Приклад 1. (Випадання пуповини при головному передлежанні; «самовправление» пуповини).
Р-ка П., 21 року, первобеременная. Поступила в клініку для розродження 1/XII 1956 р. о 9.00.
Родова діяльність задовільна, сутички почалися сьогодні, 2 години назад, через 5-8 хв. Останні місячні були 8 березня 1956 р. Дати першого ворушіння плода не зазначив. Анамнез - без особливостей. Під час вагітності регулярно спостерігалася лікарем жіночої консультації.
Об'єктивне дослідження: зріст - 160 см, вага - 64 кг Тілобудова - правильна. Шкіра і видимі слизові нормальної забарвлення. З боку органів грудної порожнини - без відхилень від норми. За даними карти консультації, артеріальний тиск, аналізи крові і сечі були нормальними протягом всієї вагітності. Група крові - 0(1), резус-позитивна.
Акушерське дослідження (зовнішнє): живіт рівномірно і куполообразно виставлені напо, при пальпації - безболісний. Окружність живота - 99 див. Висота стояння дна матки від лона - 34 див.
Положення плоду поздовжнє, простирається головка, злегка рухома біля входу. Спинка плода повернена вліво. Серцебиття плоду прослуховується зліва нижче пупка, чітке, ритмічне, 126 ударів в 1 хв. Розміри тазу: d. sp. - 26 см, d. cr. - 29 см, d. tr. - 32,5 см, С. ext. - 21 див. Відстань від верхньої точки поперекового ромба до найбільш виступаючої точки на голівці одно 19 див.
Внутрішнє: піхву родили жінки, шийка вкорочена, зів закритий. Мис не досягається.
На протязі наступних 3 год родова діяльність була хорошою, головка фіксувалася малим сегментом у вході. Серцебиття плоду ясне. Зважаючи на те, що внутрішнє дослідження було вироблено при збереженій шийці і закритому зіві, вирішено його повторити.
12.00 при внутрішньому дослідженні було відзначено: шийка згладжена, зів відкритий на 2 пальці, краї зіву тонкі, податливі. Плодовий міхур цілий. Предлежит головка, стрілоподібний шов у поперечному розмірі, мале тім'ячко зліва. Праворуч від головки прощупується невелика петля пульсуючої пуповини, нижній край якої знаходиться трохи вище нижнього полюса голівки.
Який у цьому випадку діагноз? Щодо діагнозу труднощів не зустрічається. Молода первістка, перший період пологів, передлежання пуповини. Більш серйозний інше питання - в чому сутність такої акушерської патології? Що робити?
Перш ніж відповісти на ці питання, слід уточнити акушерські поняття: «передлежання» і «випадання пуповини». Ці два поняття знаходяться у залежності від стану плодового міхура. Якщо міхур справ, тоді говорять про передлежанні пуповини, незалежно від того, знаходиться вона на одному рівні з нижнім полюсом передлежачої частини плоду або опустилася нижче її (рис. 59, 60). Якщо міхур розкрився, тоді говорять про випадання пуповини (рис. 61).
 Рис. 59. Нормальне розташування пуповини. Стінка матки всюди тісно прилягає до голівці, випадання пуповини неможливо. |
 Рис. 60. Пуповина опустилася у зв'язку з відсутністю нормального пояса дотику. Плодовий міхур цілий, простирається пуповина. |
 Рис. 61. Плодовий міхур розкрився, відійшли води - пуповина випала. |
При нормальних умовах пуповина, як відомо, розташовується на передній поверхні плоду, між його ручками і ніжками. Іноді ж таке
тих випадках, коли пуповина надмірно довга або має місце низьке розташування плаценти. У цих випадках пуповина може опуститися. Цьому можуть сприяти виникненню недосконалого пояса стикання, неправильне вставлення голівки, неправильна форма тазу, а також багатоводдя, тобто ті умови, при яких нижній сегмент матки недостатньо заповнений передлежачої частини плоду. Чи може таке ненормальне становище пуповини бути віднесено до акушерської патології? Так, це безсумнівно патологія. Для кого ж ця патологія становить небезпеку для матері або плоду? Безсумнівно, що основну небезпеку передлежання пуповини представляє для плода. Ця небезпека полягає в тому, що пуповина може бути притиснута між окремими ділянками тіла плода і родовими шляхами матері. В результаті стиснення пуповини порушується або повністю припиняється кровопостачання у її судинах. Неважко уявити, що станеться з плодом, у якого дихання і всі обмінні процеси відбуваються через материнський організм з допомогою судин пуповини.
Пологи при випадінні пуповини, що протікають спонтанно, без медичної допомоги, закінчуються мертворождением до 90%. Для матері випадання пуповини безпосередньої небезпеки не представляє, так як порівняно тонка, еластична пуповина не може з'явитися перешкодою для просування плода. Однак якщо петля пуповини випала на початку пологів, а протягом останніх затягнулося, то тоді випала пуповина може стати причиною раннього інфікування матки.
Зустрічається випадання пуповини в межах 0,5-0,8%, за даними нашої клініки, на 9150 пологів воно зустрічалося у 15 породіль, що становить 0,19% .
Повернемося до питання, що слід зробити відносно аналізованій породіллі? Як було зазначено вище, у породіллі простирається петля пуповини, розташована поруч з головкою. Відкриття зіва відбулося лише на 2-2,5 пальця. Серцебиття плоду ясне. Отже, поки пуповина не притиснутий, циркуляція крові в її судинах відбувається нормально. Але можна бути впевненим у тому, що таке сприятливе положення буде зберігатися і надалі, до кінця пологів? Ні, звичайно. У цьому впевненості бути не може. Небезпека ускладнення може настати з розривом плодового міхура, коли передлежачої пуповина виявиться випала. Чому зараз, незважаючи на те, що голівка фіксована у вході, не настав притиснення пуповини? Можна думати, що цьому сприяють хороші розміри тазу, вигідне розташування пуповини і що більша частина головки ще в таз не вступила. Але все це може змінитися. Тому план ведення цих пологів повинен бути ретельно продуманий. Слід пам'ятати, що прагнення акушера Повинні зводитися до збереження здоров'я матері та отримання дитину живою і життєздатним.
Як же вести ці пологи? Перш ніж відповісти на це питання, розглянемо існуючі методи ведення пологів, ускладнені випаданням пуповини при головному передлежанні. В інтересах плоду найбільш ефективним методом розродження при передлежанні, а тим більше при випадінні пуповини є абдомінальне кесарів розтин. Ми не обмовилися, пропонуючи кесарів розтин при передлежанні пуповини. Пропонуючи його, ми маємо на увазі, що такого способу розродження повинні передувати профілактичні заходи, спрямовані на спонтанне виправлення, шляхом додання породіллі певного положення з піднятим тазом або на боці, протилежному розташуванню пуповини. Досвід показує, що іноді одне таке просте захід призводить до бажаного результату: пуповина втягується догори і в подальшому пологи протікають нормально. Однак сприятливий ефект при використанні цих заходів досягається не завжди. Незважаючи на тривале перебування породіллі в певному положенні (на відповідному боці або з піднятим тазом), пуповина тим не менш не відходить. Отже, передлежачої пуповина з розривом плодового міхура легко випаде. Саме при цих умовах кесарів розтин буде найбільш доцільним методом розродження. Спостереження показують, що при випадінні пуповини розродження природним шляхом, навіть з лікарською допомогою, нерідко закінчується мертворождением. Так, за статистикою Н. М. Поршнякова, в пологових установах при випадінні пуповини плід народжується мертвим у 46,5%. З них при головному передлежанні - у 45% . Кесарів розтин, виконане в сучасних умовах при нормальному внутрішньоутробному розвитку плоду, повинно виключати мертвонародження. Сучасний стан медичної науки (асептика, добре розроблені методи анестезії, оперативна техніка, наявність консервованої крові та антибіотиків) дозволяє і для матері виключити серйозні наслідки після операції кесаревого розтину. Тим не менше про них слід пам'ятати, так як, незважаючи на те, що в даний час кесарів розтин найчастіше проводиться! по методу, запропонованому Л. А. Гусаковым (ретровезикальное, поперечним розрізом в нижньому сегменті), т, е. найбільш щадним чином, рубцеві зміни в області розтину матки іноді можуть бути причиною ускладнень при наступних вагітностях та пологах.
З числа ускладнень після операцій кесаревого розтину особливої уваги заслуговує можливість розриву матки по рубцю. За даними Л. С. Персіанінова, це ускладнення зустрічається у 11,0%2. Причиною розриву, мабуть, є недостатня мускуляризация рубця.
Так, за даними В. О. Покровського і Я. С. Рабиновича, повна мускуляризация рубця матки після кесаревого розтину спостерігається у 54%, часткова - у 29% і освіта фіброзного рубця - в 17%. Тому при виробленні плану ведення пологів при передлежанні і випадінні пуповини треба підходити обережно, керуючись віком породіллі, станом її здоров'я та внутрішньоутробного плода. Абсолютно зрозуміло, що згода матері піддатися цьому способу розродження повинно бути обов'язковим.
Якщо з ряду причин буде прийнято план, який передбачає розродження через природні шляхи, то ведення таких пологів вимагає особливо ретельної уваги. При цьому, зрозуміло, мається на увазі, що родові шляхи матері допускають народження доношеної дитини. Ведення пологів та акушерська тактика у цих випадках повинні бути побудовані за таким принципом.
Припустимо, що плодовий міхур цілий і відкриття зіва відповідає 2 пальцях. Предлежит головка, одночасно належить і пуповина. Основною тактикою при цих умовах буде прагнення зберегти цілість плідного міхура до повного розкриття зіву.
Для цієї мети необхідно укласти породіллю на бік, протилежний розташуванню пуповини. Якщо пуповина праворуч від передлежачої частини, то на лівий бік, і навпаки. Можна породіллю укласти на спину, але надати їй положення з піднятим тазом. Одночасно з цим може бути введений і кольпейринтер. Про роль кольпейринтера в цьому випадку було розібрано вище.
Після народження або видалення балона слід обов'язково провести внутрішнє дослідження. Подальші заходи будуть залежати від ряду виявлених умов. Якщо настало повне розкриття зіву, а головка розташована біля входу і раніше належить пуповина, то подальше вичікування небезпечно, так як воно може призвести до мертвонародження.
Що ж робити?
При передлежанні пуповини і повному розкритті зіву, коли голівка плода знаходиться біля входу в таз, а «самовправления» її не сталося, план ведення пологів може бути двоякий.
 Рис. 62. Вправлення пуповини з одночасним накладенням кожноголовных щипців по Іванову. |
1. Розкрити плодовий міхур, повільно випустити води і зробити обережну спробу заправити випала пуповину, хоча ми і не прихильники вправляння пуповини. Вище вже говорилося про те, що при захоплюванні пуповини може легко виникнути рефлекторний спазм судин і наступити, акт вдиху у плода. Крім того, нерідко пуповина знову випадає, як тільки витягується з матки рука акушера. Однак не можна ігнорувати цей захід, якщо воно проводиться обережно, так як нерідко спроба вправляння досягає мети. Не слід при цій маніпуляції прагнути насильно домагатися заправління пуповини. Досягнення ефекту при заправлении випала пуповини може сприяти одночасне опущення голівки. Для цього корисно по досягненні вправляння пуповини на голівку плоду накласти кожноголовные щипці, по Іванову, із застосуванням невеликого вантажу (300-400 г), як це показано на рис. 62.
Цілком зрозуміло, що при накладенні кожноголовных щипців необхідно переконатися в дійсності вправляння пуповини. Надалі уважне спостереження за серцебиттям плоду і систематична інгаляція кисню матір'ю попереджають можливість внутрішньоутробної асфіксії.
З опущенням головки в порожнину малого тазу кожноголовные щипці знімаються і пологи можуть бути закінчені або з допомогою вакуум-екстракту, або акушерських щипців або, якщо стан плода (за серцебиття) дозволяє, пологи можуть бути надані природному перебігу.
2. Якщо заправити пуповину за головку не вдалося, доцільно зробити поворот плода на ніжку з подальшим його копіюванням. Ми вже знаємо, що операція повороту плоду на ніжку пов'язана з певною небезпекою для плода. Проте небезпека для нього більш серйозна при пологах у головному передлежанні і випала пуповині, ніж при повороті з витягом.
Може статися, що випадання пуповини сталося при вже опустилася в таз голівці, тоді слід швидко витягти плід з допомогою вакуум-екстрактора або акушерських щипців. При цьому слід бути особливо уважним, щоб не пригорнути пуповину щипцями до голівки плода.
В деяких рідких випадках випадання пуповини відбувається в момент врезиванія головки в статеву щілину. Перинеотомия, або епізіотомія (який розріз краще розслабить стиснення пуповини між головкою і вульварным кільцем), в цьому випадку буде найбільш раціональним заходом разом з інгаляцією матері кисню. Надалі слід застосувати накладення вакуум-екстрактора, акушерських щипців або навіть спробу вичавити плід по Кристеллеру, для якнайшвидшого закінчення пологів.
Але повернемося до нашої породіллі. Пояснимо їй таке становище. Хоча породіллі лише 21 рік, але як найбільш раціональна для порятунку життя дитини запропонуємо розродження шляхом кесаревого розтину. Породілля, вислухавши нас, від операції категорично відмовилася.
Приймемо рішення вести пологи через природні шляхи.
Перш за все спробуємо використати можливість самоврядування передлежачої пуповини: вона лежить праворуч від головки (права і ліва сторони по відношенню до матері), отже, слід укласти породіллю на лівий бік, з піднятим тазом. Одночасно введемо кольпейринтер. Тут кольпейринтер може бути корисним, так як передлежачої петля пуповини трохи вище нижнього полюса голівки. В цілях профілактики асфіксії плоду корисно застосувати «тріаду Миколаєва». Далі залишається уважно стежити за серцебиттям плоду.
12.30. Введений кольпейриз. 15.40. Все це час, починаючи з моменту введення кольпейринтера, зберігалися ритмічні, енергійні сутички і серцебиття плода залишалося ясним, ритмічним. В статеву щілину почав врізатися кольпейриз.
15.50. Витягнутий кольпейринтер. Вироблено піхвове дослідження. При цьому виявилося, що відкриття зіва вже повна. Плодовий міхур цілий. Предлежит головка, розташована в порожнині таза. Стріловидний шов у правому косому розмірі, мале тім'ячко зліва і допереду. Пуповина не визначається.
Що ж сталося? Придане породіллі положення зробило хороший ефект, пуповина підтяглася догори, а опустилася в таз голівка запобігла можливість повторного випадання. Можливо, цьому сприяв і кольпейриз, в результаті якого посилилася родова діяльність і прискорилося просування голівки.
Що робити тепер? Треба думати, що тепер породілля допомоги не потребує. Надамо пологи їх природному перебігу, так як вони протікають нормально, а серцебиття плоду залишається хорошим.
18.30. Народився живий доношена хлопчик вагою 3100 г і відразу голосно закричав.
19.00. Відокремився і виділився послід. Матка добре скоротилась. На 9-й день після пологів мати з дитиною виписалися з клініки.
Короткий епікриз. У 21-річної первородящей при розкритті зіву на 2 пальці і головному передлежанні плода було відзначено передлежання пуповини. Від операції кесаревого розтину хвора категорично відмовилася. Прийнято рішення вести пологи консервативно: породіллі надається певне положення і застосовується кольпейринтер. Відбувається «самовправление» пуповини, і пологи закінчуються благополучно для матері і плода.
Додаток до першого прикладу.
Слід зазначити, що особливо несприятливий прогноз для плоду може мати місце у разі випадіння пуповини при головному передлежанні та недостатньому розкритті зіву.
Що може бути зроблено в подібному випадку? При цих умовах в інтересах плода є прямі показання для розродження шляхом кесаревого розтину. Навпаки, поворот плода на ніжку (якщо це ще можливо) при неповному розкритті зіву навряд чи може дати кращий результат.
Те ж саме слід мати на увазі і при використанні метрейринтера, після заправління випала пуповини. У цьому випадку можливо притиснення пуповини введеним в матку балоном. Отже, при відмові за тим чи іншим причин від операції кесаревого розтину доцільно надати породіллі необхідне положення, спробувати вправити пуповину і при її вдачу - накласти кожноголовные щипці по Іванову. Якщо ж, однак, вправити пульсуючу пуповину не представляється можливим, слід зайняти вичікувальну позицію, застосовуючи періодично «тріаду Миколаєва».
При відсутності пульсації у судинах пуповини ведення пологів спрощується. Якщо просування плода йде нормально, пологи надаються природному перебігу. Якщо просування плода затримується в результаті розвилася слабкості пологової діяльності або невідповідності розмірів голівки плоду з родовими шляхами матері, проводиться перфорація голівки на мертвому плоді з подальшою краниоклазией.
