Виразка

Виразка (ulcus) - гранулирующий дефект шкіри чи слизової оболонки, вперто не виявляє схильності до загоєння.
Морфологічно виразки досить різноманітні. По формі, глибині, станом країв і т. д. виділяють деякі типові види виразок: круглу (ulcus rotundum), щілиноподібну, або тріщину (див.), омозолелую (ulcus callosum), з підритими краями (ulcus sinuosum). Виразки у вигляді вузького і глибокого гнійного ходу називають гранулюючих свищем (див.).
Етіологія. Утворення виразок характерно для цілого ряду різнорідних нозологічних форм, як інфекційних (сифіліс, лейшманіоз, сибірська виразка та ін), так і не інфекційних (виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, варикозне розширення вен нижньої кінцівки). Разом з тим зустрічаються виразки, не служать проявом якого-небудь з цих захворювань.
Причини утворення виразок у всіх випадках в загальному ті ж, що і некрозу, зокрема гангрени (див.). Тому виразки за етіологічним ознакою класифікують так само, як і гангрену, розрізняючи насамперед виразки, викликані місцево діючими факторами, і виразки, обумовлені порушенням загального стану організму. Більш детальна класифікація виділяє травматичні виразки (механічні, термічні, хімічні, радіаційні), інфекційні, циркуляторные (при ішемії, венозному стазе, лімфостаз), нейротрофічні, бластоматозные. Загальними порушеннями, що викликають утворення виразок, можуть з'явитися: діабет, авітаміноз (цинга), анемія, аліментарна дистрофія, травматичну виснаження, променева хвороба, тільки що перенесена або не закінчилася важка загальна інфекція та інші стани, при яких різко знижуються опірність і репаративні здатності організму. Нерідко грає роль поєднання одного місцево діючого фактора з іншими або із загальними розладами, наприклад виразка від тиску у важкого виснаженого хворого (див. Пролежень).
Патогенез. У патогенезі виразки спочатку бере участь запальний або некротичний процес, що викликав загибель тканин і утворення дефекту покриву - значного або у вигляді ерозії (див.). В інших випадках дефект утворюється внаслідок пошкодження, поранення, опіку тощо Перетворення цього дефекту в виразку відбувається під впливом перерахованих етіологічних факторів, якщо вони діють не інтенсивно, так як в противному випадку розвивається швидко прогресуюча гангрена, а гранулюючого дефекту взагалі не утворюється. При менш енергійного, але тривалій дії цих факторів репаративна здатність уражених тканин частково зберігається, поряд з їх загибеллю і розпадом йде і регенерація: дефект гранулює, але не гоїться, перетворюючись на більш або менш стабільну виразку. Некротичний процес може часом переважати над репаративну; в цих випадках виразка збільшується, поширюючись на навколишній покрив (роз'їдає виразка - ulcus phagedenicum). Іноді роз'їдання відбувається тільки в одному напрямку, а з іншого краю виразка подживает; тоді говорять про повзучої виразки (ulcus serpiginosum). Виразка може збільшуватися і в глибину аж до руйнування всієї товщі ураженої частини тіла або стінки ураженого органу, таку виразку іменують прободают (ulcus perforans). Виразковий процес може перейти і на інший орган, прилеглий до ураженого, спаявшийся з ним (проникаюча виразка - ulcus penetrans). У разі ослаблення, а потім припинення дії етіологічного фактора настає поступове загоєння виразки. Однак при тривалому перебігу виразкового процесу до зухвалої причини може приєднатися або навіть замінити її новий етіологічний момент. Так, навколо виразки нерідко утворюються масивні рубці, блокуючі кровопостачання, і тоді до інфекційного або механічного фактору додається ішемічний. Ще важливіше порушення іннервації, що виникають почасти теж за рахунок блокуючих рубців, але головним чином в зв'язку з розвитком висхідних невритів і з змінами в ЦНС, зумовленими постійною патологічної імпульсацією з області виразки. Тому всяка довгостроково існуюча виразка, що не мала спочатку нейротрофічних характеру, з часом набуває його. Найбільш важлива небезпека перетворення виразки в бластоматозную, тобто її злоякісне переродження, особливо можливе при радіаційних виразках.
Клінічна картина, діагноз і лікування виразок. Клінічний перебіг і симптоматика виразки визначаються як її походженням, так і в більшій мірі її локалізацією. Це особливо відноситься до виразок внутрішніх органів (шлунка і дванадцятипалої кишки). Діагноз видимої оком виразки не представляє труднощів. Однак лікування виразки може бути успішним, тільки якщо проводиться з урахуванням причини, що викликала виразковий процес, і спрямована на її усунення. Отже, воно повинно проводитися диференційовано залежно від того, до якої групи наведеної етнологічної класифікації відноситься дана виразка. В ряді випадків це питання не важко вирішити на підставі клінічних даних.
Механічні виразки утворюються, якщо гранулирующий дефект систематично піддається тертю, тиску або розтягування. Вони часто зустрічаються в порожнині рота (стискаючий зубний протез, прикушує або дряпає зуб) і, якщо не запущені, то швидко загоюються після усунення травмуючих моментів.
Це ж відноситься до виразці кукси кінцівки, викликаної погано пристосованим протезом. Складніше лікування виразок, зумовлених розтягуванням, яке не можна повністю виключити; такі тріщини заднього проходу, нерідко потребують оперативного втручання, тріщини губи, соска та ін В практиці військово-польової хірургії механічні виразки зустрічаються головним чином на нижньої кінцівки, найчастіше після поранень підколінної ямки або області литкового м'яза та ахіллового сухожилля. Вони підтримуються розтягуванням при ходьбі, і їх етіологія зазвичай виявляється легко, так як рухи в суглобі помітно змінюють форму виразки, а скорочення м'яза викликає зміщення спаянного з нею дна виразки. При неясності цих ознак механічну природу виразки встановлюють ex juvantibus; строгий постільний режим, іммобілізація гіпсовою шиною швидко і сприятливо впливають на стан виразки, а відновлення ходьби негайно зводить нанівець досягнутий ефект.
Лікування тільки оперативне. Застосовують висічення виразок і рубців, закриття дефекту швами (пізній вторинний шов) або переміщеним місцевим шкірним клаптем. Якщо рубці в окружності невеликі, можна обмежитися ретельним вишкрібанням грануляцій і на дно дефекту пересадити вільний клапоть шкіри; який часто приживает. Спроби пересадки епідермісу на грануляції приречені на невдачу.
Термічні виразки у формі тріщин виникають майже виключно при озноблении кистей рук. При ретельній захист від повторних охолоджень швидко гояться спонтанно або під впливом консервативного лікування (теплі ванни, мазеві пов'язки зі слабкими антисептиками, наприклад мазь Вишневського).
Хімічні виразки зустрічаються як професійне захворювання на кистях рук у засольщиков (у рибній промисловості, у беконній виробництві). Часто долучається гнійна інфекція проявляється набряком і різким почервонінням навколо виразок, зазвичай множинних. У цих випадках необхідно звільнення від роботи на кілька днів, мазеві антисептичні пов'язки. Не ускладнені інфекцією виразки швидко заживають, якщо руки захищені від дії розсолу гумовими рукавичками. Останні служать засобом профілактики. Набагато важче лікування хімічних виразок, викликаних роз'їдаючим дією травних соків, особливо панкреатичного, при зовнішніх свищах підшлункової залози і високих кишкових свищах. Всі заходи захисту шкіри від мацерації і перетравлення нерідко виявляються марними, і виразка гоїться лише після ліквідації нориці. Найкращий засіб підготовки изъязвленной шкіри перед операцією з приводу такого свища - постійне осушивание не закрите пов'язкою свищевого отвори, що виконується самим хворим за допомогою марлевих кульок.
Як рідкість може зустрітися хімічна виразка, яку хворий свідомо підтримує аплікаціями каустичної соди, золи (істерія, членоушкодження л тощо).
Радіаційні виразки - див. Шкіра, променеві ушкодження.
Інфекційні виразки специфічної етіології - див. Актіномікоз, Лейшманіози, М'який шанкр, Сибірська виразка, Сифіліс, Туберкульоз.
Неспецифічні інфекції - гнійна, анаеробна, гнильна - викликають утворення виразок майже виключно на місцях колишніх поранень і переважно у формі свищів, підтримуваних глибокими вогнищами інфекції - великою гнійною порожниною, остеомієліт, стороннім тілом і т. п. Лікування полягає в операції з приводу цього вогнища.
Набагато рідше рана може перетворитися на виразку під впливом вегетуючих на самих грануляції збудників - стафило - або стрептокока, а особливо дифтерійної палички. В минулу війну цей мікроб неодноразово виявляли в вперто не гояться ранах при відсутності яких-небудь характерних проявів ранової дифтерії (див. Рани, поранення). Природа цих інфекційних виразок розпізнається за даними бактеріологічного дослідження, а особливо методом виключення - за відсутності ознак, характерних для виразок іншого походження. Потрібно завжди враховувати, що завзяте присутність великої кількості патогенних мікробів на грануляції може бути не причиною, а наслідком наявних порушень загоєння. Лікування полягає в місцевому і загальному застосуванні антибіотиків і ультрафіолетового опромінювання. Тріщини губи, підтримувані грибковою інфекцією (дріжджовий грибок), успішно лікують нистатиновой маззю.
Виразки циркуляторные, ішемічні - див. хвороба Рейно, облітеруючий Ендартеріїт; застійні - див. Варикозне розширення вен; лімфостатичні - див. Слоновість.
Особлива форма - циркуляторна виразка, обумовлена суворо місцевої ішемією грануляцій, викликаної блокуючими кровопостачання рубцями. Такі виразки виникають на місці ран з великим дефектом покривів, особливо якщо дно рани утворено тканиною, бідної судинами (наприклад, широкою фасцією стегна, яка залишилася не розсіченою при хірургічній обробці рани). Ознаки: великі масивні рубці в окружності, грануляції слабо розвинені, плоски, без нормальної зернистості або бугристы, набряклі, але завжди бліді, майже не кровоточать при пошкодженні. Лікування: поки болячка не запущена (тобто коли тільки що визначилося припинення епітелізації з країв і погіршення стану грануляцій), може дати ефект пересадка епідермісу по Яновичу - Чаинскому або Дейвису (див. Шкірна пластика). Якщо можливість приживлення вже сумнівна, а виразка дуже велика, слід спершу провести пробу, пересадивши на грануляції 10-15 дрібних трансплантатів, розміщених рівномірно по поверхні дефекту; у разі приживлення не менше половини їх можна закривати весь дефект. При невдачі і явно запущених сл5гчаях - широке висічення виразок і рубців і пересадка шкірного клаптя на ніжці або стебельчатого клаптя за Філатовим. Як правило, не слід користуватися місцевими шкірними клаптями: їх викроювання та переміщення можуть посилити недостатність кровопостачання.
Нейротрофічні виразки (трофічні виразки) розвиваються в областях з порушеною іннервацією, при захворюваннях і ушкодженнях спинного мозку, великого периферичного нерва. Такі прободают виразка стопи (malum perforans pedis) при ураженні сідничного нерва (рис. 3), виразка на місці пролежнів при ураженнях спинного мозку та ін. Ці виразки мають первинно-нейротрофічні походження, що утворюються на ділянці, подвергшемся омертвіння - «мимовільного» або викликаному нікчемним зовнішньою причиною. Виразково-некротичний процес при них зазвичай швидко прогресує. Так, прободают виразка стопи, розпочавшись некрозом ділянки шкіри на підошві в області головок плеснових кісток, поглиблюється до тилу стопи, де також руйнує шкіру, утворюючи наскрізний отвір. Природа цих виразок легко розпізнається по анамнезу та наявності інших ознак різкого порушення іннервації - грубих чутливих і рухових розладів. Іноді самі ці розлади грають важливу роль в утворенні виразки; втрата чутливості не дозволяє хворому уникати небезпечних зовнішніх впливів (травм рогівки - при ураженні першої гілки трійчастого нерва, повторних опіків - при сирингомієлії), а парез може створити хибне положення кінцівки, сприяє її постійної травмі. Виразка на кінцях пальців стопи при їх паралітичної згинальної контрактурі можуть мати суто механічне, а не нейротрофічні походження. Лікування первинно-нейротрофической виразки може бути успішним при можливості відновити порушену іннервацію оперативними (невроліз, шов нерва, декомпресія спинного мозку та ін) або консервативними заходами. При нездійсненності цього завдання виразка не піддається лікуванню і може змусити до ампутації, якщо локалізується на кінцівки і викликана ураженням нервових стовбурів. При перерві спинного мозку, не призвели до смерті хворого, вегетативна іннервація з роками може відновитися; тоді виразка від пролежнів гояться мимовільно. Лікування в цих випадках зводиться до захисту від виразки інфекції (місцеве застосування сульфаніламідів, антибіотиків, слабких антисептиків).
Менш демонстративна симптоматика виразки, яка придбала нейротрофічний характер вдруге внаслідок своєї великої давності. Найчастіше це варикозні виразки гомілки (рис. 1 і 2), потім ішемічні виразки, підтримувані блокуючими рубцями, та радіаційні виразки (рис. 4), рідше всі інші. Виразка при цьому не втрачає своїх початкових ознак і на її зміну природу вказують тільки вегетативні розлади в окружності: гіпергідроз або надмірна сухість шкіри, її атрофичность, гіпертрихоз або бідність і ламкість волосяного покриву в порівнянні з симетричною областю. Лише іноді виявляються деякі зміни чутливості навколо виразки. Всі ці ознаки необхідно шукати при будь-циркуляторної, механічною або інший виразці, існуючої більше 3-4 місяців. Потрібно також враховувати, що при пораненнях (особливо вогнепальних) тривале протягом рани, обумовлене її тяжкою інфекцією або загальним ослабленням організму, може призвести до вторинних порушень трофіки перш, ніж особливості ранового дефекту дозволять кваліфікувати його як виразку. В цьому випадку вторинні нейротрофічні розлади нерідко виявляються єдиною причиною подальшого перетворення рани у виразку, так що в симптоматиці останньої відсутні ознаки, що вказують на інше походження.
Лікування повинно усунути підтримуючу виразку патологічну імпульсацію - центростремительную і відцентрової. З цією метою рекомендують довгострокові олійно-бальзамічні пов'язки (див.) у формі зігріваючого компресу, іонофорез з новокаїном, коротку або циркулярну блокаду, спиртоновокаиновую блокаду (див. новокаїнова Блокада), невротомию відповідних шкірних нервів з Молоткову (все це без гарантії успіху). Невдача неминуча, якщо ці способи були застосовані при виразці, підтримуваної, крім вторинних порушень трофіки, етіологічним чинником, спочатку викликав виразковий процес: інфекцією (чужорідне тіло, остеомієліт), ішемією (масивні рубці) і т. д. Усунення цього фактора (наприклад, висічення ішемічної виразки і блокуючих рубців з пластичним заміщенням дефекту) при триваючих нейротрофических розладах виявиться також безплідним: клапоть не приживет або изъязвится. На успіх в таких випадках можна розраховувати при поєднанні пластичної операції з блокадами або невротомией, але й воно не завжди ефективно.
Таким чином, навіть при точному знанні складною етіології цих виразок їх лікування залишається досить важким завданням. Тим важливіше їх профілактика, яка полягає в тому, щоб домогтися загоєння механічної, циркуляторної або інший виразці перш, ніж вона викличе вторинні зміни нервової трофіки. Тому ніколи не слід зволікати ні з оперативним втручанням з приводу наявної виразки, ні з прискорюють загоєння операціями при обширних гранулюючих ранах.
Виразки, пов'язані із загальними розладами (діабет, цингу і іншими захворюваннями, перерахованими вище). При сучасних можливостях розпізнавання і лікування цих захворювань вони дуже рідко викликають «мимовільне», без зовнішньої причини утворення виразки, але можуть служити однією з важливих причин розвитку виразки на місці рани чи опіку. Із загальних інфекцій треба відзначити сифіліс, який, крім специфічних інфекційних виразок, здатний викликати і перетворення рани в неспецифічну виразку (за рахунок зниження репаративних здібностей організму). У воєнний час найбільш важливе поєднання З-гіповітамінозу з аліментарною дистрофією і крововтратою; в обложеному Ленінграді воно різко порушувало загоєння ран і вело до перетворення їх у виразки.
При кожній виразці, а тим більш у випадках, коли її походження неясно, має бути детально вивчено загальний стан хворого (в першу чергу пошуки симптомів гіповітамінозу, визначення цукру в сечі, загальний аналіз крові, серологічні реакції на сифіліс), а одержані результати враховані при лікуванні.
Висококалорійне, багате вітамінами харчування показано і при виразках, не пов'язаних з порушеннями загального стану хворого.

Виразка - тривало не заживающий гранулирующий дефект тканин, який виник внаслідок змертвіння їх, при відсутності чи слабій вираженості процесів регенерації (загоєння). Виразки необхідно відрізняти від ерозії (див.), при якій гине тільки поверхневий шар тканин, а глибше лежачі шари не уражаються.
У походженні виразок відіграють роль багато причини. До виразок, обумовлених загальними захворюваннями, що супроводжуються порушенням обміну речовин, належать виразки при цинзі, діабеті, променевої хвороби, різкому виснаженні та ін. У залежності від характеру причин, що викликали освіта виразки, розрізняють виразки: травматичні, термічні, електричні, хімічні та ін; інфекційні - специфічні (туберкульозні, сифілітичні, актиномикотические та ін) і неспецифічні; виразки, що розвиваються в результаті розладу кровообігу і лімфообігу (ендартеріїт і атеросклероз, венозний застій) або іннервації (нейротрофічні виразки, трофічні виразки); зміни стінок судин при атеросклерозі, облітеруючому ендартеріїті та ін; бластоматозного процесу (бластоматозные виразки); місцевої дії проникаючої радіації (радіаційні виразки; рис. 6).

виразка Рис. 6. Трофічна виразка руки в результаті дії рентгенівських променів.

Рис. 7. Прободают виразка стопи.
Рис. 1. Варикозна виразка нижньої третини гомілки.
Рис. 2. Та ж виразка, яка прийняла трофічний характер.
Рис. 3. Первинно-трофічна виразка (прободают виразка стопи).
Рис. 4. Радіаційна виразка внаслідок дії рентгенівських променів.


У ряді випадків виразка може бути викликана поєднанням причин. Наприклад, омертвіння шкіри з подальшим утворенням виразки при пролежне (див.) викликається, з одного боку, тиском на тканини, з іншого - порушенням їх життєздатності за рахунок виснаження хворого або у зв'язку з розладом їх іннервації (особливо при ушкодженнях спинного мозку).
За особливостями перебігу виділяють виразки: агресивні (поступово збільшуються по площині); повзучі (з одного краю виразки йде загоєння, з іншого - роз'їдання); прободающие (утворюють наскрізний отвір в стінці порожнистого органа або частини тіла; рис. 7); пенетрують (проникаючі з ураженого органу в інший, спаявшийся з ним орган, наприклад з шлунка в печінку).
Виразки покривів, доступних огляду (шкіра, порожнину рота тощо), приймаються без праці за даними анамнезу (тривалість) і за видом гранулюючого дефекту. Складність розпізнавання може стосуватися тільки визначення природи виразки, що необхідно для правильного лікування, що полягає насамперед в усуненні причини виразки. Найбільш просто розпізнавання і лікування травматичних виразок, спричинених тиском протеза кінцівки на куксу, зубного протеза - на десну, краю зуба - на мову і т. п. В цих випадках виразка гоїться, як тільки припиниться травмування.
Травматичні виразки найчастіше утворюються на місці ран або глибоких опіків ліктьового згину, підколінної ямки, в ділянці литкового м'яза, ахіллового сухожилля - взагалі в місцях, де гранулирующий дефект піддається сдавлениям і розтягувань при рухах. Ці виразки досить швидко заживають при іммобілізації кінцівки, при строгому постільному режимі, але часто відкриваються знову, як тільки хворий почне користуватися кінцівкою. У цих випадках показана операція - висічення виразки і закриття дефекту шкірним трансплантатом.
Хімічні виразки зустрічаються на кистях рук у засольщиков, рибної та беконної промисловості; вони зазвичай множинні, дрібні, часто ускладнені гнійною інфекцією. Профілактика - захист рук від дії розсолу гумовими рукавичками; лікування - мазеві пов'язки зі слабкими антисептиками (синтоміциновою емульсією, маззю Вишневського). При значному ураженні - звільнення від роботи до повного загоєння виразки, яке наступає швидко. Набагато наполегливіше протікають хімічні виразки, викликані постійним попаданням на шкіру травних соків із зовнішніх шлункових і кишкових нориць. Особливо різкі зміни шкіри виникають при дуоденальних і високих кишкових свищах. В цьому випадку заходи захисту шкіри від який переварює дії виділень мало ефективні, виразка гоїться тільки після оперативного закриття свища. В області свищів товстої кишки виразки можуть утворитися тільки при поганому догляді (див. Anus praeternaturalis).

Сторінки: 1 2