Звуження правого атріовентрикулярного отвору (трікуспідальний стеноз)

  • Електрокардіографічне дослідження
  • Фонокардиографическое дослідження
  • Рентгенологічні дані
  • Діагноз і диференціальний діагноз
  • Звуження правого атріовентрикулярного отвору - трикуспідального стеноз - stenosis ostii atrioventricular dextra. Набутий стеноз правого венозного гирла в дитячому віці спостерігається вкрай рідко (А. Б. Воловик, 1955; Р. Кишш, Д. Сутрелли, 1962).
    За даними Ю. С. Петросяна (1965), на підставі наведених у літературі секційних матеріалів «чистий» трікуспідальний стеноз був виявлений у 18 з 3641 хворого вадами серця ревматичної етіології. Отже, цей порок надзвичайно рідко буває ізольованим, частіше поєднується з мітральними вадами, про що також свідчать дані Ю. С. Петросяна: 136 хворих трикуспідального стенозу останній у 135 хворих поєднувався з мітральним пороком і тільки в одному випадку - з аортальним стенозом. Площа правого атріовентрикулярного отвору більше площі лівого, тому гемодинамічно значущим трікуспідальний стеноз стає при звуженні площі правого венозного отвору до 3,0 см2 і менше.
    Патогенез розладів кровообігу. При звуженні правого атріовентрикулярного отвору виникають труднощі для просування крові з правого передсердя в лівий шлуночок. Це призводить до гіперфункції та гіпертрофії міокарда правого передсердя. Щодо слабке праве передсердя не може тривало забезпечувати нормальну гемодинаміку, внаслідок чого розвиваються його дилатація і застій крові у великому колі кровообігу. При трикуспідального стенозі різко падає діастолічне наповнення правого шлуночка. Тиск в малому колі навіть при поєднанні трикуспідального стенозу з мітральним пороком знижується. У зв'язку із зменшенням крові, що надходить у легеневі судини, знижується кількість крові в лівому шлуночку, зменшується серцевий викид. Підвищення тиску в правому передсерді призводить до підвищення тиску у венозній системі великого кола, у зв'язку з чим розвиваються застій в печінці, циротичні зміни в ній і з'являється асцит.
    Клінічна картина. Клінічна діагностика цього пороку представляє великі труднощі, так як звуження правого атріовентрикулярного отвору майже ніколи не спостерігається ізольовано, а, як правило, у поєднанні з мітральним, рідше з аортальним пороком. Тому симптоматика цього пороку як би перекривається симптомами ураження інших клапанів. Крім того, на думку терапевтів (Ст. Е. Незлин, 1968; В. А. Кассирский, 1972), аускультативні ознаки даного пороку менш виражені в порівнянні з мітральним стенозом. У таких хворих відмічаються значна стомлюваність, задишка при фізичному навантаженні, важкість і біль в правому підребер'ї, збільшення живота.
    При огляді виявляється ціаноз губ і кінчика носа, пальців рук і ніг. Це пояснюється зменшенням хвилинного об'єму кровообігу і венозним застоєм.
    Стенозу тристулкового клапана притаманні пресистолическая пульсація шийних вен та печінки і високу центральний венозний тиск - 200-400 мм вод. ст. (Е. А. Дамір, 1962; Ст. Ст. Соловйов, 1962; В. Е. Незлин, 1968, і ін). Поряд з цим відзначається невелике тиск в малому колі кровообігу.
    При трикуспідального стенозі виділяють фазу компенсації, яка характеризується відсутністю застою у великому колі кровообігу, і фазу декомпенсації.
    Стан відносної компенсації при звуженні правого атріовентрикулярного отвору підтримується розширенням порожнини і гіпертрофією м'яза правого передсердя. При огляді серцевого області відзначається відсутність ознак збільшення і пульсації правого шлуночка, акценту II тону на легеневій артерії. При аускультації у нижній частині грудини, іноді над мечоподібним відростком, визначається плескають I тон і діастолічний шум, що носить характер пресистолического. Цей шум посилюється в положенні хворого на правому боці. Посилення I тону на вдиху і шуму в положенні хворого на правому боці підтверджує діагноз звуження правого атріовентрикулярного отвору. При поєднанні цієї вади з мітральним стенозом і утрудненням оцінки діастолічного шуму рекомендується пересувати стетоскоп над областю серця. При цьому можна почути два максимуму звучання діастолічного шуму - один максимум шуму на верхівці серця, інший - в області грудини. У хворих з трикуспідального стенозу в області грудини вислуховується і систолічний шум, обумовлений супутньою недостатністю трикуспідального.