Питання в процесі лікування хворих ендометріозом

1. Про видалення червоподібного відростка сліпої кишки.
Думки про те, як вчинити з червоподібного відростка сліпої кишки, досить суперечливі. Так, Ст. Williams (1975) вважає, що, крім видалення вогнищ ендометріозу з яєчників, навколишніх тканин і органів слід проводити пресакральную неврэктомию, пластику маткових труб і апендектомію. На думку автора, такий обсяг операції дозволяє значно зменшити активність спайкового процесу в післяопераційному періоді. Представляється, що кожне з перерахованих втручань повинно мати певні показання. Поєднання гінекологічної операції з видаленням незміненого червоподібного відростка може виявитися небайдужим.
Дещо пізніше Т. Williams і J. Pratt (1977), аналізуючи частоту і поширеність ендометріозу на 1000 лапаротомий, виявили, що у 10-15 % жінок ендометріоз захоплює і червоподібний відросток сліпої кишки. Наш клінічний матеріал підтверджує можливість залучення відростка в рубцево-спайковий процес. Зазвичай це має місце при ендометріозі правого яєчника. Крім того, значно рідше в червоподібному відростку можна виявити макроскопічно видимі вогнища ендометріозу різної величини (від 1-2 до 10 мм у діаметрі). Поразка його ендометріозом може відбуватися внаслідок регургітації імплантатів ендометрію, що містяться у менструальній крові, на органи малого таза і прилеглі відділи кишечника при наявності відповідних ендокринних та імунних відхилень. Аналогічне становище складається при мимовільної перфорації ендометріоїдних цистаденоми яєчника. В останньому варіанті в організмі є відповідні гормональні та імунні умови (фон). Крім того, можливе ураження червеообразного відростка ендометріозом після залучення його в спайковий процес з правим яєчником, що містить ендометріоїдні включення, або вогнищами позадишеечной локалізації і значно рідше - знаходяться в передній стінці прямої кишки.
При будь-якому генезе патологічного процесу в червоподібному відростку розвиваються зміни, характерні для хронічного запалення (склерозування його стінки з більш або менш вираженою ін'єкцією судин, рубцево-спайковим перипроцессом). Наявність макроскопічно видимих вогнищ коричневого і синього кольорів у склерозованих стінці дозволяє поставити правильний діагноз. Частина вогнищ може бути виявлена лише при гістологічному дослідженні видаленого відростка.
Ретроспективний аналіз особливостей клінічної картини ендометріозу апендикса показує, що в періоди приступообразных болю в животі температура тіла піднімалася лише до субфебрильного рівня або залишалася нормальною. В гемограмі в цей час не спостерігалося змін, характерних для гострого апендициту. Напади болю в животі за часом збігалися з місячними чи спостерігались невдовзі після закінчення місячних, хоча і не кожен цикл. Все це, разом узяте, і виявлення гінекологами хворобливого конгломерату правих придатків матки в поєднанні з вказівками на хронічний аднексит в анамнезі, мабуть, утримувало хірургів від апендектомії.
Представляється доцільним індивідуальне вирішення питання після виконання гінекологічної частини операції з урахуванням наступних положень. Наявність навіть дрібних макроскопічно видимих вогнищ ендометріозу у відростку є показанням до його видалення. Точно так само слід чинити, якщо відросток був десерозирован в процесі виділення його з зрощень з маткою або її придатками.
Виявлення анатомічних змін, характерних для хронічного апендициту, тим більше при відповідній клінічній картині, з нашої точки зору, є показанням до його видалення.
Атипово розташований відросток (ретроцекально або вздовж висхідного відділу товстої кишки, до того ж фіксований у підпечінкової області) з ознаками хронічного запалення також підлягає видаленню після виконання операції на статевих органах. Якщо гінеколог не володіє технікою подібних операцій, то необхідно запросити хірурга.
Питання про апендектомії при наявності ознак хронічного запалення відростка хірургами вирішується неоднозначно. Нерідко хірурги дорікають гінекологів за видалення хронічно запаленого відростка. Однак не можна забувати про особливості прояви гострої запальної реакції в будь-якому органі, у тому числі і в червоподібному відростку сліпої кишки, на тлі гормональної терапії прогестинами, що проводиться до та після операції з приводу ендометріозу, а саме, гостра запальна реакція буває зменшена (протікає стерто, без сильних болів, значного підвищення температури тіла і зсуву в гемограмі, характерних для гострого апендициту). І пояснюється це імунодепресивною дією прогестинів.
Характерна картина гострого апендициту, та й то не завжди, з'являється лише з розвитком гангрени і деструкції паростка. Післяопераційний період у подібній ситуації загрожує розвитком запальних ускладнень і перитоніту. І тоді застосування прогестинів у комплексній закріплює терапії з приводу ендометріозу слід тимчасово припинити.
Зіставлення наведених вище положень за і проти апендектомії при наявності хронічного запалення червоподібного відростка, з нашої точки зору, має схилити рішення на користь його видалення.
Якщо ж відросток не змінений, то ніяких підстав до його видалення немає. Тому ми не можемо підтримати рекомендації про видалення незміненого червоподібного відростка під час операцій з приводу ендометріозу.
Безумовно, підлягає видаленню відросток з ознаками гострого запалення, зумовленого нагноєнням ендометріоїдної кісти яєчника (вторинний гострий апендицит). Не можна не враховувати спільність лімфатичної системи правих придатків матки і червоподібного відростка сліпої кишки. З хорошого доступу в спокійній обстановці при достатній релаксації і навичках оперує хірурга-гінеколога це зробити простіше, особливо в гладких жінок, порівняно з тим періодом, коли почнеться флегманозное запалення і деструкція відростка.

  • З чого починати лікування хворих при поєднанні ендометріозу з нефроптозом?
  • Хірургічне втручання на органах сечовидільної системи при ураженні їх ендометріозом
  • Питання хірургічної техніки і профілактика спайкового процесу органів малого тазу і черевної порожнини
  • Лікування хворих ендометріозом при наявності у них гіперпластичних процесів у молочних залозах і при переломі трубчастих та інших кісток