Високе пряме стояння стреловидной шва при головних передлежання

Даного роду аномалія вставляння голівки зустрічається рідко (0,06%), все ж лікар повинен бути обізнаний з її особливостями, так як іноді може знадобитися акушерська допомога.
Про високому прямому стоянні стреловидной шва можна говорити лише в тих випадках, коли останній тривало залишається в прямому розмірі тазу (або близько до нього), так як нерідко короткочасне високе пряме стояння стреловидной шва спостерігається в перші моменти при нормальному биомеханизме пологів.
В залежності від розташування спинки плода розрізняють два види високого прямого стояння стреловидной шва (рис. 94, а, б):


Рис. 94. Високе пряме стан стреловидной шва. а - positio occipitalis pubica; б - positio occipitalis sacralis.

при спинці, звернена кпереди, - передній вид (positio occipitalis pubica), вкінці - задній вид (positio occipitalis sacralis). Передній вид високого прямого стояння стреловидной шва зустрічається частіше, ніж задній (5 : 3). При передньому виді стояння пологи бувають мимовільними в 50-70%, при задньому - лише 25-30%.
Форма і розміри голівки і входу в таз сприяють вставляння голівки переважно у косому, рідше - в поперечному і дуже рідко - у прямому (надмірно широкий таз) розмірі входу. При порушеннях співвідношень між розмірами і формою голівки і тазу настають зміни в биомеханизме пологів.
Якщо у надміру широких тазиках просування голівки відбувається без якого-небудь биомеханизма, то в вузьких тазиках в залежності від форми і розмірів останніх спостерігається і відповідний біомеханізм.
Так, для плоских тазів властиво тривале стояння стреловидной шва в поперечному розмірі тазу; для поперечносуженных (які зустрічаються рідко) характерна стояння стреловидной шва в прямому розмірі входу в таз. Але високе пряме стояння стреловидной шва не властиво виключно поперечносуженному тазу; воно спостерігалося поруч авторів при нормальному, общесуженном і навіть плоскому тазі. Отже, причину високого прямого стояння голівки треба шукати в якихось інших факторах.
Відомо, що внутрішньоутробний стан плоду не є щось постійне. Плід в порожнині матки (при цілих водах) може змінювати своє положення до періоду розкриття. Звідси легко допустити, що при переході плоду з однієї позиції в іншу при наявності сильно вираженою родової діяльності і раптовому відходженні вод головка може легко фіксується у вході в той момент, коли спинка плода буде звернена кпереди або ззаду. В результаті цього виникає передній або задній вид високого прямого стояння стреловидной шва. Передній вид найчастіше зустрічається у повторнородящих з отвислым животом, а задній - у первородящих з пружними черевними стінками.
В освіті високого прямого стояння грають роль не тільки анатомічні особливості кісткового тазу, сильно розвинені mm. psoates і зміна позиції плода, але і відхилення у формі головки - незвичайні відносини великого поперечного і малого косого розміру.
У нормі великий поперечний розмір дещо менший малого косого, внаслідок чого площину черепа по малому косому (planum suboccipito-bregmaticum) має поздовжньо-овальну форму; якщо ж великий поперечний розмір перевищує малий косий, то площина останнього приймає поперечноовальную форму. Ця особливість, поряд з іншими причинами, є важливим етіологічним моментом виникнення нетиповою установки голівки у вході в таз (Р. Гентер).
Біомеханізм пологів. Зазвичай пологи протікають так, що стріловидний шов головки спочатку встановлюється в косому розмірі, а вже в порожнині тазу переходить в прямий.
При передньому виді високого прямого стояння стреловидной шва внутрішнього повороту голівки не відбувається. Голівка встановлюється стрілоподібним швом в прямому розмірі; вона сильно згинається, впираючись подзатилочной областю у симфіз. Лобно-тім'яна область звернена до мису; по мису насамперед ковзає область великого тім'ячка, а потім вже чоло. Народження голівки відбувається в потиличному передлежанні *.
При задньому вигляді високого прямого стояння стреловидной шва просування голівки по родовому каналу у більшості випадків ускладнюється, незважаючи на ефективну родову діяльність. Щоб головка могла вступити в таз, потрібна сильна її згинання і добре виражена конфігурація.
Попереду мису або глибше, попереду крижових хребців, ближче до середньої лінії, розташовується мале тім'ячко. Велике тім'ячко при дослідженні зазвичай промацати не вдається, так як він стоїть високо за симфізом.
При енергійної пологової діяльності опустилася в порожнину тазу голівка найчастіше робить поворот, в результаті якого стріловидний шов переходить у косий розмір тазу, далі - в поперечний розмір у протилежний косою і, нарешті, у прямий розмір, але вже потилицею до симфізу; народження голівки відбувається так само, як при передньому виді потиличного передлежання. Там же, де внутрішнього повороту не відбувається, пологи зрідка (при невеликих розмірах голівки) закінчуються в задньому виді. Але в більшості випадків самовільного вигнання плоду при задньому вигляді прямого стояння (positio occipitalis sacralis) не відбувається - доводиться вдаватися до оперативного розродження.
Розпізнавання. Надмірно сильна, болісна, тривала родова діяльність за відсутності просування голівки після виключення явної невідповідності між величиною головки і розмірами тазу (гідроцефалії, каліцтва, пухлини) повинна направити нашу увагу на можливу неправильність у биомеханизме вставляння.
Однак остаточне розпізнавання даної аномалії можливо тільки при піхвовому дослідженні (іноді повторному). Але і при піхвовому дослідженні також можливі помилки внаслідок високого стояння голівки, труднощі досягнення джерелець, наявності родової пухлини, розташованої в області стреловидной шва, та ін.


Затяжний характер родового акту, передчасне відходження вод, тривале й кропітке конфігурація голівки, виснаження породіллі і вторинна слабкість пологової діяльності надзвичайно обтяжують прогноз для плоду.
Пологи при високому стоянні стреловидной шва загрожують матері підвищенням температури, розтягненням нижнього сегмента і розривом матки. Особливо важко протікають пологи (як для матері, так і для плода) при задньому вигляді прямого стояння (positio occipitalis sacralis), так як в 70-75% доводиться вдаватися до оперативного втручання, яке саме по собі небайдуже для здоров'я матері та плода. При передньому виді прямого стояння стреловидной шва пологи закінчуються мимовільно, приблизно в 70%.
Ведення пологів при високому прямому стоянні стреловидной шва повинно бути консервативним. Однак консерватизм не слід доводити до крайності, маючи на увазі інтереси не тільки матері, але й плоду і враховуючи, зокрема, якогось сильного стиснення головка піддається останнього.
При живому плоді і рухомий або злегка притиснутою до входу в таз голівці у породіллі, має таз нормальних розмірів, при повному або близьке до повного розкриття зіва матки, рекомендується ручний поворот голівки навколо вертикальної осі (прийом Липмана). Прийом полягає в тому, що лікар всією кистю руки входить в нижній сегмент матки, захоплює голівку і повертає її навколо вертикальної осі в тому напрямку, в якому вона легше повертається. Одночасно іншою рукою через зовнішні покриви живота акушер намагається повернути в тому ж напрямку і тулуб плода. Після повороту лікар утримує головку в доданому положенні протягом декількох хвилин до моменту фіксації її переймами, і тільки після цього кисть руки виводиться назовні.
Як вже було сказано, для виконання цього прийому необхідно ряд умов, які часто відсутні (відносна рухливість голівки при повному відкритті зіва та ін), так як високе стояння стреловидной шва утворюється лише при відійшли водах, тривалому стоянні голівки у вході в таз і за умови енергійної пологової діяльності. Сказане змушує лікаря бути досить обережним у своїх діях.
При відсутності умов для повороту головки і виникнення з боку матері або плоду показань до швидкого закінчення пологів показано розродження кесаревим розтином. Практикувалося в минулі роки, накладення акушерських щипців, за допомогою яких тільки висококваліфікований лікар у виняткових випадках міг успішно здійснити ротацію голівки плоду, в даний час не проводиться із-за небезпеки нанесення важкої травми матері і плоду.
При голівці плоду, спустилась в порожнину тазу, пологи зазвичай закінчуються мимовільно. Тільки у випадках виникла вторинної слабкості родових сил або погіршення стану плода (асфіксія) показано оперативне розродження.
Таким чином, якщо пологи при високому прямому стоянні стреловидной шва мимовільно не закінчуються, показана операція кесаревого розтину і у виняткових випадках (при неможливості її застосування) - перфорація голівки з краниоклазией.

* Іноді головка все ж проробляє внутрішній поворот, тобто переходить в один з косих розмірів, а на дні таза - в прямій і пологи йдуть як при звичайному потиличному передлежанні.