Функціональна діагностика захворювань щитовидної залози

Одне з провідних місць в діагностиці захворювань щитовидної залози належить методиці із застосуванням радіоактивного йоду.
Цей метод дозволяє простежити за органічної і неорганічної фази йодного обміну, визначити контури і локалізацію щитовидної залози, виявити пухлину. До методів, визначальним неорганічну фазу йодного обміну, відносяться: визначення кількості радіоактивного йоду (див.) в щитовидній залозі, виділюваної сечі, тиреоїдний кліренс, визначення йоду в слині, показник відношення вмісту радіоактивного йоду в залозі до накопичення його в тканинах (так зване ставлення шия - стегно).
Методами, визначальними гормонально-видільну фазу йодного обміну, є: індекс перетворення, процентне відношення радіоактивності еритроцитів і плазми і ряд інших.
Для практичних цілей прийнятий метод визначення кількості радіоактивного йоду в щитовидній залозі через 2,4 і 24 години. Дослідження проводять або контактним методом з застосуванням установки Б-2 (трубку лічильника Гейгера - Мюллера кладуть на область щитовидної залози) або за допомогою сцинтиляційних приладів (тоді вимірювання проводять на відстані 10-30 см). Доза вводиться J131 не перевищує 1-5 мккюри, що шкідливо для організму. Вимірювання на відстані більш точно. Застосування сцинтиляційної установки ШБУ-61 дозволяє діагностувати не тільки розлади функції щитовидної залози, але і орієнтовно визначати локалізацію пухлини, метастазів та ступінь накопичення радіоактивного йоду в правій і лівій частках.
Накопичення J131 у щитоподібній залозі через 2 години становить в нормі від 10 до 20% введеної йоду, за 24 години 30-50%; у хворих тиреотоксикозом ці показники значно вище. У хворих мікседемою вони становлять 1-5%.
При еутиреоїдним зобі вміст радіоактивного йоду в щитовидній залозі у більшості випадків не виходить за межі норми; те ж спостерігається і при раку щитовидної залози. У частини хворих можуть спостерігатися розбіжності між показниками накопичення J131 у щитоподібній залозі і клінічною картиною дифузного токсичного зобу. Розбіжності частіше спостерігаються при оцінці показників за період обстеження через 24 години. На результатах дослідження позначається прийом препаратів йоду, а також тиреоидина, брому, кофеїну, які пригнічують функцію щитовидної залози і тим самим зменшують поглинання нею радіоактивного йоду.
Більш достовірним тестом для виявлення тиреотоксикозу є показник швидкості накопичення і виділення J131 щитовидної залози за перші 2, 4, 6, 8, 12 і 24 години.
Динаміку накопичення радіоактивного йоду в залозі зображують графічно. Характер графіків відрізняється у хворих з різними функціональними станами залози (рис. 9). У хворих тиреотоксикозом накопичення радіоактивного йоду йде швидше, ніж у здорових, а у хворих мікседемою крива накопичення майже не піднімається над фоном.

Рис. 9. Накопичення радіоактивного йоду в щитовидній залозі в нормі і при різних захворюваннях.

Не менш важливим методом є визначення кількості радіоактивного йоду, що виділяється з сечею. У здорових людей протягом першої доби з сечею виділяється 31-63% кількості введеного радіоактивного йоду; у хворих тиреотоксикозом 3-18%, при гіпотиреозі і мікседемі 36 - 71%.
Діагностичну цінність представляє також так званий йодний тиреоїдний кліренс, що дозволяє простежити за швидкістю очищення крові тканиною щитовидної залози від міститься в ній радіоактивного йоду за певний відрізок часу. Величину кліренсу обчислюють з відношення кількості J131 у щитоподібній залозі за певний відрізок часу до кількості J131 в 1 мл крові за той же відрізок часу.
Це відношення в нормі дорівнює 6 - 16 мл/хв; у хворих тиреотоксикозом 74-500 мл/хв, у хворих мікседемою 0-4 мл/хв. При злоякісних новоутвореннях показники варіюють залежно від ступеня ураження щитовидної залози. Крім тиреоїдного кліренсу, користуються нирковим кліренсом, що представляє відношення кількості J131, виділяється з сечею протягом 30 хв., до концентрації J131 в плазмі за той же термін.
Показники ниркового кліренсу не знаходяться в повній кореляції зі станом щитовидної залози. Можуть спостерігатися невідповідності, особливо у хворих із захворюванням нирок, у яких кількість виділюваного J131 в сечі падає при підвищеній концентрації його в щитовидній залозі.
Для виявлення тиреотоксикозу в місцях ендемічного зобу застосовують також трийодтирониновый тест придушення, заснований на властивості трийодтироніну пригнічувати фіксацію радіоактивного йоду щитовидної залози у здорових людей і майже не чинити цього дії у хворих тиреотоксикозом. При дачі трийодтироніну здоровим людям (80-200 мкг протягом 8 -12 днів) відзначається зниження поглинання J131 залозою більш ніж на 20% у порівнянні з даними, отриманими до прийому цього препарату; у хворих тиреотоксикозом спостерігається або незначне зниження поглинання радіоактивного йоду, або він зовсім відсутній.
Велике значення в радіоізотопної діагностики патології щитовидної залози набув метод визначення радіоактивного йоду в слині (слинної тест). При підрахунку кількості J131 3 см3 слини максимальний його вміст відповідає у хворих тиреотоксикозом 83 імпульсам в 1 хв., у хворих гіпотиреозом - до 24 000 імпульсів в 1 хв., у хворих з нормальною функцією щитовидної залози - 493 від 2393 до імпульсів в 1 мні. Винятковою точністю володіє тест «індекс ставлення», що визначає відношення радіоактивності йоду слини до радіоактивності йоду, зв'язаного з білком плазми. У хворих тиреотоксикозом показник цього тесту складає 0,14-44; при гіпотиреозі він досягає 338-3200, а у осіб з нормальною функцією залози варіює від 150 до 250. Ця методика більш точно виявляє різницю між гіпо - і гіперфункцією щитовидної залози. Вона дозволяє віддиференціювати еутиреоїдний стан від гіпотиреозу у хворих, що приймали раніше тіреостатичні препарати.
Для широкого клінічного та амбулаторного обстеження хворих використовують метод, заснований на спрощеному дослідженні кліренсу. При цьому одночасно вимірюють вміст J131 у щитоподібній залозі і в тканинах стегна (відношення шия - стегно»). Дослідження проводять через 1 - 2 години після введення J131. Чим більше радіоактивного йоду концентрується в щитовидній залозі і менше в кровоносних судинах стегна, тим вище активність щитовидної залози. У нормі це ставлення не перевищує 3; при тиреотоксикозі ставлення значно зростає, досягаючи 50-100; при гіпотиреозі воно менше 3.
Методи дослідження гормональновыделительной фази йодного обміну включають визначення радіоактивного йоду, зв'язаного з білком плазми. В нормі (при визначенні через 48 годин) в 1 л плазми міститься 0,014-0,128% введеної дози J131, при тиреотоксикозі - вище 1%, при гіпотиреозі - у межах норми. Найбільша цінність цього методу виявляється при діагностиці тиреотоксикозу; він часто буває помилковим в діагностиці мікседеми, еутиреозу, а також при визначенні залишкових ознак тиреотоксикозу у хворих, що лікувалися раніше радіоактивним йодом.


Більш точним вважається метод «індекс-конверсії», тобто визначення ступеня перетворення неорганічного йоду в органічну форму. Індекс визначають з відношення (в одиниці об'єму всієї плазми), помноженого на 100:
[J131, пов'язаний з білком плазми / J131 всій плазми] Х100.
В нормі індекс становить 13-42, при тиреотоксикозі 45-96, при гіпотиреозі 2,7 -12,5. Цей метод особливо рекомендується для диференціальної діагностики гіпотиреозу від еутиреозу.
Індекс перетворення радіоактивного йоду в белковосвязанную форму можна визначити також за змістом J131 в еритроцитах і плазмі крові, виходячи з відношення радіоактивності еритроцитів до радіоактивності плазми. Це відношення дорівнює в нормі 0,46, при гіпертиреозі - в середньому 0,25, при гіпотиреозі підвищується до 0,65. Радіоактивний йод проникає в еритроцити тільки в неорганічній формі. Отже, чим менше неорганічного йоду міститься в еритроцитах, тим більше буде гормону в плазмі крові. Метод зручний тим, що прийом антитиреоїдних препаратів не позначається на результатах дослідження. Застосовується також метод з використанням міченого трийодтироніну, що дозволяє судити про функціональний стан щитовидної залози in vitro. Тому його можна досить широко застосовувати дітям, вагітним і годуючим жінкам, а також при блокаді щитовидної залози (йодисті, антитиреоїдний препарати).
У нормі включення міченого трийодтироніну в еритроциті складає від 10,5 до 20,8%, у хворих тиреотоксикозом від 22 до 43,6%, а у хворих гіпотиреозом 4,5-11%.
Тривалий період напіврозпаду J131 не дозволяє проводити повторне дослідження функції щитовидної залози раніше ніж через 5-6 тижнів. Тому в практику все ширше входить використання J132, має період напіврозпаду 2,4 години. Короткий період напіврозпаду знижує дозу опромінення організму майже в 100 разів, а гонад - у 3-4 рази.