Травматичний пневмоторакс

Травматичний пневмоторакс виникає при ушкодженнях грудної клітини. Травматичний пневмоторакс може бути зовнішнім або внутрішнім, закритим або відкритим. Зовнішній пневмоторакс називають відкритим, якщо повітря при вдиху всмоктується через рану в порожнину плеври, а при видиху виходить назад. При закритому П. кількість повітря, одномоментно проник в плевру, потім залишається стабільним. Нарешті, якщо повітря при кожному вдиху всмоктується в плевральну порожнину, а при видиху з неї не виходить, то П. називають клапанним. Такий П. зазвичай буває при внутрішньому П., але зустрічається і при зовнішньому.
Всяке проникаюче поранення грудної клітини супроводжується надходженням у плевральну порожнину якогось кількості повітря. Однак закритий П. не завжди розпізнається клінічно, і остаточний діагноз встановлюють лише при ранньому рентгенологічному дослідженні. Відкритий пневмоторакс може перетворитися в закритий, якщо рана грудної стінки прикрилася тканинами і надходження повітря в порожнину плеври припинилося. Якщо ж повітря через рану грудної стінки або бронх при вдиху надходить у плевральну порожнину, а при видиху рана прикривається тканинами зразок клапана, то тиск в порожнині плеври поступово наростає, що веде до повного колапсу легені і значного зміщення середостіння. Відкритий П. може бути подвійним, якщо в одній плевральної порожнини є дві рани (в. І. Колесов). Двосторонній П. може виникнути як в результаті поранення обох плевральних порожнин, так і внаслідок одночасного пошкодження однієї половини грудної клітки і середостіння.
Патологічна фізіологія травматичного пневмотораксу залежить від ступеня та характеру ушкодження. При відкритому П., якщо величина раневого отвору більше діаметра головного бронха, розвивається так званий широко відкритий П., при якому настає колапс легені, зміщення середостіння в бік непошкодженій плевральної порожнини, що призводить до грубих порушень механізму дихання і серцево-судинної діяльності. При широко відкритому П. тиск в плевральній порожнині наближається до атмосферного (за Ст. Б. Дмитрієву, норма - від 30 до 45 см вод. ст.).
Крім низки рефлекторних впливів, пов'язаних з охолодженням плевральної порожнини, перегином і ротацією великих судин серця, порушенням достатнього відтоку в системі порожнистих вен (особливо при правосторонньому П.) та ін., зменшується загальна дихальна поверхня легенів. Середостіння не тільки зміщається в неушкоджену сторону, але і виникають коливання його (флотація), різко знижується екскурсія діафрагми, а також спостерігається парадоксальне дихання - перекачування повітря, насиченого вуглекислотою, з звуженого легкого в здорове. В малому колі кровообігу настають розлади, пов'язані з утрудненим проходженням крові в коллабированном легкому. Глибина вдиху падає до 200 мл (М. Н. Анічков). Все це призводить до вираженого порушення газообміну.
Патофізіологічні зміни при закритому пневмотораксі виражені менш різко і залежать головним чином від кількості проник у плевральну порожнину повітря і ступеня спадання легені. При цьому виникає зниження легеневої вентиляції, не призводить, як правило, до важких порушень дихання.
Найбільш важким видом травматичної П. є клапанний, при якому наступають глибокі порушення механізму дихання.
Клінічна картина травматичного пневмотораксу залежить від характеру пошкодження. При закритому П. розвиваються помірно виражена задишка (див.), ціаноз (див.), тахікардія (див.). При перкусії грудної клітки визначається коробковий звук, при аускультації - ослаблене дихання.
Клінічна картина відкритого П. характеризується важким станом, що супроводжується циркуляторними розладами і різко вираженими порушеннями дихання. Тяжкість стану залежить від розвитку шоку (див.), який отримав назву плевропульмонального з-за відмінності його з патогенезу від шоку при травмах інших локалізацій. В основі плевропульмонального шоку лежить подразнення численних рецепторів парієтальної і вісцеральної плеври.
При огляді хворого з відкритим пневмотораксом в області рани грудної стінки (якщо рановий канал вузький) при вдиху може бути чутний «смокче» звук, пов'язаний з проникненням повітря в плевральну порожнину. При видиху і кашлі, навпаки, повітря виштовхується з плевральної порожнини, часто з пінистої кров'ю, так як в результаті поранення, майже як правило, розвивається і гемоторакс (див.). У разі великого дефекту грудної стінки повітря проникає у плевральну порожнину без шуму. При невеликій шкірної рані (вогнепальне поранення, пошкодження грудної стінки колючим знаряддям або уламком ребра тощо) необхідно провести ретельну пальпацію для виявлення перелому ребер, підшкірної емфіземи (див.). Пальпація в області великого грудного м'яза і лопатки представляє значні труднощі, і визначити перелом ребер буває дуже важко. Підшкірна емфізема є дуже важливим симптомом, що вказує на необхідність хірургічного втручання при прекратившемся присасывании повітря. Наростання підшкірної емфіземи свідчить про пошкодження легені, а особливо швидко наростаюча і розповсюджується емфізема характерна для клапанного пневмотораксу (С. Л. Либов). Встановити ступінь ушкодження легкого до операції дуже важко. Основними симптомами ушкодження легкого служать кровохаркання, значна емфізема і гемоторакс. Однак емфізема і гемоторакс можуть спостерігатися і при відкритому пневмотораксі без пошкодження легені.
При вогнепальних пораненнях грудної клітини може розвинутися вторинний П., який виникає через кілька днів після поранення і є наслідком інфекційних ускладнень вогнепальної рани грудей. При цьому в результаті гнійного розплавлення м'яких тканин або кров'яних згустків, закупоривших рановий канал у момент поранення, з плевральної порожнини виливається накопичився ексудат, повітря проникає у плевральну порожнину і розвивається картина відкритого П. Вдруге наступаючий П. слід відрізняти від вдруге відкрився П., який розвивається в результаті розбіжності рани після ліквідації відкритого П. (зашивання рани грудної клітини). Причинами вдруге відкрився П. можуть бути ранова інфекція або технічні похибки під час первинної хірургічної обробки рани.
Клінічна картина клапанного пневмотораксу характеризується швидко наростаючим розладом дихання і серцево-судинної діяльності з важкою задишкою, різко вираженим ціанозом, тахікардією. При перкусії визначається коробковий звук на боці ураження, межі серцевої тупості значно зміщені в бік непошкодженій плевральної порожнини. Один з провідних симптомів клапанного П. - швидко прогресуюча підшкірна емфізема, яка за короткий проміжок часу може досягти крайніх ступенів. Якщо в найближчі години після травми не надана хірургічна допомога, то підшкірна емфізема може поширитися по всьому тілу. Особа потерпілого набуває вигляду роздутого повітрям кулі; очі, рот, ніздрі перетворюються у вузькі щілини.
Лікування залежить від виду пневмотораксу. Закритий П. з невеликою кількістю повітря в плевральній порожнині спеціального лікування не потребує, так як звичайні консервативні заходи (спокій, медикаментозне лікування) протягом декількох днів призводять до розсмоктування повітря з плевральної порожнини.
У разі розвитку повного колапсу легені необхідна пункція плевральної порожнини з максимальним відсмоктуванням повітря до повного розправлення легені. Пункцію слід робити в VI-VIII міжребер'ї по задній пахвовій лінії під місцевою інфільтраційної анестезією (0,25-0,5% розчин новокаїну). Для попередження проникнення повітря в плевральну порожнину під час пункції слід користуватися голкою з насадженою гумовою трубкою, яку перетискають зажимом. Для відкачування може бути використаний апарат для накладання штучного П. або шприц Жане.
При відкритому пневмотораксі необхідні термінові заходи. Перша допомога полягає у запобіганні подальшого надходження повітря в плевральну порожнину, що може бути здійснено накладенням так званої оклюзійної пов'язки з смужки липкого пластиру або непроникною тканини (наприклад, оболонка індивідуального перев'язувального пакета). Необхідно ввести знеболюючі засоби, протиправцеву сироватку (1500 АЕ), а при дуже забруднених ранах - і протівогангренозная. Транспортувати постраждалого в лікувальний заклад краще в напівсидячому положенні і з інгаляцією кисню. При першої лікарської допомоги необхідно провести шийну вагосимпатичну новокаїнову блокаду (див. новокаїнова Блокада).


Хірургічне лікування полягає в первинній обробці рани і ушивання рани грудної стінки. Операцію виконують під місцевою інфільтраційної анестезією або під ендотрахеальний наркозом із застосуванням м'язових релаксантів і керованого дихання. Загальне знеболювання раціональніше, так як ендотрахеальний наркоз забезпечує повноцінну вентиляцію легень, що має особливо важливе значення при пошкодженнях легені; крім того, при цьому наркозі можна відсмоктувати кров і слиз із бронхів. Після висічення країв рани, включаючи м'язи, накладають двох-, трирядне вузловий кетгутовый шов на плевру, м'язи (рис. 1) і фасцію. Шкіру залишають незашитой або ж накладають рідкі шовкові шви. При симптомах ушкодження легкого необхідна ревізія плевральної порожнини, для чого виробляють широку торакотомія (див.). Характер розрізу залежить від локалізації рани і напрямку ранового каналу. При невеликих ранах легкого проводять ушивання легені, при більш великих пошкодженнях - сегментэктомию, лобэктомию (див. Легкі, хірургія). Операцію закінчують введенням постійного дренажу у VIII-ІХ міжребер'ї по задній пахвовій лінії. Дренаж з'єднують з апаратом для постійної аспірації під невеликим негативним тиском або налагоджують підводний клапанний дренаж по Н. Н. Петрову (див. Дренування). У разі великих дефектів грудної стінки можуть бути застосовані пластику клаптем м'яза на ніжці, окістям ребра, клаптем діафрагми на ніжці (рис. 2), пневмопексия - пришивання легкого або до грудної стінки, або до медіальної плеврі.
При клапанному пневмотораксі необхідні екстрені заходи, так як різке підвищення внутриплеврального тиску може в дуже короткі терміни привести до тяжких порушень дихання та смерті. Перша допомога, крім загальних заходів, що включає пункцію плеври. При великій підшкірній емфіземі необхідна пункція підшкірної клітковини кількома товстими голками, у тому числі в області шиї (медіастинальна емфізема). Хірургічне лікування зовнішнього клапанного П. полягає в висічення рани грудної стінки і накладення на неї глухого шва. При внутрішньому клапанному пневмотораксі показано торакотомія і ушивання рани легені. Якщо важкий стан хворого не дозволяє виконати торакотомія, то в якості паліативного заходу може бути зроблено дренування плевральної порожнини і постійна активна аспірація протягом 5-7 діб. При двосторонньому клапанному П. необхідно дренування обох плевральних порожнин також з постійною активною аспірацією протягом 7-8 діб. При неможливості налагодити активну аспірацію застосовують підводний клапанний дренаж. У післяопераційному періоді для боротьби з гіпоксією необхідні інгаляції зволоженим киснем (через носові катетери або маску), а також призначення антибіотиків широкого спектру дії та сульфаніламідних препаратів.

Рис. 1. Операція ушивання рани при відкритому пневмотораксі: 1 - перший ряд швів на плевру з м'язами; 2 - другий ряд швів на м'язи.
Рис. 2. Закриття дефекту грудної стінки при відкритому пневмотораксі за допомогою клаптя діафрагми.