Позаматкова вагітність

Позаматкова вагітність - патологія вагітності, при якій-запліднене плодове яйце прикріпляється і починає розвиватися поза порожнини матки.
В залежності від місця прикріплення плодового яйця виділяють три основні форми позаматкової вагітності - трубну, яєчникової та первинно черевну (рис. 1). Найбільш часто зустрічається трубна вагітність, яєчникова і черевна - рідко. Як варіанти трубної вагітності розрізняють межуточную вагітність (прикріплення плодового яйця поблизу маткового кінця труби), перешеечную (прикріплення плодового яйця в середній частині труби) і ампулярну (прикріплення плодового яйця в зовнішньому відрізку труби). До позаматкової відносять також вагітність в зародковому (рудиментарному) розі матки.
Виникнення позаматкової вагітності пов'язане з порушенням проходження заплідненого плодового яйця по статевих шляхах жінки, внаслідок чого воно досягає відповідної фази розвитку і прищеплюється до потрапляння в порожнину матки. Найбільш часто ці порушення зумовлені попереднім запальним процесом в статевих органах і змінами в маткових трубах з порушенням їх перистальтики, звуженням просвіту з утворенням зрощень і частковим порушенням прохідності, витончення слизової оболонки та ін. Порушення проходження плодового яйця має місце також при недорозвиненні маткових труб, при надзвичайних психогенних чинників, що призводять до спазму мускулатури труб, порушення гормонального балансу, тривалої лактації і т. д.
Позаматкова вагітність спочатку супроводжується тими ж змінами в організмі жінки, що і нормальна вагітність (див.).
Однак збільшення розмірів матки відбувається при позаматкової вагітності, до 6-8 тижнів, так як у зв'язку з несприятливими умовами для розвитку плоду в матковій трубі відбувається порушення позаматкової вагітності.
При порушенні позаматкової вагітності може відбуватися внутрішній або зовнішній розрив плодовместіліща (рис. 2).
При внутрішньому розриві порушується цілість капсули плодового яйця, останній відшаровується від стінок маткової труби, в порожнині її скупчуються згустки крові. Утворюється так званий трубний кров'яний занос - гематосальпінкс. Зовнішній розрив плодовместіліща (розрив вагітної маткової труби) зазвичай супроводжується значною кровотечею, обумовленим розривом кровоносних судин, що живлять маткову трубу. Особливо гостро розвивається кровотеча у черевну порожнину при розташуванні плідного яйця поблизу маткового кінця труби - при проміжній трубної вагітності. Виливається в черевну порожнину кров скупчується в позадиматочном просторі, утворюючи заматочную кров'яну пухлина. При ампулярній позаматкової вагітності плодове яйце виштовхується в черевну порожнину, відбувається переривання трубної вагітності за типом трубного викидня. Поступово відбувається накопичення крові, частіше у вигляді згустків навколо труби і в дугласовому просторі.
При перериванні позаматкової вагітності плодове яйце зазвичай гине. Вторинна черевна вагітність може розвинутися при збереженому прикріплення хоріону плодового яйця і виходженні ембріона в черевну порожнину в амніотичному міхурі.
Клінічні прояви позаматкової вагітності характеризуються надзвичайною різноманітністю в залежності від стадії розвитку вагітності, типу порушення її (трубний викидень або розрив труби), ступеня крововтрати та ін. Виділяють, однак, дві клінічні форми перебігу в залежності від типу переривання позаматкової вагітності (трубної).
При перериванні трубної вагітності за типом зовнішнього розриву плодовместилища після затримки менструації різної тривалості (частіше 4-6 тижнів) раптово виникає сильний біль внизу живота, що супроводжується швидким розвитком ознак масивної внутрішньочеревної кровотечі: блідість шкірних покривів, частий малий пульс, різке зниження артеріального тиску, почастішання дихання. Іноді цим гострим явищ передують болі внизу живота, мажучі кров'янисті виділення з піхви.
При перериванні позаматкової вагітності за типом трубного викидня клінічні ознаки розвиваються повільніше і виражені в меншій мірі. Через кілька тижнів після затримки менструації жінку починають турбувати темні кров'янисті виділення з піхви і ниючі або переймоподібні болі внизу живота, іноді з іррадіацією в подложечную область і область лопатки, періодично виникає відчуття слабкості, запаморочення, іноді короткочасна втрата свідомості.
Розпізнавання позаматкової вагітності нерідко представляє досить значні труднощі. При встановленні діагнозу звертають увагу на характерний анамнез (перенесені запальні захворювання статевої системи, порушення менструальної функції, ускладнення після аборту або пологів тощо), поява клінічних ознак позаматкової вагітності після затримки менструації. Досить типові поява мажуть кров'янистих виділень темного кольору в поєднанні з вираженим больовим синдромом, вказівки на слабкість, запаморочення, короткочасну втрату свідомості. При об'єктивному дослідженні у разі значного внутрішнього кровотечі відзначається блідість шкірних покривів; при тривалому і поступовому переривання позаматкової вагітності іноді буває невелика жовтушність склер і слизових оболонок внаслідок розпаду еритроцитів, що вилились з кров'ю в черевну порожнину. При значній кровотечі, крім зазначених вище симптомів, в черевній порожнині виявляється при перкусії вільна рідина. При бімануальному (дворучному) піхвовому дослідженні збоку від дещо збільшеної матки визначається зам'яка утворення з нечіткими контурами, неправильної форми. Освіта це контурируется не завжди; в окремих випадках збоку матки визначається лише пастозність або резистентність. При великому крововиливі в позадиматочное простір задній звід піхви вибухає; в ряді випадків матка рухлива більшою мірою, ніж зазвичай («симптом плаваючої матки»). Шийка матки сформована, зів закритий. З шийкового каналу зазвичай спостерігаються незначні темні кров'янисті виділення. У багатьох хворих переривання трубної вагітності супроводжується виділенням із статевих шляхів більш або менш вираженого зліпка децидуальної (відпадає) оболонки.


При гостро розвинулась картині переривання позаматкової вагітності діагноз встановлюється на підставі описаного комплексу симптомів і даних об'єктивного обстеження. У неясних випадках (при підгострому перебігу) для підтвердження діагнозу вдаються до діагностичної пункції через заднє піхвовий склепіння. При наявності позадиматочной кров'яної пухлини в пунктаті виявляється темна кров і дрібні кров'яні згустки. Допоміжне діагностичне значення мають також і гормональні реакції на вагітність (див. Ашгейма - Цондека реакція, Галлі-Майнини реакція). У зв'язку з относительностью результатів (достовірний лише позитивний результат) допоміжних методів дослідження основними в постановці діагнозу позаматкової вагітності залишаються клінічні дані, у тому числі отримані в процесі динамічного спостереження за хворою, яке повинно проводитися тільки в умовах стаціонару. При диференціальному діагнозі необхідно виключити матковий аборт, апендицит, перитоніт.
Прогноз при позаматкової вагітності визначається часом, що пройшов від моменту остаточного встановлення діагнозу, особливо від моменту появи гострих порушень гемодинаміки, до хірургічного втручання. При своєчасному (екстреному) втручання і адекватному заповнення крововтрати прогноз сприятливий, при затримці операції можливі смертельні наслідки. Більш важкий прогноз - при імплантації плідного яйця поблизу маткового кінця труби, так як при цій локалізації спостерігаються найбільш важкі гемодинамічні порушення, частіше виникають і віддалені ускладнення у вигляді нейроендокринних порушень з розвитком ожиріння, розлад менструацій і іноді аменореєю.
Лікування. При підозрі на позаматкову вагітність акушерка зобов'язана терміново викликати лікаря або направити хвору в стаціонар, супроводжуючи її шляху. При встановленому діагнозі єдиним методом є хірургічне лікування. При чревосечении видаляють вагітну трубу. Підготовка до операції та ведення післяопераційного періоду - див. Передопераційний період, Післяопераційний період. Дуже велике значення має боротьба з наслідками кровотечі та порушеннями гемодинаміки (переливання крові, серцеві засоби тощо). Можливе часткове заповнення крововтрати власною кров'ю хворої, вилила в черевну порожнину. Кров переливають внутрішньовенно з дотриманням правил асептики після фільтрування через 8 шарів стерильної марлі. Кожна жінка, що перенесла позаматкову вагітність, повинна пройти в подальшому курс лікування (фізіотерапія) для попередження повторної позаматкової вагітності.
Профілактика позаматкової вагітності зводиться до усунення різного роду патології маткових труб. У зв'язку з цим необхідна терапія гормональних зрушень, що супроводжують порушення функції яєчників; своєчасне лікування запальних захворювань статевих органів жінки, а також попередження і лікування наслідків цих захворювань.