У хворих з недостатністю надниркових залоз відзначається залежність між вмістом глюкокортикоїдів в організмі і рівнем клубочкової фільтрації. Спроби нормалізувати його шляхом ліквідації в організмі дефіциту натрію (введенням альдостерону або хлориду натрію) були безуспішні. У той же час призначення хворим кортизону давало постійний ефект (Nabarro, 1956). У здорових осіб і тварин одноразове введення кортизону або інших глюкокортикоїдів супроводжується постійним збільшенням клубочкової фільтрації і в меншій мірі ниркового кровотоку, в результаті чого збільшується фільтраційна фракція. Є вказівка на деяке збільшення при цьому ТмРАН максимальної секреції парааминогиппурата натрію. Одночасно знижуються виділення натрію і діурез і наростає екскреція калію (Burnett і співавт., 1950; Luetscher, 1954; Mills, Thomas, 1958). Клубочкова фільтрація при прийомі гормональних препаратів (АКТГ, кортизон, преднізолон) збільшується незалежно від її вихідного рівня й повертається до вихідних величин після відміни препаратів (М. С. Вовси і М. Я. Ратнер, 1959; С. Д. Рейзельман, 1960; Е. І. Тодуа, 1967; Brod і співавт., 1963; Luetscher, 1954). Поряд з цим є вказівки, що під впливом стероїдної терапії у хворих з нормальною клубочкової фільтрацією рівень її не змінювався, а у випадках застосування великих доз спостерігалося навіть її зниження, що супроводжувалося погіршенням перебігу захворювання (Barnett і співавт., 1951). Luetscher відзначив зниження клубочкової фільтрації на тлі стероїдної терапії лише у хворих з вираженим порушенням ниркових функцій, при помірно знижених функції нирок вона не змінювалася, а у всіх інших випадках тією чи іншою мірою збільшувалася.
Проведене Н. Т. Савченковій (1965) в нашій клініці обстеження 53 хворих з різними формами дифузного гломерулонефриту дозволило виділити 4 типи змін рівня клубочкової фільтрації під впливом курсового лікування преднізолоном. На тлі гормонотерапії, поряд з помірним та значним збільшенням клубочкової фільтрації (відповідно до 1,5 і більше разів), відмічено відсутність її змін і зниження (табл. 47). Найбільш високий підйом рівня клубочкової фільтрації мав місце у хворих з нефротичним синдромом. Після відміни преднізолону клубочкова фільтрація у випадках її підвищення поверталася до величин, близьких до початкових, але в окремих випадках рівень її залишався збільшеним тривалий час - до двох місяців після відміни гормонів. Зниження клубочкової фільтрації нижче вихідного рівня, зазначене після закінчення лікування преднізолоном у 16 хворих, спостерігалося в основному у хворих хронічним і рідше - гострим гломерулонефритом.
Значне збільшення кліренсу ендогенного креатиніну у ряду хворих, по якому оцінювався рівень клубочкової фільтрації, можна пояснити не тільки наростанням фільтрації креатиніну в клубочках (внаслідок впливу гормонів на тонус ниркових судин), але і його секреції в канальцях. На користь цього свідчать дані про збільшення в цих випадках виділення з сечею фенолрот і максимальної канальцевої секреції диодраста і парааминогиппуровой кислоти (Н. Т. Савченкова; Barnett і співавт.). Зміна цих показників обумовлено посиленням метаболічних процесів в епітелії проксимальних канальців, що здійснюють секрецію цих речовин. Вони не пов'язані із зміною ниркового кровотоку, оскільки останній, збільшуючись дуже помірно в ході гормонотерапії, знижується до кінця курсового лікування глюкокортикоїдами і АКТГ до вихідних величин, а іноді і нижче (Н. Т. Савченкова; Barnett і співавт., 1951; Burnett і співавт., 1950; Kramer і співавт., 1952). У той же час, за Н. Т. Савченковій, екскреція фенолрот по закінченні курсу преднизолонотерапии залишається вище вихідного рівня (до лікування). Фільтраційна фракція ниркового плазмотоку (Н. Т. Савченкова) підвищилася по закінченні курсу гормонотерапії у всіх хворих, за винятком 3 із хронічним гломерулонефритом, у яких вона дещо знизилася. Статистично достовірним збільшенням фільтраційної фракції виявилося тільки у хворих гострим гломерулонефритом (р < 0,05), у яких до лікування вона була найбільш низькою (10,8 ± 1,09%).
Вплив глюкокортикоїдів на екскрецію електролітів в значній мірі залежить від стану нирок. У здорових людей і тварин їх введення супроводжується помірним зниженням натриуреза і посиленням екскреції з сечею калію (Fourman і співавт., 1950; Luetscher, 1954; Mills, Thomas, 1958). Ступінь зміни натриуреза і калиуреза під впливом окремих глюкокортикоїдів різна (Ю. І. Іванов, 1965). При захворюваннях нирок під впливом преднизолонотерапии екскреція калію, як правило, збільшується, а виділення натрію зазнає ряд змін: протягом перших 1,5-2 тижнів лікування натриурез нерідко збільшується, а до кінця курсу гормонотерапії зменшується іноді до рівня нижче вихідного (М. М. Мендельсон, 1961; Н. Т. Савченкова, 1965; Н. А. Ратнер та співавт., 1963). Найбільш виражене наростання натриуреза відзначається у хворих з нефротичним синдромом, але в ряді випадків воно розвивається по закінченні курсу преднизолонотерапии. Характер натриуретического дії глюкокортикоїдів складний і не може вирішуватися однозначно. Якоюсь мірою воно може бути обумовлено посиленням фільтрації натрію в клубочках (Slater і співавт., 1961). Поряд з цим ряд авторів висловлюються на користь безпосереднього впливу глюкокортикоїдів на канальцевий транспорт електролітів (Soffer і співавт., 1959; Stormont і співавт., 1959); нарешті, воно пояснюється антиальдостероновым дію глюкокортикоїдів. У літературі є вказівки на те, що призначення хворим на гломерулонефрит з нефротичним синдромом різних глюкокортикоїдів (кортизону, кортикостерону, преднізолону, триамсинолона та ін) нерідко супроводжується сходженням набряків, зниженням альдостеронурии (Н. А. Ратнер та співавт., 1963; Luetscher і співавт., 1952; Mac-Call, Singer, 1963; Oliver, 1963; Jen Shoumin і співавт., 1965). Аналогічний ефект глюкокортикоїдів спостерігається і при експериментальному нефрозі (Das Gupta, Girond. 1958; Giroud і співавт., 1961). Антиальдостероновое дію глюкокортикоїдів зводиться не тільки до його гнітючого впливу на продукцію альдостерону наднирковими залозами, але і до блокування його дії на клітинному рівні (в тому числі і на клітини ниркових канальців), що знайшло своє підтвердження в дослідах in vitro, проведених Crabbe (1964). Розвиток натриуреза супроводжується зазвичай і діуретичним ефектом, який також пояснюється рядом причин. Деякими авторами виникнення стероїдного діурезу зв'язується головним чином з збільшенням рівня клубочкової фільтрації (Brod і співавт., 1963; Kleeman і співавт., 1958; Kramer і співавт., 1952), в той же час Gaunt та інші (1949) показали, що глюкокортикоїди блокують дію АДГ на рівні ниркових канальців. Збільшення під впливом кортизону кліренсу вільної води вказує на безпосередня дія його на проникність дистальних відділів нефрону для води (Lindeman і співавт., 1961). Поряд з цим отримані дані, що свідчать про те, що глюкокортикоїди порушують продукцію АДГ в гіпоталамусі (Soffer і співавт., 1959). Нарешті, «сечогінну дію глюкокортикоїдів (преднізолону) зв'язується з їх впливом на продукцію альдостерону наднирковими залозами. За Oliver (1963), який ретельно обстежив (з багаторазовим визначенням виділення альдостерону) 15 дітей з ліпоїдному нефрозом, розвитку діурезу у них під впливом преднизолонотерапии завжди передувало зниження рівня альдостеронурии. На його думку, виникнення «стероїдного» діурезу обумовлено пригніченням продукції альдостерону і пов'язаного з цим придушенням процесів реабсорбції натрію в канальцях, а не зміною рівня клубочкової фільтрації, колоїдно-осмотичного тиску плазми і активності АДГ.
На нашу думку, не можна пов'язувати у всіх випадках пригнічення реабсорбції натрію в канальцях під впливом глюкокортикоїдів лише з зменшенням продукції альдостерону. Такий висновок правомірний при аналізі причин стероїдного діурезу у дітей з ліпоїдному нефрозом (первинним нефротичним синдромом), у яких альдостерон утворюється в дуже великих кількостях і, природно, є основним чинником, що визначає затримку натрію. У той же час у хворих з вторинним нефротичним синдромом розвиток гіперальдостеронізму непостійне, і посилену ретенцію натрію можуть визначати інші фактори, крім альдостерону, тим більше, що на тлі діурезу і натриуреза, які тривають зазвичай кілька днів, ми постійно спостерігали збільшення рівня альдостеронурии. Наростання продукції альдостерону при цьому ми розцінюємо як відповідь на зменшення обсягу позаклітинної рідини, як компенсаторний акт, спрямований на збереження її обсягу шляхом затримки натрію і води. Проілюструємо ці положення прикладами.
Хворий С., 18 років, вступив до нефрологічне відділення клініки 29/VІІІ 1964р. 18 серпня після перенесеної за тиждень до цього ангіни з'явилися набряки на тулубі і ногах. При надходженні: набряки всього тіла, блідий, брадикардія (пульс - 58 в 1 хв), систолічний шум на верхівці серця, ЛД - 170/100 мм рт. ст.; нормохромна анемія (ар. - 2 520 000, Hb - 48 од.. кольоровий показник - 0,96); в сечі білок - 1%0; лейкоцити - 4-6 в п/зр., еритроцити - 1-2, циліндри (гіалінові і зернисті) - 0-3, жирноперерожденный епітелій - 2-3 в п/зр. Загальний білок - 4,5 г%, Л/Р коефіцієнт - 0,52, залишковий азот - 36 мг%. Терапія гострого гломерулонефриту було розпочато з призначення хворому режиму «голоду й спраги». Вже на 4-й день лікування було відмічено наростання діурезу і зниження цифр АТ. Обстеження хворого на 7-й день лікування виявило збільшення рівня альдостеронурии в 1,5 рази. З 14 вересня було розпочато лікування преднізолоном, яке тривало 35 днів. Повторні обстеження хворого проводилися на 21-й день лікування преднізолоном і через 4 дні після його відміни. В ході лікування у хворого відзначені: збільшення кількості еритроцитів і гемоглобіну (відповідно до 3 880 000 і 68 од.), збільшення клубочкової фільтрації, зменшення протеїнурія до 0,1%0, зникнення циліндрурія. Поряд з поліпшенням клінічної картини захворювання, у хворого спостерігалося зниження рівня альдостеронурии при максимальній дозі преднізолону, що продовжується після його відміни (мал. 51). На тлі лікування максимальними дозами гормону у хворого відмічено збільшення натриуреза, яка зобов'язана не зміни реабсорбції натрію в канальцях (остання зростає завдяки натрийзадерживающему дії преднізолону), а покращення клубочкової фільтрації і за рахунок цього-збільшення фільтраційного заряду натрію.
Рис. 51. Вплив лікування преднізолоном на виділення альдостерону, Na, К і діурез у хворого гострим гломерулонефритом.
а - до лікування; б - на тлі наростання діурезу; в - при максимальній дозі преднізолону; г - після скасування гормону.
Скасування гормону веде до зменшення канальцевої реабсорбції натрію поряд з триваючим збільшенням його фільтраційного заряду. Обидва цих механізму зумовлюють, в кінцевому підсумку, наростання у даного хворого натриуреза порівняно з вихідним. Якщо в наведеному вище випадку гострого нефриту не можна виключити, що поліпшення клінічної картини захворювання та нормалізації продукції альдостерону зобов'язані не тільки впливу преднізолону, але і природному перебігу гломерулонефриту, то в наступному спостереженні зниження рівня альдостеронурии можна пов'язати тільки з впливом гормонотерапії.
Хвора В., 18 років, поступила в нефрологічне відділення клініки з приводу хронічного дифузного гломерулонефриту з нефротичним синдромом з достатньою функцією нирок (поза загостренням). Давність захворювання - 3,5 року. При обстеженні поряд з пастозністю всього тіла виявлено: гіпо - і диспротеїнемія (загальний білок - 5,75 г%, А/Г коефіцієнт - 0,72), холестеринемия - 281 мг%, протеїнурія - до 2%0, залишковий азот - 33 мг%, клубочкова фільтрація - 76,8 мл/хв, екскреція фенолового червоного - 53% за 2 ч. Питома вага сечі досягав в окремих аналізах 1021. Визначення альдостерону в сечі проводилося тричі: до лікування, на 8-й день лікування на тлі збільшення діурезу і на 5-й день після припинення преднизолонотерапии. В результаті лікування у хворої зійшли набряки, збільшилася клубочкова фільтрація, загальний білок сироватки збільшився до 6,12 р%, А/Г коефіцієнт - до 0,93.
Зниження рівня альдостеронурии у хворої можна пояснити значним зниженням канальцевої реабсорбції натрію (у %), що, поряд зі збільшенням клубочкової фільтрації, тобто фільтраційного заряду натрію, призвело по закінченні курсу лікування до наростання натриуреза. Посилення діурезу при цьому не спостерігалося, що дозволяє думати про відмінність механізмів розвитку «стероїдного» натриуреза і діурезу (рис. 52).
Рис. 52. Вплив лікування преднізолоном на виділення альдостерону, Na, К і діурез у хворого хронічним гломерулонефритом.
а - до лікування; б - на максимальній дозі преднізолону (на тлі наросшего діурезу); в - після відміни преднізолону.
Нарешті, у хворого П., страждав гострим дифузним гломерулонефритом з затяжним перебігом, протікають процеси з ізольованим сечовим синдромом і нормальним вихідним рівнем альдостеронурии, по закінченні курсу гормонотерапії спостерігалося значне посилення натриуреза і діурезу. Виділення альдостерону при цьому істотно не змінилося, клубочкова фільтрація знизилася більш ніж удвічі, а реабсорбція натрію зменшилася на 2,45%.
На закінчення слід зазначити, що натрийуретический і діуретичний ефект глюкокортикоїдів може залежати від самих різноманітних факторів: від вихідного рівня продукції альдостерону, АДГ і інших субстанцій, які прямо або побічно впливають на водно-сольовий обмін, від вихідного стану останнього і від здатності нирок так чи інакше відповідати на вплив цих гуморальних факторів (у тому числі і самих глюкокортикоїдів).
