Випадання пуповини представляє ускладнення, що відноситься до патології, об'єднаної поняттям «випадіння дрібних частин плоду», тобто ручок і ніжок плода. Таким чином, у цієї патології розглядається не тільки випадання пуповини, але і ручок і ніжок плода. Ці поняття вимагають певного уточнення. Випадіння ручки відноситься до патології тільки тоді, коли воно спостерігається при поздовжньому положенні плода. Випадання ж її при поперечному положенні характеризує лише занедбаний стан. У цьому випадку основною патологією буде вже не випадіння ручки, а поперечне положення плода.
Те ж слід сказати і про випаданні ніжки.
Останнє являє патологію не при тазовому передлежанні плоду, при якому випадання ніжки (або ніжок) - явище нерідке, а при головному.
Відповідно до висловлених вище зауважень розберемо ці питання.
Випадіння ручки. У передлежанні і випаданні ручки прийнято розрізняти дві особливості, які по-різному можуть впливати на перебіг пологів: це так зване неповне і повне випадання ручок. Під неповним розуміють такий її передлежання (або випадання), коли ручка плоду притиснута до голівці своєї долонній поверхнею і розташовується не нижче нижнього полюса голівки. Отже, кисть ручки знаходиться між стінкою матки і голівкою плода і лише кінці пальців іноді можуть бути на одному рівні з нижнім полюсом головки (рис. 64). Про повному передлежанні (або випаданні) ручки говорять тоді, коли вся кисть опускається нижче головки і передпліччя знаходиться між головкою і стінкою таза (рис. 65). Обидві ці особливості атипического розташування ручки зустрічаються дуже рідко, особливо повне випадання.
 Рис. 64. Неповне випадіння ручки при головному передлежанні. |
 Рис. 65. Повне випадіння ручки при головному передлежанні. |
Однак слід вважати, що при рентгенографічному обстеженні членорасположении дрібних частин плода неповне передлежання ручки було б відзначено значно частіше. Це припущення засноване на тому, що неповне передлежання ручки частіше діагностується в тих випадках, коли піхвове дослідження у породіль проводиться не за показаннями, а систематично, складаючи певний принцип ведення пологів. Основною причиною передлежання (випадання) ручки, як і при випадінні пуповини, є відсутність або недосконалість пояса дотику. Тому, будучи явищем рідкісним, воно зустрічається частіше у повторнородящих, мають менший тонусу черевної стінки і більш тривалий період рухливості головки, на відміну від первородящих жінок, у яких голівка плоду вже до початку пологів притиснута до входу тазу. Крім того, ця особливість найбільш ймовірна і при багатоводді, а також вузькому і особливо плоскому тазі. Це стан при розриві міхура і відходженні вод під великим тиском призводить до того, що швидко минає води захоплюють передлежачої ручку. Виникає її випадання. Неповне випадіння ручки від повного відрізняється не тільки топографічними ознаками, тобто ступенем її опускання. Відмінність їх має більш суттєве значення для оцінки клінічних факторів. Як показує акушерський досвід, неповне випадання може не мати істотного значення в результаті пологів. Пологи при цьому можуть закінчитися спонтанно і без ускладнень, так як нерідко відбувається самовиправлення положення ручки. В цьому випадку знижується головка випереджає ручку, що призводить до затримки останньої біля входу в таз і виправлення атипического розташування. Якщо в момент опускання головка і притиснута до неї ручка опускаються в таз одночасно, то і при цьому перебіг пологів зазвичай не зупиняється. Пов'язано его з тим, що опущення ручки не перешкоджає внутрішнього повороту голівки, а потім і розгинанню, тому пологи закінчуються благополучно. Якщо при цих умовах чому-небудь потрібно швидко закінчити пологи, то це можна зробити за допомогою акушерських щипців.
Зовсім інакше протікають пологи при повному випаданні ручки. Цей стан може призвести до ряду важких ускладнень, небезпечних для матері і плода. Ускладнення можуть виникати вже з самого початку пологів, коли повністю випала ручка з'явиться перешкодою поступального руху головки, закриваючи вхід тазу. Тоді клінічна картина буде нагадувати перебіг пологів при вузькому тазі, з усіма можливими в цих випадках наслідками. Небезпека залишається і в тому випадку, коли ручка і не перешкодить просуванню голівки в таз. У цьому випадку випала ручка може перешкоджати внутрішнього повороту голівки, у зв'язку з чим виникне низьке поперечне стояння голівки (стреловидной шва).
З розбору механізму пологів, спостережуваного при нормальному перебігу пологів, відомо, що внутрішній поворот голівки відбувається звичайно затылочком кпереди і значно рідше - до заду. В результаті такого повороту стріловидний шов переходить з поперечного положення, при розташуванні голівки у вході тазу в прямий вихід. Поворот головки представляється доцільним, так як забезпечує подальше просування плода. При низькому поперечному стані голівки відбувається зупинка в подальшому просуванні плода. При досить енергійної пологової діяльності в результаті розвивається перерозтягнення нижнього відділу матки при затримці поступального руху плода може відбутися розрив матки або відрив її від піхвових склепінь (colpoporexis). Ось чому повне випадіння ручки слід розглядати як тяжке ускладнення, яке може послужити причиною серйозної травми у матері і загибелі плоду від асфіксії.
Крім того, повне випадіння ручки нерідко супроводжується і випаданням пуповини, збільшуючи небезпеку для плода.
Несприятливий прогноз пологів при повному випаданні ручки вимагає від акушера правильної діагностики цього ускладнення та своєчасного надання необхідної допомоги, так як не можна розраховувати на благополучний результат мимовільних пологів.
Цілком зрозуміло, що випадіння ручки можна діагностувати тільки за допомогою уважно виробленого піхвового дослідження і достатній відкритті зіва.
Характер необхідної допомоги при виникненні цього ускладнення визначається поруч акушерських умов. Якщо повне випадіння ручки діагностовано до моменту, коли голівка знаходиться ще над входом в таз і збережена достатня рухливість плода, можна спробувати заправити ручку або зробити поворот плода на ніжку. Після повороту плода доцільно зробити витяг, якщо є повне розкриття зіву. Якщо це ускладнення виявлено при наявності мертвого плоду, вирішення питання спрощується, так як пологи легко закінчити за допомогою перфорації голівки.
Деякі обставини (літній вік первородящей, неправильна форма і зменшені розміри тазу, настійну вимогу матері мати дитину і ін), сукупність яких ускладнює акушерську ситуацію, можуть поставити питання і про розродженні шляхом кесаревого розтину. Якщо голівка плода разом з випала ручкою знаходиться в порожнині малого тазу, то в цьому випадку не слід виключати спробу заправити ручку, так як нерідко цей захід може мати успіх. Якщо ручку заправити не вдається, можна спробувати накласти акушерські щипці. Не слід, однак, вдаватися до великим зусиллям, прагнучи обов'язково домогтися успіху.
У виняткових випадках, коли накладення щипців виявилося безрезультатним, а подальший перебіг пологів загрожує небезпекою для матері, пологи слід закінчити перфорацією головки. При наявності в цій ситуації мертвого плоду питання вирішується тільки на користь перфорації голівки.
 Рис. 66. Випадання ніжки при головному передлежанні плода. |
Випадання ніжки. При головному передлежанні випадання ніжки представляє виняткову рідкість. Таке цілком неприродне положення плода можливо допустити тільки в тому випадку, якщо плід недоношена, внутрішньоутробно загинув і втратив тонус (рис. 66). Якщо ж випадання ніжки в пологах відбувається при доношеній вагітності і живому плоді, то це ускладнення має розглядатися як важка патологія. В більшості випадків відбувається внутрішньоутробна загибель плода, а мати піддається серйозній небезпеці. Усі міркування, сказані щодо випадіння ручки, будуть справедливі і до випадання ніжки.
В якості терапевтичних заходів при випаданні ніжки можуть бути рекомендовані спроби заправління випала ніжки з наступним накладенням кожноголовных щипців. При мертвому плоді залишається перфорувати голівку.
