Стан чашково-мискової системи і сечоводу

Вивчення стану чашечок, мисок і сечоводів дає додаткові відомості для діагностики хронічних гломеруло - і пієлонефритів. При аналізі урограми часом виявляється важким питання про те, чи є дана пиелографическая картина нормальної та патологічно зміненої, що пов'язано з різноманітністю варіантів рентгенологічного зображення нормальної чашково-мискової системи. Як відзначають А. Я. Питель і Ю. А. Питель, у здорових людей на рентгенограмах, виконаних в різні терміни, тіні чашок і мисок можуть виявитися різними, що пояснюється їх неоднаковим тонусом і заповненням контрастним речовиною і тим, в якій фазі (систоли або діастоли) зроблені знімки. Хоча у одного і того ж особи рентгенологічне зображення верхніх сечових шляхів з обох боків іноді буває неидентично, тим не менш, у більшості має місце тенденція до симетричності зображення чашково-мискової системи праворуч і ліворуч, що дозволяє, як правило, виключити в них патологічні зміни (А. Я. Питель і Ю. А. Питель, Emmett).
Пиелографические зміни при хронічному пієлонефриті вивчені досить повно (М. Н. Жукова, 1962; А. Я. Питель і Ю. А. Питель, 1966; Н. А. Ратнер, 1964; Ю. Н. Харитонов, 1964; Брід, 1960; Colby, 1959; Emmett, 1964; Edwards, 1965; Hodson, 1964, 1967; С. Д. Голигорский, 1967). Всіма авторами підкреслюється їх різноманіття, зумовлене давністю і вираженістю патологічного процесу, ступенем розвитку рубцево-склеротичних змін.
Інфільтративній стадії хронічного пієлонефриту властиві розсунуті (внаслідок набряку та збільшення ниркової тканини), нерідко атонічні чашечки з витягнутими і звуженими шийками. По мірі прогресування пиелонефротического процесу і виникнення в паренхімі нирок вогнищ склерозу (в першу чергу в мозковому шарі) нирка зменшується в розмірі, чашечки зближуються, балія набуває вертикальне положення. Рубцеві зміни ниркових пірамід призводять до деформації склепінь чашечок і появи так званих грибоподібних і колбовидных чашечок. Зазвичай це поєднується з вираженою у тій чи іншій мірі пиелоэктазией і атонічним розширенням прилоханочного відділу сечоводу (див. рис. 10). На відміну від випадків далеко зайшов хронічного пієлонефриту, коли рентгенологічний діагноз не представляє труднощів, в початкових стадіях захворювання інтерпретація змін, що виявляються в чашково-мискової системи, буває складна. До них відносять спостерігається у 20% хворих викривлення контурів окремих, найчастіше верхніх, чашечок, із зникненням типовою увігнутої форми їх склепінь, що зв'язується з кільцеподібним звуженням шийок відповідних чашечок (А. Я. Питель і Ю. А. Питель, 1966). Останнє зумовлено не тільки спастичним скороченням сфінктера Бог, але і циркуляторным набряковим набуханням слизової оболонки чашково-лоханочного апарату та прилеглих ділянок окололоханочной жирової тканини, запальною інфільтрацією стінок мисок. Тривало існуючий стеноз шийок супроводжується зниженням нервово-м'язового тонусу сечових шляхів і престенотическим розширенням чашок. Роль спазму в генезі стенозу шийок є провідною, мабуть, тільки в самому початку пиелонефротического процесу. Надалі все більшого значення набувають запально-інфільтративні зміни, на що вказує їх стійкість навіть при проведенні урографії під спинномозковою анестезією (Prevot, 1965). Труднощі трактування пиелограмм пов'язані значною мірою ще і з тим, що у здорових людей рентгенологічне зображення окремих чашечок може бути неоднаково через неодночасність в них систолічної і діастолічної фаз. Тому помірні зміни тільки чашково-мискової системи не можуть розцінюватися як безперечні ознаки пієлонефриту, що, на жаль, нерідко спостерігається у повсякденній практиці. Як справедливо підкреслює С. Д. Голигорский (1967), в цих випадках для підтвердження діагнозу пієлонефриту необхідно наявність інших ознак і повторні урографические дослідження.
Відомості про рентгенологічному зображенні чашково-мискової системи при хронічному дифузному гломерулонефриті представлені в нефрологічній і рентгенологічної літературі дуже бідно, і систематичні дослідження, проведені на великих групах хворих, майже відсутні. У зв'язку з цим, крім 45 хворих хронічним дифузним гломерулонефритом з нефротичним синдромом, про яких згадувалося вище, нами було обстежено 426 хворих з іншими формами гломерулонефриту. У більшості випадків для підтвердження діагнозу проводилася пункційна біопсія нирок.
У 18 з 45 хворих нефротичним синдромом, у яких спостерігалося значне збільшення розміру нирок, зазначалося двостороннє зміна будови чашково-мискової системи, що природно пов'язати з набряком ниркової паренхіми. При цьому чашечки, як правило, втрачають свої увігнуті обриси, іноді приймають округлу форму, розсуваються набряклою тканиною; шийки чашечок стають вузькими і витягнутими (див. рис. 9). Пиелографическая картина в цих випадках стає схожою на картину, характерну для полікістозу нирок. Ця схожість посилюється спостережуваним збільшенням розмірів тіней нирок.
Аналіз урограмм хворих з іншими формами хронічного гломерулонефриту дозволив встановити їх залежність від ступеня захворювання і ступеня розвитку нефросклероза. Так, у 46,6% хворих з достатніми функціями нирок виявлено двостороннє зміна конфігурації склепінь чашечок: згладжування їх типового увігнутого контуру аж до появи «грибоподібних» чашечок (рис. 11). Гістологічно при цьому в нирковому біоптаті завжди виявляється ріст рубцевої строми в зоні змінених клубочків. У решти хворих цієї групи зберігалося нормальне будова чашок з обох сторін.

Рис. 11. Інфузійна урограмма хворого Я., 26 років.
Хронічний дифузний гломерулонефрит (діагноз підтверджений біопсією) з достатньою функцією нирок. Тіні нирок: правою - 11 X 7,5 см, лівої - 13Х 8,5см. Контури нирок рівні; чашково-мискова система масивно заповнена контрастним речовиною з обох сторін. Обидві миски розташовані вертикально. Склепіння чашечок сплощені (грибоподібні чашечки). Простежуються обидва сечоводу.

У хворих на хронічний гломерулонефрит в стадії ниркової недостатності з гістологічними ознаками вираженого склерозу нирок, що рентгенологічно проявляється у зменшенні розмірів їх тіней, виявляються зміни ниркових порожнин, дуже нагадують такі при хронічному пієлонефриті тій же стадії. Нами обстежено 78 хворих на гломерулонефрит в стадії зморщування; у 40 з них не було вказівок в анамнезі на перенесений гострий гломерулонефрит, діагноз у 27 випадках був встановлений після прижиттєвої ниркової біопсії і 13 - на аутопсії. Розміри нирок у цих хворих не перевищували 9x5 див.
Наші спостереження не підтверджують точку зору про відсутність деформації чашково-мискової системи при хронічному гломерулонефриті навіть у стадії зморщування і про можливості використання цього критерію в диференційній діагностиці хронічного пиело - і гломерулонефритів (Djedar, 1959). Як і Sussman з співавторами (1967), ми вважаємо, що у хворих з вираженою нирковою недостатністю зображення ниркових порожнин не має серйозної диференційно-діагностичної цінності.