичайно пухко та зв'язок її з останньої недостатньо міцна. Звідси при цілому ряді сприятливих факторів плацента порівняно легко і швидко може отторгнуться від стінки матки (Е. І. Маграчева).
При наявності змін в ендометрії, викликаних попередніми захворюваннями, зв'язок між плацентою та стінкою матки також не буває досить міцною, у той час як площа плаценти представляється досить обширною, а наявні в ній зміни позбавляють її можливості пристосовуватися до мінливих просторовим відносин.
У патогенезі захворювання значну роль має зміна функціонального стану судинної системи (підвищена ламкість і збільшена проникність) всього організму і, зокрема, судин маточноплацентарной системи; стінки судин стають крихкими і погано пристосовуються до перерозподілу маси крові, яке часто спостерігається у жінок під час вагітності під впливом механічних, нейрогормональных та інших факторів, рівним чином судини не в змозі протистояти і підвищеного тиску або невеликого механічного впливу і легко розриваються.
Всі зазначені вище зміни ведуть до тромбозу і крововиливів в межворсинчатое простір, що, безсумнівно, полегшує можливість передчасного відшарування плаценти (К. Ф. Слов'янський, Weis).
При відшаруванні плаценти, як вище було сказано, головну роль грає зміна стінок материнських судин останньої, що особливо часто спостерігається при гломерулонефритах і токсемиях вагітності. Про правильність цього припущення свідчить часте поєднання відшарування плаценти з ураженням нирок і альбумінурія (42,1%) та еклампсією (8-8,3%), що вказують на захворювання організму в цілому. Альбумінурія - симптом загального захворювання організму в результаті порушеного обміну речовин, яке в одних випадках може проявитися у формі еклампсії, в інших - призвести до утворення ретроплацентарной гематоми з подальшим відшаруванням плаценти, а в третіх - до комбінації еклампсії з передчасним відшаруванням.


Зміни судинної системи при нефритах є головною причиною виникнення крововиливів (очне дно, мозок), маткових кровотеч у невагітних і передчасного відшарування плаценти у вагітних і породіль. Крихкість судинних стінок і нездатність їх протистояти підвищеного артеріального кров'яного тиску, що спостерігається зазвичай при нефритах, сприяють утворенню крововиливів, відшарування плаценти і виникнення білих інфарктів.
Таким чином, умовами для виникнення крововиливів у decidua serotina є підвищений артеріальний тиск, зміна судинних стінок та порушення живлення тканин внаслідок тромбозу судин.
Серед інших причин, що викликають передчасне відшарування плаценти, слід зазначити інсульт, діючий безпосередньо на область розташування плаценти, і вкорочення пуповини.
Залежність між передчасним відшаруванням плаценти і наявністю короткої пуповини виражається, на думку деяких акушерів, в тому, що при поступальному русі плода пуповина, внаслідок «абсолютного» або «відносного» укорочення, натягується настільки, що викликає відділення плаценти. Однак Е. І. Поволоцкая зазначає, що короткість пуповини як етнологічний момент відшарування відіграє незначну роль (за її матеріалів - 0,6%).
До передчасної відшарування плаценти може призвести запізніле розтин Людного міхура, бо безупинне поступальне просування непорушеного плодового мішка надає тягне дію на плаценту і відокремлює її від стінки матки.
Передчасне відшарування плаценти може іноді викликати швидке спорожнення порожнини матки у випадках раптового відходу великої кількості навколоплідних вод або вигнання одного з плодів при двійні. Ці ж фактори відіграють роль у виникненні відшарування плаценти при базедової хвороби і порушення кровообігу. Раптове кровонаповнення судин і різкі коливання кров'яного тиску призводять до розриву губчастих перегородок і судин і утворення крововиливів.
Відшарування плаценти може виникнути при вузькому тазі, при запущеному поперечному положенні плоду, при дворогій матці, з-за ненормальних судомних скорочень її мускулатури, при яких відзначається перерозтягнення нижнього сегмента, потовщення стінок тіла матки та зменшення розмірів плацентарної площадки.
Передчасне відшарування плаценти може виникнути на досить різній довжині, починаючи від невеликих ділянок і кінчаючи відділенням від стінки матки всієї поверхні плаценти. При відшаруванні невеликої ділянки і незначному крововиливі на поверхні плаценти (після її народження) спостерігаються невеликі згустки крові, пов'язані з основною тканиною.
Поява незначних внутрішніх кровотеч до пологів зазвичай не розпізнається через відсутність виразних симптомів, діагноз встановлюється лише після пологів при розгляданні плаценти.
При повній відсутності клінічних симптомів відшарування материнської поверхні народилася плаценти іноді виявляються організувалися згустки крові.
При значній зміні судинних стінок і різкому підвищенні артеріального тиску излившаяся кров утворює обширну гематому, яка відшаровує плаценти від стінки матки на великому протязі.
Виникнення зовнішнього кровотечі залежить від локалізації гематоми.
Якщо гематома розташована в периферичному відділі плаценти, то зовнішня кровотеча звичайно наступає (рис. 62). Якщо гематома знаходиться в центрі плаценти, то зовнішнє кровотеча і скупчення великої кількості крові - між плацентою та стінкою матки (рис. 63); описані випадки смерті жінок під час відсутності зовнішнього кровотечі.


Рис. 62. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Відшарування краю плаценти. Зовнішня кровотеча.

Рис. 63. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Відшарування в центральній частині. Зовнішньої кровотечі немає.

Утворилася гематома настільки розтягує плацентарну майданчик, що остання випинається в черевну порожнину. Тиск скупчилася крові на стінку матки може бути таким сильним, що на м'язі і серозному покриві матки утворюються тріщини; вся стінка матки просочується кров'ю, яка іноді проникає в параметри (apoplexies uteroplacentaris Couvelair). В черевній порожнині знаходять або серозну, або серозно-кров'янисту рідину, а якщо стінка матки розривається - то излившуюся кров. Кров, излившаяся між краєм плаценти і маткової стінкою, зазвичай прокладає собі шлях назовні. Цей факт має і позитивні, і негативні сторони. Зовнішнє кровотеча сприяє, з одного боку, зниження внутрішньоматкового тиску та усуває перерозтягання маткової стінки, а з іншого - виходу нових порцій крові з розкритих судин матки.
У рідкісних випадках кров виливається не назовні, а проникає через порушені оболонки всередину плодового яйця і забарвлює навколоплідні води. Якщо нижній сегмент не виконаний великої передлежачої частиною, то відшарована плацента досягає внутрішнього зіву і може народитися разом з плодом або навіть раніше. Останнє ускладнення носить назву prolapsus placentae.