Урофлоуметрія

Урофлоуметрія - запис швидкості потоку сечі в природних умовах сечовипускання - відображає евакуаторну функцію сечового міхура. Швидкість потоку сечі визначається об'ємом виділеної сечі в одиницю часу (мл/с). Графічно урофлоуметрическая крива в нормі має форму «дзвони» і складається з безперервно наступних друг за іншому висхідного і низхідного сегментів, з'єднаних заокругленою вершиною. Розвиток акту сечовипускання супроводжується підйомом урофлоуграфической кривої до точки, відповідної максимальної об'ємної швидкості сечовипускання. В області невеликого ділянки, що відповідає вершині урофлоуметрической кривий, зберігається стабільна швидкість потоку сечі, а потім крива повільно знижується до нуля. В кінці спадного сегмента спостерігається повторний невеликий пік кривої, відповідний викиду останньої порції сечі. Оцінка результатів урофлоуметрії ґрунтується на показниках максимальної та середньої об'ємної швидкості потоку сечі, співвідношенні об'єму виділеної сечі і об'ємної швидкості сечовипускання, загальної тривалості сечовипускання і часу досягнення максимальної об'ємної швидкості потоку сечі. Існує позитивна кореляція між тривалістю сечовипускання і об'ємом виділеної сечі. В нормі тривалість сечовипускання - період часу, протягом якого здійснюється запис швидкості потоку сечі,становить 10 - 20 с при обсязі виділеної сечі 100 мл. Тривалість сечовипускання наростає до 23 - 25 с при збільшенні об'єму сечі до 400 мл Поряд із загальною тривалістю сечовипускання розрізняють час, необхідний для досягнення максимального значення об'ємної швидкості сечовипускання, яке становить 1/3 загальної тривалості сечовипускання. Об'єм виділеної сечі при одноразовому сечовипусканні коливається від кількох мілілітрів до 800 мл і більше. В середньому об'єм виділеної сечі становить 250+ 100 мл Максимальна об'ємна швидкість сечовипускання є найбільш інформативним показником. У нормі у чоловіків її значення коливаються в межах 18 - 30 мл/с. Величини в межах 10-14 мл/с відображають зниження, а нижче 10 мл/с - різке зниження швидкості потоку сечі. Середня величина об'ємної швидкості сечовипускання визначається співвідношенням об'єму виділеної сечі і загальної тривалості сечовипускання (в нормі в середньому 15,7 мл/с). Існує позитивна кореляція між максимальною об'ємною швидкістю сечовипускання і об'ємом виділеної сечі. Досягнення піку максимальної об'ємної швидкості сечовипускання зростає відповідно збільшенню об'єму виділеної сечі. Така закономірність більш демонстративно простежується при нормальному фізіологічному стані эвакуаторного механізму сечового міхура, ніж при дисфункції сечових шляхів. Так, при нормальних умовах сечовипускання величина максимальної об'ємної швидкості сечовипускання підвищується на 2,5 мл/с при виділенні 100 мл сечі, а в умовах порушеної евакуаторної функції сечового міхура - лише на 1,6 мл/с при виділенні того ж об'єму сечі. Оцінка об'єму виділеної сечі як одного з показників урофлоуметрії підвищує чутливість цього тесту і дозволяє диференціювати нормальне сечовипускання від порушеного.
Найбільш точні дані про максимальної об'ємної швидкості сечовипускання можуть бути отримані при обсязі виділеної сечі від 200 до 400 мл. При обсязі виділеної сечі нижче 150 - 200 мл знижується точність визначення максимальної об'ємної швидкості потоку сечі. Це спостерігається при вираженому ступені інфравезікальной обструкції у зв'язку з розвитком аденоми передміхурової залози, при якій виділяється невеликий об'єм сечі. Урофлоуметрія використовується як первинний скринінг-тест для виявлення обструкції в міхурово-уретральном сегменті при зростанні аденоматозних вузлів. При цьому характерно зміна форми урофлоуметрической кривої, яка ущільнюється у зв'язку зі зниженням значень максимальної об'ємної швидкості сечовипускання і збільшенням загальної тривалості сечовипускання. У ряді випадків при розвитку перешкоди до відтоку сечі в області міхурово-уретрального сегмента урофлоуметрическая крива набуває переривчастий характер з «викидами» невеликих обсягів сечі і подовженням загальної тривалості сечовипускання до 30 с при максимальної об'ємної швидкості сечовипускання 5 мл/с. Зниження значень максимальної та середньої об'ємної швидкості сечовипускання у чоловіків літнього віку, що пред'являють скарги на часте сечовипускання, ніктурія, з високим ступенем ймовірності відображає розвиток інфравезікальной обструкції, але не розкриває її причини. Зниження максимальної та середньої об'ємної швидкості сечовипускання може бути причинно пов'язано не тільки з розвитком перешкоди до відтоку сечі в нижніх сечових шляхах. Зниження цих показників також спостерігається при дивертикулах сечового міхура, міхурово-мочеточниковом рефлюксі, первинної дисфункції сечового міхура. В той же час максимальна об'ємна швидкість потоку сечі менше 10 мл/с при обсязі виділеної сечі 150 - 200 мл і пальпаторно визначається аденоми передміхурової залози при ректальному дослідженні свідчить про інфравезікальной обструкції, причинно пов'язаної з цим захворюванням. Ймовірність інфравезікальной обструкції знижується при значеннях максимальної об'ємної швидкості потоку сечі в межах 12-15 мл/с, а при максимальної об'ємної швидкості сечовипускання понад 15 мл/с зустрічається рідко.
За даними конфігурації урофлоуметрической кривий Можна отримати додаткові відомості про нестабільність детрузора і напрузі м'язів черевної стінки. В таких випадках з'являються нерегулярні хвилі різної амплітуди, що відображають скорочення детрузора у поєднанні з напругою черевної мускулатури. Нестабільність детрузора у фазі накопичення сечі спостерігається у 45 % хворих при інфравезикальній обструкції, викликаної зростанням аденоматозних вузлів. Своєчасне виявлення нестабільність детрузора у хворих аденомою передміхурової залози має важливе практичне значення, так як при цьому значно погіршуються функціональні результати аденомектомії. При інфравезикальній обструкції у зв'язку з зростанням аденоми поступово знижується скорочувальна здатність детрузора, що пов'язано з порушенням механізму адаптації сечового міхура до нових умов уродинаміки. У початковій стадії розвитку інфравезікальной обструкції гіпертрофії детрузора забезпечує збереження евакуаторної функції сечового міхура, що підтверджується нормальними значеннями максимальної та середньої об'ємної швидкості сечовипускання. Надалі при розвитку трабекулярности стінки міхура зменшується скорочувальна здатність детрузора і знижується максимальна об'ємна швидкість потоку сечі. При цьому урофлоуметрическая крива набуває хвилясту переривчасту форму, так як для створення підвищеного внутрішньоміхурового тиску, необхідного для подолання перешкоди до відтоку сечі в міхурово-уретральном сегменті, включаються скорочення м'язів черевної стінки та діафрагми таза.


Інфравезікальна обструкція супроводжується прискореним сечовипусканням з виділенням невеликої кількості сечі. У зв'язку з цим виникла необхідність у корекції показника максимальної об'ємної швидкості потоку сечі у відповідності з об'ємом виділеної сечі, який є інформативним показником лише при обсязі, що перевищує 150 мл. Для
підвищення інформативності показника максимальної об'ємної швидкості сечовипускання в діагностиці інфравезікальной обструкції розроблені номограми, в яких на підставі статистичної обробки великого числа досліджень графічно відображено розподіл максимальних і середніх величин об'ємної швидкості потоку при обсягах від 50 до 500 мл [Siroky М. et al., 1979]. За допомогою номограми можна встановити взаємозв'язок між швидкістю потоку і об'ємом виділеної сечі. Номограми дозволяють визначити нижню межу норми максимального значення об'ємної швидкості сечовипускання (<15 мл/с) при невеликому обсязі виділеної сечі (<100 мл). Для порівняння швидкості потоку сечі з об'ємом виділеної сечі отримані величини переводять в одиниці номограм - стандартні відхилення. При відсутності перешкоди до відтоку сечі одиниці номограми перевищують -2 стандартних відхилення. Розвиток інфравезікальной обструкції супроводжується зниженням одиниць номограми (нижче - 2 стандартних відхилення). Дані номограми можуть бути також використані для визначення опору замикального механізму сечовипускального каналу. Цінність використання номограм полягає в можливості аналізу максимальної та середньої об'ємної швидкості сечовипускання при їх варіабельності по відношенню до об'єму виділеної сечі.
Інфравезікальна обструкція у 60% хворих аденомою передміхурової залози супроводжується гіперрефлексією детрузора зі зниженням об'єму виділеної сечі (менше 200 мл). У таких випадках за допомогою номограм можна встановити швидкість потоку сечі менше 9,5 мл/с. Таким чином, значна варіабельність значень максимальної та середньої об'ємної швидкості сечовипускання при інфравезикальній обструкції ускладнює інтерпретацію урофлоуметрических показників. У таких випадках використання номограм, що відображають взаємозв'язок між максимальними і середніми значеннями об'ємної швидкості сечовипускання, дозволяє діагностувати инфравезикальную обструкцію. Номограми швидкості потоку сечі можуть бути використані не тільки для діагностики інфравезікальной обструкції, але і для оцінки ефективності лікування, що особливо важливо при поєднанні аденоми передміхурової залози з стриктурой сечовипускального каналу. Підвищення максимальної об'ємної швидкості сечовипускання після аденомектомії і розширення сечівника свідчить про поліпшення уродинаміки, а збереження одиниць номограми нижче -2 стандартних відхилення дає підставу діагностувати залишкові явища обструкції.
При оцінці показників урофлоуметрії виникає проблема визначення впливу залишкової сечі на значення максимальної об'ємної швидкості сечовипускання. Для цього використовують математичну корекцію показника максимальної швидкості сечовипускання, яка обчислюється його поділом на квадратний корінь із загального об'єму сечі в сечовому міхурі (об'єм виділеної сечі + залишкова сеча). При цьому необхідно мати відомості про об'єм залишкової сечі, величина якого значно варіює при обструкції в міхурово-уретральном сегменті і детрузорной гіперрефлексії, що знижує точність визначення значень максимальної об'ємної швидкості сечовипускання. У хворих аденомою передміхурової залози до аденомектомії не відзначається позитивної кореляції між максимальною швидкістю сечовипускання і загальним об'ємом сечі в сечовому міхурі. Це пояснюється негативною зв'язком між значеннями максимальної об'ємної швидкості потоку сечі та об'ємом залишкової сечі, тобто чим більше обсяг залишкової сечі, тим нижче максимальна об'ємна швидкість її потоку. При незначному об'ємі залишкової сечі за даними екскреторної урографін або цистоуретрографии об'єм виділеної сечі з достатньою достовірністю відображає евакуаторну функцію сечового міхура. З допомогою номограм швидкості потоку з високим ступенем імовірності може бути виявлена интравезикальная обструкція при використанні показника об'єму виділеної сечі, що дозволяє уникнути катетеризації міхура при наявних даних про наявність в ньому залишкової сечі. До катетеризації міхура для визначення залишкової сечі після урофлоуметрії вдаються лише в тих випадках, коли є клінічні симптоми інфравезікальной обструкції, а показники максимальної об'ємної швидкості сечовипускання знаходяться в межах, що межують з нормою. Визначення загального об'єму сечі в міхурі доцільно при передбачуваних великих об'ємах залишкової сечі (більше 100 мл) і значеннях максимальної швидкості сечовипускання менше 10 мл/с, що відображає виражену ступінь порушення сечовипускання, пов'язану з дисфункцією детрузора, інфравезікальной обструкцією і значним підвищенням внутрішньоміхурового тиску. Показники максимальної об'ємної швидкості сечовипускання найбільш точно відображають порушення сечовипускання, пов'язані з інфравезікальной обструкцією, порівняно з іншими урофлоуметрическими показниками (середньої об'ємною швидкістю сечовипускання, часом досягнення піку максимальної об'ємної швидкості потоку сечі). Ступінь зниження максимальної об'ємної швидкості сечовипускання позитивно корелює з клінічними симптомами обструкції - прискореним і утрудненим сечовипусканням, наказовими позивами, ніктурією.
Отже, урофлоумегрия є інформативним методом визначення швидкості потоку сечі, що характеризує евакуаторну функцію сечового міхура. За допомогою цього дослідження можна виявити инфравезикальную обструкцію. Для її діагностики на ранніх стадіях розвитку у хворих аденомою передміхурової залози дані об'ємної швидкості потоку сечі повинні бути доповнені вимірюванням внутрішньоміхурового тиску для отримання відомостей про величину внутрішньоуретрального опору. Урофлоуметрія може проводитися одночасно із записом внутрішньоміхурового, внутрішньочеревного тиску, сфінктерною електроміографією, реєстрацією профілю уретрального тиску.