Опитувальний лист для пацієнта з сінної лихоманкою

Прізвище, ім'я, отчество____
Возраст____
Місце жительства____
Де жили раніше?
З яких років страждаєте даним захворюванням?
Погіршення або поліпшення спостерігаєте з плином років?
Як Ви себе почуваєте під час цвітіння дерев і трав?
Чи страждаєте Ви або страждали іншими алергічними захворюваннями (бронхіальна астма, хронічний риніт, екзема, мігрень, коліт тощо)?
Алергічна спадковість (з боку матері і батька)
Чи Часто Ви страждаєте на ангіни, грип, запалення придаткових пазух носа, запалення середнього вуха, запори, проноси?
Які захворювання перенесли раніше?
Чи відзначаєте Ви посилення нежиті під час цвітіння трав і дерев, під впливом застуд, при переході з теплого приміщення в холодне, при різкій зміні температур, при зміні барометричного тиску, в місті і на селі?
при фізичній перевтомі?
при хвилюванні?
в сирій квартирі?
в місці постійного перебування?
у присутності хімічних речовин?
у сільській місцевості (сіно, солома тощо)?
при контакті з тваринами (якими)?
під впливом ліків (яких)?
у забрудненому приміщенні (якому)?
під час годування дитини, менструацій, вагітності?
Коли була перша ін'єкція пыльцевого алергену?
в якому році тільки літня?
в якому році передсезонна?