При загальному огляді хворого, як вказувалося вище, можна відзначити цілий ряд ознак, які змушують запідозрити захворювання серцево-судинної системи; до таких зовнішніх виявів цієї групи захворювань слід віднести: ціаноз зовнішніх видимих покривів, набряки, пальці у вигляді «барабанних паличок», задишку і т. д. Більш детальний огляд і обмацування області серця, а також додаткове розпитування дозволяють поповнити ці перші враження вкрай цінними для діагнозу даними.
Діти, особливо маленькі, дуже погано диференціюють свої суб'єктивні відчуття, пов'язані з ураженням серця і судин; вони пошта ніколи не скаржаться на болі в області серця і серцебиття.
Лікар повинен отримати потрібні йому відомості шляхом додаткових питань: втомлюється дитина, піднімаючись на сходи, відстає в бігу і інших іграх від своїх однолітків, давно відзначається набряк і ціаноз, посилюється останній при крику і плачу тощо Необхідно дізнатися, чи не було у дитини захворювань, які можуть ускладнюватися або характеризуватися ураженням серця, - частих ангін, ревматизму, хореї, скарлатини і т. д.
При огляді іноді вдається відзначити випинання грудної клітки в області серця, серцевий горб, який вказує на значне збільшення розмірів серця або внаслідок гіпертрофії його, або в результаті накопичення рідини в навколосерцевої сумці (перикардит). Западіння серцевої області відмічається зазвичай внаслідок сильного зміщення серця в результаті раніше перенесеного лівостороннього ексудативного плевриту. Втягування міжребер в області серця, що збігається з систолой, характерно для зрощення серця з навколосерцевої сумкою в результаті перенесеного перикардиту, що зазвичай супроводжується і негативним серцевим поштовхом.
Видима пульсація в ділянці верхівки вказує на посилену серцеву діяльність, що може бути як фізіологічного, так і патологічного походження. Пульсація в надчеревній області порівняно часто спостерігається у дітей з короткою грудною кліткою (не має патологічного значення), при гіпертрофії правого шлуночка і при серединному положенні серця.
Видима пульсація яремних вен на шиї вказує на різко виражені загальні застійні явища; набухання вен посилюється в моменти, коли нормальний відтік венозної крові утрудняється, - при видиху, кашлі, крику, експіраторної задишки і т. д.
Видима пульсація периферичних артерій і капілярів, особливо спостерігається через нігті, явище досить постійне при недостатності аортальних клапанів.
Дані, одержувані оглядом серцевої області, обов'язково доповнюються обмацуванням цієї ділянки грудної клітки, особливо серцевого поштовху.
Серцевий поштовх у маленьких грудних дітей прощупується порівняно погано в четвертому міжреберному проміжку назовні від соскової лінії внаслідок вузькості міжребер і хорошого розвитку підшкірного жирового шару. З віком серцевий поштовх зміщується донизу і досередини; вже з кінця 1-го року життя він переходить в п'яте міжребер'я, але залишається ще назовні від соска. У дошкільному віці поштовх прощупується вже досередини від соскової лінії.
Верхівковий поштовх у дитини посилений при психічному збудженні, фізичному навантаженні, підвищення температури тіла, у дітей-невропатії (особливо в пубертатному періоді), при анеміях і исхудании. Крім цих станів, посилення серцевого поштовху може вказувати на ураження серця, пов'язане з гіпертрофією лівого шлуночка (стеноз аортальних клапанів, недостатність аортальних і мітральних клапанів, гіпертрофія при нефритах і т. д.). Відтискування серця до грудної клітки також викликає посилення поштовху.
Серцевий поштовх ослаблений у дуже огрядних дітей, при положенні на спині, при ексудативному перикардиті, лівосторонньому плевриті, емфіземі легень, міокардит, гострий эндокардиальных явищах та при явищах гострої серцевої слабкості (колапсі).
Зміщення серцевого поштовху має велике діагностичне значення. Поштовх зміщується вліво при гіпертрофії і розширенні лівого шлуночка (стеноз аортальних клапанів, нефрит) і при зміщенні усього серця вліво (правобічний ексудативний плеврит і пневмоторакс; ателектаз значної частини лівої легені; шварты після лівостороннього плевриту, перетягають серце вліво). Зміщення серцевого поштовху вліво зазвичай поєднується з деяким зміщенням його і донизу.
Зміщення поштовху вправо доводиться спостерігати при серединному положенні серця, при відтисненні його лівостороннім ексудативним плевритом і при перетягуванні вправо сморщивающимися швартами після правостороннього плевриту. Переміщення серцевого поштовху праворуч від грудини змушує запідозрити situs viscerum inversus.
Зміщення поштовху догори найчастіше вказує на високе стояння діафрагми (асцит, перитоніт, метеоризм); значно рідше це залежить від перетягування серця догори плевральними зрощеннями.
Серцевий поштовх кілька переміщується вправо або вліво залежно від положення дитини на правому або лівому боці; сильне зміщення серця, що спостерігається в цих випадках при рухомому серце (сот mobile), у дітей відзначається рідко.
Серцевий поштовх треба обмацати, оцінюючи при цьому його силу, поширеність, іноді хворобливість і наявність тремтіння, званого котячим муркотанням (fremissement саtaire); найчастіше спостерігається пресистолическое тремтіння при стенозі і значно рідше - систолічний тремтіння при недостатності мітрального отвору. Іноді вдається вловити на дотик і шум тертя перикарда: частіше біля основи серця, рідше у його верхівки.
Перкусія дозволяє клінічно встановити межі серця у обстежуваної дитини; техніка перкусії серця дітей та ж, що і при дослідженні у них легких. Перкутировать треба тихо, в напрямку від ясного легеневого звуку до серцевої тупості. Доцільно визначати і відносну і абсолютну тупість серця.
Абсолютна тупість повинна перкутироваться особливо тихо, зовсім поверхово. Наноситься при вистукуванні лівої межі серця удар повинен мати, по можливості, напрямок спереду назад, а не зліва направо, так як в останньому випадку визначається не ліва, а задня межа серця і створюється помилкове уявлення про розширення вліво.
Таблиця 14. Перкуторно межі серцевої тупості і положення серцевого
поштовху у дітей
Для правильної оцінки отриманих перкуторний даних треба знати вікові особливості кордонів дитячого серця і ті умови, при яких ці межі можуть дещо змінюватися навіть у абсолютно здорових дітей. З табл. 14 рис. 76 видно, що перкуторно межі абсолютної та відносної тупості у дітей з віком щодо зменшуються. Звичайно, при визначенні перкуторний меж серця у дітей не слід обмежуватися тільки крайніми точками - верхній, лівою і правою, а треба постаратися визначити всю конфігурацію серця, визначаючи по межреберью відстань правої і лівої меж від передньої середньої лінії.
Рис. 76. Перкуторно межі серця (схема).
На висоті вдиху межі відносної та абсолютної тупості кілька звужується, а при максимальному видиху, навпаки, злегка розширюються. При перкусії в лежачому положенні
серцева тупість дещо ширше і коротше, ніж при дослідженні хворого у вертикальному положенні. У деяких дітей, особливо підліткового віку, порівняно часто зустрічається Відносно маленьке серце, так зване «крапельне», що займає більше серединне положення і дає при перкусії дещо менші межі відносної і абсолютної «тупості. Велике серце, що спостерігається у дорослих людей, що займаються важкою фізичною працею («робоча гіпертрофія»), у дітей майже не зустрічається.
Істинне збільшення розмірів серця спостерігається найчастіше при різних вадах серця: або як прояв його гіпертрофії, або в результаті розширення серцевих порожнин.
Збільшення меж серця у всіх напрямках буває: а) при мітральної недостатності, б) при декомпенсації серцевої діяльності у дітей з наявною раніше гіпертрофією лівого шлуночка, в) при гіпертрофії серця у дітей, хворих на рахіт, з хронічними пневмоническими явищами, г) при гіпертрофії серця у дітей з явищами гіпотиреозу, д) при міокардиті і е) при гострій серцевій недостатності. У дітей грудного віку зустрічається, хоча і дуже
рідко, вроджена ідіопатична гіпертрофія серця.
Розширення серцевої тупості вліво буває при гіпертрофії лівого шлуночка, при різних вадах серця (недостатність мітрального клапана, недостатність і стеноз аортальних клапанів), при хронічному нефриті, при розширенні лівого шлуночка.
Розширення серцевої тупості вправо буває у результаті гіпертрофії або розширення правого шлуночка і правого передсердя; сполучення гіпертрофії з розширенням дає особливо сильне збільшення серцевої тупості вправо. Це порівняно часто доводиться спостерігати при вроджених і набутих вадах серця - звуження і недостатності клапанів легеневої артерії, вади тристулкового клапана, незарощення боталлова протоки і міжшлуночкової перегородки і при мітральному стенозі. Розширення правого шлуночка є також одним з проявів серцевої слабкості.
Розширення серцевої тупості вгору зазвичай залежить від гіпертрофії і розширення правого шлуночка та лівого передсердя (вади мітрального клапана).
Крім істинного розширення розмірів серця, збільшення перкуторний меж його викликають: зморщування легенів і перетягування серця в ту або іншу сторону за рахунок плеври-перикардіальних зрощень, а також перикардит.
Вікові анатомічні особливості серцево-судинної системи дітей позначаються і на особливостях рентгенологічного зображення їх серця і великих судин.
У дітей найбільш раннього віку на рентгенівському екрані серце має «лежачий тип» (широко лежить на діафрагмі), а тінь великих судин відносно коротка і широка. Талія його може бути добре вираженою, але частіше згладжена і має так звану «мітральну конфігурацію». У звичайному передньо-задньому положенні правий контур серця утворюється в нижній частині правим шлуночком, а у верхній частині - верхньою порожнистою веною. Лівий контур серця в напрямку знизу вгору складається за рахунок тіні лівого шлуночка, лівого серцевого вушка і легеневої артерії; верхня дуга, за даними Зедгенидзе, найчастіше утворюється за рахунок тіні зобної залози і рідше за рахунок аорти.
До 6-7 років серце дітей має на екрані форму напівлежачого овалу; талія виражена чітко, дуги правого і лівого передсердь більш округлені і глибше, ніж у більш старших дітей, вдаються в ретрокардиальное простір при дослідженні в першому косому положенні. Лівий шлуночок закруглений і в другому косому положенні представляється більш вигнутим у бік хребта, що може симулювати невелике збільшення лівого шлуночка (Панів).
У більш старших дітей рентгенологічне дослідження серця дає приблизно такі ж дані, як і у дорослих. Однак у підлітків порівняно часто серце займає більш медіальне положення, що в поєднанні з нерідко щодо ширшої у них легеневою артерією надає серцевої тіні на рентгенограмі мітральну конфігурацію, часто помилково яка розцінюється в цих випадках як прояв пороку серця.
Вислуховування серця проводиться простим або биаурикулярным стетоскопом; в деяких випадках доцільно додатково вислухати серце дитини і безпосередньо вухом. Аускультація серця повинна проводитися і при вертикальному, і при горизонтальному положенні дитини. Неспокій дитини, його плач і крик сильно заважають вислуховуванню серця, а тому треба намагатися цю частину об'єктивного дослідження проводити при спокійному стані хворого.
Двостулковий клапан вислуховується у верхівки серця, тристулковий - біля нижнього кінця грудини, аортальні клапани - у другому міжребер'ї справа та клапани легеневої артерії - у другому міжребер'ї зліва, що не зовсім співпадає з істинною проекцією клапанів на поверхню грудної клітки.
У дітей грудного віку, особливо у новонароджених, серцеві тони кілька глуховаты; у віці 1,5-2 років вони стають виразнішими і в інші періоди дитинства завжди відносно голосніше, ніж у дорослих. У дітей 1-го року життя перший тон біля основи серця голосніше, ніж другий, що пояснюється низьким кров'яним тиском і відносно великим просвітом судин; до 12-18 місяців сила першого і другого тонів біля основи серця порівнюються, а з 2,5-3 років починає, так само як і у дорослих, превалювати другий тон. У верхівки перший тон у дітей у всіх віках голосніше другого, і тільки в перші дні життя вони майже однакові.
Посилення обох серцевих тонів відзначається при психічному і фізичному збудженні дитини, у невропатії, особливо в пубертатному періоді, при гіпертрофії серця різного походження і при анеміях.
Перший тон у верхівки серця посилений при стенозі двостулкового клапана, другий тон - при гіпертрофії лівого шлуночка і хорошою силі серцевого м'яза. Посилення другого аортального тони (акцент) залежить від підвищення артеріального кров'яного тиску, а посилення другого тону на легеневій артерії відмічається при гіпертрофії правого шлуночка і хорошою силі серця, а також при застійних явищах у малому колі кровообігу (мітральні пороки серця, хронічні пневмонії, емфіземи легенів, коклюш).
Послаблення обох тонів серця буває при явищах серцевої слабкості, розладах харчування, перикардиті і при емфіземі легенів; провідність серцевих тонів значно послаблена у дуже огрядних дітей.
Перший систолічний тон у верхівки і перший аортальний тон ослаблені при серцевій слабкості, при гострому ендокардиті, при недостатності аортальних клапанів і при важких розладах харчування у грудних дітей. Другий аортальний тон ослаблений при серцевій слабкості і стенозі аорти. Другий пульмональный тон ослаблений при вродженому стенозі легеневої артерії.
Роздвоєння систолічного тону залежить від різночасності скорочення обох шлуночків; роздвоєння діастолічного тони пояснюється неодночасними розслабленням обох шлуночків; втім, єдиної думки про механізм роздвоєння серцевих тонів немає. Більш ніж імовірно, що цей механізм не у всіх випадках однаковий. Крім зазначених причин, можна думати про розщепленні клапанного і м'язового компонентів першого тону, про передчасне скорочення передсердь і про порушення синхронності замикання півмісяцевих клапанів аорти і легеневої артерії. Роздвоєння серцевих тонів у дітей спостерігається порівняно рідко; відносно частіше доводиться відзначати роздвоєння другого тону у верхівки серця при мітральному стенозі і при гострих інфекціях. Іноді роздвоєння тонів буває у абсолютно здорових дітей, найчастіше в пубертатному періоді, особливо після сильних фізичних напруг.
Эмбриокардия характеризується рівністю пауз між першим і другим, другим і першим серцевими тонами. Вона спостерігається при різко виражених формах тахікардії, особливо у слабких недоношених дітей, у новонароджених перших днів життя, при скарлатині, пневмоніях, органічних ураженнях серцевого м'яза і т. д.
Шуми. У дітей порівняно часто до того чи іншого серцевого тону домішується (або зовсім його заміщує) шум. Серцеві шуми у дітей, так само як і у дорослих, бувають органічні і функціональні; перші обумовлюються анатомічними змінами серцевих клапанів і отворів, при других таких змін не є. Функціональні шуми у дітей порівняно часті, а тому диференціювання їх від шумів органічних вкрай важливо і для діагнозу і прогнозу, і для правильної терапії.
Функціональні шуми бувають різного походження; вони дуже часті в шкільному віці. У дітей перших 2-3 років вони спостерігаються рідко, головним чином при різко виражених формах недокрів'я. Функціональні шуми бувають поза - і внутрисердечные.
До экстракардиальным шумів відносяться кардіо-пульмональные і шуми, що виникають поза серця на судинах.
Кардіо-пульмональные шуми пояснюються проникненням в момент систоли струменя повітря в крайові ділянки легені, частково прикривають серце. Ці шуми вислуховуються над лівим шлуночком в області lingula pulmonis; вони відрізняються непостійністю і знаходяться в залежності від фази дихання. Кардіо-пульмональные шуми посилюються при вдиху, порушення і зміні положення; вони слабшають при видиху і натисканні стетоскопом.
Шуми в області великих судин виникають при здавленні їх великими трахеобронхиальными лімфовузлами, збільшеної зобної залози та деформованою грудною кліткою.
До групи екстракардіальних шумів треба віднести і венозні шуми у анемичных дітей. Ці внутрішньосудинні шуми порівняно легко диференціюються за своєю локалізації і характеру звукових явищ («шум дзиги»).
Кардіальні функціональні шуми розпадаються на акцидентальные і атонічні. Причини виникнення тих і інших не можна вважати остаточно встановленими.
Як можливі причини акцидентальных шумів вказують на відносну вузькість легеневої артерії, на деяку дисгармонію замикання клапанів, на зміни з боку швидкості течії крові і т. д. Вислуховуються вони в другому міжребер'ї зліва, відрізняються непостійністю і не залежать від фази дихання; акцидентальные шуми посилюються при порушенні дитини і слабшають в лежачому положенні, а також при натисканні на очні яблука.
Атонічні шуми вислуховуються у дітей з сильно зниженим харчуванням, ослаблених важкими і тривалими хворобами, і у астеніків. Пояснюються атонічні шуми зниженням тонусу серцевого м'яза, неповним (функціональним) замиканням клапанів, слабкістю фіброзного кільця в області мітрального отвору і т. д. Ці шуми вислуховуються головним чином у верхівки; вони більш постійні, ніж попередні, в лежачому положенні посилюються, а при збудженні, після рухів і т. п. слабшають або навіть зникають зовсім. Атонічні шуми поєднуються іноді з незначним розширенням серця і ослабленням сили першого тону.
Порівняно з органічними шумами всі функціональні шуми відрізняються несталістю, мінливістю в залежності від стану хворого, фази дихання, руху і т. д., відсутністю у хворого суб'єктивних скарг та відсутністю анамнестичних відомостей, що дають право запідозрити наявність вродженого або набутого органічного пороку серця.
Органічні, або эндокардиальные, шуми у дітей бувають вроджені і набуті; правильне диференціювання їх також має велике практичне значення. В табл. 15 наведено основні відмінності між ними.
Від внутрішньосерцевих органічних шумів треба відрізняти органічні шуми внесердечного походження. До останніх належать шуми тертя - перикардіальні і плеври-перикардіальні.
| Розпізнавальні моменти | Вроджені шуми | Придбані шуми |
| Характер шуму | Голосний, різкий, зазвичай систолічний | Зазвичай шум тихіше, з деяким придихом; часто дме, свистячий, частіше - систолічний |
| Локалізація шуму | На звичайному для вад місці; зазвичай шум скрізь однаково сильний; часто в області a. pulmonalis | Майже завжди вдається точно зазначити punctum maximum шуму; найбільш часта локалізація - двостулковий клапан |
| Провідність | Проводиться на спину | Проводиться на спину |
| Інші дані з боку серця | Перкуторно розміри серця збільшені мало; fremissement cataire відсутня. Часто немає акценту на легеневій артерії | Сукупність симптомів, характерних для того або іншого пороку серця |
| Ціаноз | Схильність до ціанозу, іноді дуже різко вираженого (стеноз легеневої артерії і аорти, транспозиція судин дають особливо різкий ціаноз); може іноді бути відсутні (незарощення міжшлуночкової перетинки, відкритий боталлова протока). Часто пальці у вигляді «барабанних паличок» | Ціаноз ніколи не досягає такої різкої інтенсивності; зазвичай виявляється при наявності інших ознак декомпенсації |
| Вік | Виявляється з перших днів життя | До 3-4 років порівняно дуже рідко |
| Анамнез | Ціаноз замечался у дитини під час плачу, крику, годування | Переніс ревматизм, хорею, скарлатину, часті ангіни |
| Інші ознаки | Загальна затримка фізичного розвитку; інші вроджені вади розвитку та виродливості | - |
Перикардіальний шум, або шум тертя перикарда, має дряпає або шкрябаючий характер, кілька нагадує хрускіт. Найчастіше він вислуховується біля основи серця, грудини, біля місця прикріплення III ребра. На відміну від эндокардиального шуму він не пов'язаний ні з систолой, ні з диастолой, вислуховується на обмеженому просторі, не проводиться на судини, змінюється при сильному натисканні стетоскопом і при зміні положення хворого, володіє великою мінливістю.
Плеври-перикардіальний шум, як показує назва, залежить від тертя між плеврою і перикардом; він збігається з серцевими скороченнями, нагадуючи перикардіальний шум, але різко змінюється в залежності від дихання, чим і відрізняється від нього.
Дані фізичного дослідження серця повинні обов'язково доповнюватися оцінкою пульсу дитини. Про вікових фізіологічних особливостях пульсу, схильності його до почастішання і до аритмій було сказано вище. Пульс у дітей, так само як і у дорослих, досліджується на променевій артерії при покійному положенні дитини або ще краще уві сні. Оцінюються частота пульсу, ритм, форма пульсової хвилі, ступінь наповнення судин і напруга.
Пульс частішає (тахікардія) при гипертиреозах, ендо - та міокардитах, хвилюванні, фізичному навантаженні, після їжі, при високій температурі навколишнього повітря і підвищення температури тіла. При підвищенні температури тіла приблизно на 1° пульс частішає на 15-20 ударів; у цьому відношенні можливі широкі індивідуальні коливання. Особливо сильно частішає пульс при скарлатині, в кінцевому періоді туберкульозного менінгіту, при перитонітах і при явищах гострої серцевої слабкості. При цих станах чим молодша дитина, тим сильніше у нього тахікардія (звичайно, при інших рівних умовах).
Пульс сповільнюється (брадикардія) уві сні, у дітей з важкими формами розладу харчування, при уремії та жовтяниці, підвищення внутрішньочерепного тиску, у початковий період менінгітів, при черевному тифі, після кризи лобарної пневмонії, по закінченні гарячкового періоду скарлатини. При міокардитах також іноді буває не тахікардія, а брадикардія, особливо при ураженні пучка Гіса і міжшлуночкової перегородки (дифтерійний та ревматичний серцевий блок), при подразненні блукаючого нерва.
Аритмії у дітей часті і навіть до деякої міри є фізіологічними. Вже вище зазначалося на аритмичность у дітей пульсу у сні, на респіраторну аритмію, часту у дітей пубертатного періоду, астеніків і невропатії. Екстрасистоли у дітей - частіше шлуночкові, рідше передсердні; вони можуть бути функціонального характеру, але можуть бути і органічного походження - при міокардитах. Відносно диференціювання різних форм аритмії велике значення має електрокардіографія.
Слабкий пульс поганого наповнення, особливо значно прискорений, вказує на явища серцевої слабкості і зниженого кров'яного тиску.
Напружений, твердий пульс вказує на підвищення кров'яного тиску; спостерігається у дітей найчастіше при нефритах. Есенційну гіпертонію вдається спостерігати лише у дітей періоду статевого дозрівання.
Вкрай цінними для клініки додатковими методами дослідження серцево-судинної системи є: визначення кров'яного артеріального тиску, пальцевого, капілярного і венозного, сфигмография, електрокардіографія і капіляроскопія. Методи функціональної діагностики серцево-судинної системи у дітей поки не можуть вважатися досить добре розробленими.
Часто вживається проба Вальдфогеля: у спокійно лежить дитини сосчитывают пульс і вимірюють артеріальний кров'яний тиск; потім дитині пропонують спокійно встати (серцевим хворим досить сісти), знову повторюють ті ж дослідження, і після цього дитина знову лягає; через 3 хвилини лежання дослідження повторюють ще раз. У нормі при переході з горизонтального положення у вертикальне пульс зазвичай злегка частішає, а кров'яний тиск підвищується на 5-8 мм ртутного стовпа; обидва показника через 3 хвилини спокійного лежання знову повертаються до початкових величин. При зниженні функції апарату кровообігу у вертикальному положенні пульс частішає значно сильніше, а кров'яний тиск падає; пульс і тиск не повертаються до норми після 3 хвилин спокою в горизонтальному положенні.
Для оцінки функції серцево-судинної системи можна користуватися і дихальної пробій Штанзі-Генча. Дитині пропонують зробити три вдиху і видиху середньої сили, а потім затримати дихання; у найбільш важко хворих ця проба робиться при повному спокої, без навантаження, а в менш важко хворих і у здорових дітей - двічі, до і після навантаження. У здорових дітей 8-16 років тривалість затримки дихання у спокої коливається від 32 до 48 секунд, а після навантаження - від 22 до 25 секунд.
Одноразове використання цих проб майже не має ніякого значення; більшого значення набуває оцінка динаміки їх протягом тривалого терміну спостереження за хворим.
Значно більш правильна оцінка функціональної здатності апарату кровообігу виходить при динамічній оцінці декількох показників в стані спокою і після дозованих навантажень, як це пропонує Шалков; визначають пульс, частоту дихання, артеріальний кров'яний тиск, хвилинний об'єм (пульсовий тиск, помножене на пульс) і ударний обсяг до і після навантаження.
Визначення динаміки хвилинного обсягу за формулою Ерлангера-Гукера дає цілком задовільний уявлення про функції серцево-судинної системи: МО = ПД Х П, т. е. хвилинний об'єм дорівнює пульсового тиску (різниця між максимальним і мінімальним тисками), помноженому на частоту пульсу. Цю пробу роблять теж до навантаження і через 3 - 5 хвилин після неї. Навантаження змінюється в залежності від стану здоров'я дитини; у здорових дітей - після подпрыгиваний, бігу, спортивних або гімнастичних вправ, хворому пропонують 2-3 рази сісти в ліжку, перейти з горизонтального положення у вертикальне, кілька разів присісти на підлозі і т. д. залежно від стану здоров'я.