Технічні умови застосовуваних нами опромінень хворих на рак щитовидної залози

Рентгенотерапія зазвичай здійснювалася нами в наступних умовах: 180 кв, 10 ма, мідний фільтр товщиною в 1 мм + алюмінієвий фільтр товщиною
в 1 мм. Відстань від антикатода до опромінюваної поверхні шкіри шиї - 30 см, облучаемое поле 6X8 см (зрідка, якщо опромінюється велике поле, відстань дорівнює 40 см, а облучаемое поле 8Х10 см).
Використання мідного фільтра більшої товщини небажано, бо щитовидна залоза розташовується досить поверхово, а надто жорсткі промені у великій кількості досягнуть потрібної глибини, пошкоджуючи розташовані там здорові органи і тканини.
Для оберігання шкіри застосовувалася свинцева решітка (рис. 41), яке поглинуло 30% випромінювання.

Рис. 41. Свинцева решітка, використовувана при опроміненні.

Запропонована і використана нами свинцева решітка була зроблена так, що в одному положенні опромінення здійснювалось через одні отвори, а при повороті решітки на 90° опромінення здійснювалось через сусідні отвори. Отже, ділянки шкіри, опромінені при першому положенні, не піддавалися впливу іонізуючого випромінювання при другому положенні свинцевої решітки. Таке чергування через рівні проміжки часу тривало протягом кожного сеансу рентгенотерапії протягом усього курсу лікування.
Виключалась можливість ушкоджуючої дії на шкіру дуже м'якого випромінювання з боку свинцевої решітки, оскільки під нею над шкірою перебувала товста папка, яке поглинуло це м'яке випромінювання. Пігментація шкіри після опромінення, як правило, не виникала.
Разова доза в області опромінення шиї хворого дорівнювала 250 радий. Сумарна доза - від 2000 до 4000 рад на курс лікування.
Загальна кількість хворих на рак щитовидної залози, які зазнали рентгенотерапії, було 385.
251 хворий опромінювався з 4 полів. Розміри поля - 6X8 см, 2 поля спереду і 2 бічних поля, в центрі яких знаходилася m. sternocleidomastoideus.
Під цією м'язом, як відомо, часто виявляються в II, III і IV стадіях метастази. Тому в цих випадках ця м'яз з обох сторін видаляється оперативно, а також знаходяться під нею метастази. Оскільки метастази, що знаходяться під цією м'язом, можуть бути різних розмірів, зокрема дуже дрібні і не визначаються оком, відповідна доза рентгенівських променів (див. нижче) може дати девитализирующий ефект.
У 130 хворих опромінювалися тільки 2 поля сумарною дозою 3500 радий. 2 хворих опромінювалися сумарною дозою в 3600 і 4000 рад.
Крім того, один хворий опромінювався сумарною дозою в 4000 рад (на два бічних поля і одне переднє).
Один хворий опромінювався сумарною дозою в 4000 рад на кожне з 4 полів.
Із зазначених 385 хворих 299 було проведено по 1 курсу рентгенотерапії, 60 хворим - по 2 курсу з різними інтервалами, що зумовлено перебігом захворювання і зокрема у зв'язку з виявленням нових метастазів через ті чи інші терміни. З тих же причин 19 хворим було проведено 3 курсу рентгенотерапії, а 7 - 4 курсу.
У 283 (73,5%) хворих був застосований J131 з лікувальною метою. Разова доза від 2 до 5 мк застосовувалася у 224, а у 59 - разова доза від 5 до 10 мк. Сумарна доза від 21 до 50 мк протягом одного року була дана одному хворому і на протязі до 3 років - 60 хворим, протягом 4-5 років - 7 хворим, протягом
6 і більшої кількості років - 3 хворим.


Сумарна доза від 50 до 100 мк на протязі від 1 до 3 років була дана 20 хворим, 4-5 років - одному хворому, 6 і більшої кількості років - 7 хворим.
Сумарна доза J131 понад 100 ідо 150 мк на протязі від 1 до 3 років була дана 3 хворих, від 4 до 5 років - 51 хворому, протягом 6 і більшої кількості років - 6 хворих.
Сумарна доза понад 150 до 200 мк протягом 1-3 років була отримана 10 хворими, від 4 до 5 років - 11 хворими, від 6 і більшої кількості років - 20 хворими.
Сумарну дозу до 250 мк протягом 1-3 років отримували 4 хворих, протягом 4-5 років - 20 хворих, протягом 6 і більшої кількості років-17 хворих.
Всі хворі, які лікувалися радіоактивним йодом протягом того чи іншого часу, зазнавали глибокої рентгенотерапії. Вона застосовувалась як в тих випадках, коли ті чи інші із наявних метастазів зовсім не акумулювали радіоактивний йод, а також тоді, коли визначалися метастази (і особливо продовжували збільшуватися в розмірах) переставали його акумулювати.
Радіоактивний кобальт з лікувальною метою застосовувався при раку щитовидної залози дуже рідко, бо, зазвичай, не було необхідності у використанні його великий проникаючої здатності. Вона могла надаватися небезпечною і пошкоджує здорові тканини, оскільки ракова пухлина щитовидної залози розташовується зазвичай досить поверхово. Лише у вкрай рідкісних випадках, коли пухлина поширювалася на більшу глибину, а також при наявності метастазів на великій глибині або в кістках ми вдавалися до опромінення за допомогою Co60.
Радіоактивний фосфор у хворих на рак щитовидної залози застосовувався лише в поодиноких випадках при необхідності впливати на поверхнево розташований метастаз, зокрема на шкірі.
Багато фахівці користуються при лікуванні раку щитовидної залози значно більшими разовими і сумарними дозами або одноразової великою дозою, повторюваної при відсутності ефекту.
Так, Wieland з працівниками (1952) користувалися однократними разовими дозами J131 від 50 до 140 мк, повторюючи це лікування навіть кілька разів при відсутності ефекту від першого курсу лікування. Застосовуючи рентгенотерапію, вони давали сумарно на полі 4000, 5000 і іноді навіть 9000 радий. Якщо вони користувалися Co60, то давали 6000-7000 радий. Оскільки 5-річний сприятливий результат вони спостерігали тільки в 37%, ми не вважали за необхідне орієнтуватися на їх досвід.
Tubiana (1952) вказує, що більшість спостережуваних їм хворих отримували разові дози J131 в 100 мк, рідше 150 мк, мінімальна разова доза була 23 мк. 83 хворих лікувалися одноразовою дозою, 26 хворих отримували від 2 до 7 доз з інтервалами найчастіше в 6 місяців. Однак у період опромінення чутливість різних ракових клітин в даній пухлини по відношенню до іонізуючого випромінювання неоднакова. Далеко не всі ракові клітини загинуть. Частина ракових клітин збереже свою життєздатність. Їх енергія, що вражає і руйнує організм, проявиться, коли розпадеться введений ізотоп. Оскільки тривалість життя багатьох наших хворих, що перебували навіть у III і IV стадії більше, ніж у хворих, які лікувалися за вказівками Tubiana, ми не вважали за необхідне відмовлятися від застосованої нами методики лікування (див. глави XI і XII).
Ми, безумовно, розуміємо важливість і цінність 5-річних термінів спостереження за результатами лікування, які страждають на рак щитовидної залози в III і IV стадіях.
Проте ми не вважаємо зроблені висновки і відповідну оцінку п'ятирічних спостережень як неперевершене досягнення. По-перше, можна користуватися менш значними дозами тих же сильно діючих лікарських засобів для досягнення тих же цілей. Не підлягає сумніву, що велика кількість застосованого іонізуючого випромінювання нерідко веде до виникнення незворотних ушкоджень. Якщо різні дози можуть забезпечити однаковий позитивний ефект, то, звичайно, треба користуватися найменшою з цих доз, оскільки вона таїть у собі менше ускладнень, пошкоджень, небезпек.
По-друге, ми можемо орієнтуватися в оцінці результатів застосованих нами значно менших доз на позитивний ефект не тільки 5-річних спостережень, але і на певній кількості 10-15-річних спостережень над ефектом лікування хворих не тільки в I і II стадіях, але і в III і навіть IV стадіях цього вже безумовно дуже грізного захворювання. Це представлено в якійсь мірі в попередніх, але головним чином в наступних главах.