Діагностика виразкової хвороби

Діагноз ставлять на підставі анамнезу, наявності типового больового синдрому, рентгенологічного дослідження, дослідження секреторної і моторної функції шлунка, гастроскопії. Реакція на приховану кров у калі при наявності інших симптомів Виразкова хвороба являє певну цінність для судження про активності виразкового процесу.


Рис. 2. Виразка шлунка (рентгенограма): 1 - виразкова ніша на контурі малої кривизни (вказана стрілкою); 2 - вал навколо ніші у вигляді світлого обідка в гирлі виразки (вказано стрілками).
виразка шлункаВиразка шлунка (гастроскопія)

Рентгенодіагностика виразкової хвороби грунтується на характерних морфологічних змінах та функціональних порушеннях. До морфологічними ознаками відноситься ніша (рис. 2), вал навколо неї і конвергенція (сходження) складок. Ніша утворюється внаслідок заповнення барієм поглиблення в стінці шлунка або дванадцятипалої кишки. Відносно легко виявляються виразки цибулини дванадцятипалої кишки та малої кривизни шлунка. Важче виявляються внелуковічние виразки дванадцятипалої кишки, виразки пілоричного каналу, виразки верхньої частини шлунка і великої кривизни шлунка. Виявляється нерідко у період загострення виразкової хвороби вал навколо ніші відображає набряк тканин навколо виразки. Конвергенція складок слизової оболонки свідчить про перебудову її рельєфу.
До функціональним ознаками виразкової хвороби, що виявляються при рентгенологічному дослідженні, належать гіперсекреція, підвищення тонусу шлунка та посилення перистальтики. Процес рубцювання виразки може повести до зміни форми шлунка (улиткообразный, у вигляді пісочного годинника) і дванадцятипалої кишки (трилисник, молоток та ін). Гастроскопія (див.) дає уявлення про форму, величину, глибині і точному розташуванні виразки. З допомогою гастроскопії можна оцінити ефективність терапевтичних заходів і встановити анатомічне одужання або тільки поліпшення виразкового процесу. З допомогою гастроскопії встановлено, що зникнення ніші не завжди означає зникнення виразки, оскільки із зменшенням набряку і спастичних явищ зменшується вал, що сприяє утворенню ніші, але виразковий дефект при цьому може залишитися. З допомогою гастроскопії вдається розпізнати приховані (або німі) і плоскі виразки, які не виявляються рентгенологічним дослідженням, а також виразки, що зазнали малігнізації (злоякісного переродження). У сумнівних випадках для вирішення питання про малігнізації велике значення має гастроскопическая біопсія, тобто остаточний діагноз може бути встановлений тільки на підставі гістологічних даних.
Ускладнення можуть розвиватися поволі (спайки, звуження воротаря, пенетрація) або виникати раптово (перфорація, масивна кровотеча).
Симптоми прориву виразки досить типові. Хворі скаржаться на сильні болі, що виникають раптово, як від удару ножем («кинджальним болю»), в подложечной області і зараз поширюються на всю верхню половину живота. Болі сковують хворого, змушуючи його уникати зміни положення тіла. Живіт доскообразно сплощений, іноді навіть кілька втягнутий, не бере участь в диханні. При поверхневій пальпації визначається симптом м'язової захисту, виражений, як правило, у всіх відділах черевної стінки. Дуже чітким симптом Щоткіна - Блюмберга - поява різкого болю в животі після швидкого раптового припинення тиску пальцем руки на передню стінку черевної порожнини. Перкуторно майже завжди виявляється зменшення і відсутність печінкової тупості, що говорить про наявність вільного газу в черевній порожнині під діафрагмою). Відзначається бліде змарніле обличчя, холодний піт, брадикардія, незабаром зміняється значним почастішанням пульсу. Нудоти і блювоти зазвичай не буває. Необхідна термінова госпіталізація.
При шлунково-кишкових кровотечах необхідна термінова госпіталізація. До прибуття лікаря вживають заходів для зупинки кровотечі: повний спокій зі строгим ліжковим режимом, холод на живіт, застосування засобів, що підвищують згортання крові - хлорид кальцію 10 мл 10% розчину внутрішньовенно, вікасол 3 мл 1% розчину внутрішньом'язово, переливання гемостатичних доз крові 100-150 мл (під наглядом лікаря).
При загрозливому життя триваючому кровотечі (зниження кров'яного тиску, неефективність консервативних засобів, падіння гемоглобіну, баріться стілець, повторні криваві блювання) показана екстрена операція.
Прогноз при виразковій хворобі встановлюють індивідуально залежно від віку, статі хворого, локалізації виразки, особливостей клінічного перебігу (частота рецидивів), наявності ускладнень, супутніх захворювань, а також побутових і професійних умов.
Летальний результат при виразковій хворобі можливий лише при виникненні ускладнень: кровотеча, перфорація.

Діагноз неускладненої форми виразкової хвороби ставлять на підставі анамнезу, наявності больового синдрому, рентгенологічного дослідження та дослідження шлункової секреції (при застосуванні фізіологічних подразників).
Гастроскопія дозволяє встановити виразковий дефект, не виявлений при рентгенологічному дослідженні.
Отримані за допомогою гастроскопического дослідження дані про загоєнні виразкового дефекту більш достовірні, ніж рентгенологічні, так як зникнення ніші не завжди означає зникнення виразки. Починається переродження виразки в рак теж виявляється гастроскопически (див. Гастроскопія).
Секреторна діяльність шлунка підвищується в травний і межпищеварительный період при виразці дванадцятипалої кишки.
При виразці шлунка цей показник залишається або в межах нормальних цифр, або знижується.
Реакція на приховану кров у калі при наявності інших симптомів являє безсумнівну цінність для судження про активності виразкового процесу.
Диференціальний діагноз. Вирішальне значення в диференційному діагнозі між виразковою хворобою та хронічним гастритом (див.) мають гастроскопія і гастробіопсія.
Надзвичайно складна і вимагає застосування всіх сучасних методів дослідження (в сукупності) диференціальна діагностика між виразкою шлунка та злоякісними новоутвореннями (первинно-виразкова форма раку, виразкові карциноми і так звані раку із виразки) (див. Шлунок, пухлини).
Велике місце в диференціальному діагнозі виразкової хвороби займають захворювання жовчних шляхів.
Особливо великі труднощі виникають при диференціюванні цих захворювань у жінок.
Слід враховувати, що виразкова хвороба у жінок дітородного віку зустрічається рідше, ніж у чоловіків, а ураження жовчних шляхів частіше.
Характерними відмітними ознаками холециститу є: відсутність періодичності та добового ритму болів, більш короткі періоди загострення захворювання у порівнянні із виразковою хворобою; локалізація болю в правому підребер'ї з іррадіацією вгору і вправо; локальна болючість в точці жовчного міхура, наявність позитивного френікус-симптом; загострення болю після прийому жирної їжі, фізичного навантаження, тряскої їзди; при дослідженні дуоденального вмісту - наявність запальних елементів. При калькульозному холециститі болі можуть супроводжуватися підвищенням температури, жовтяницею.
Відоме значення має положення хворого під час нападу болю - вимушене при виразковій хворобі і неспокійний, з прагненням знайти більш вигідне становище при печінковій кольці. Велике значення для діагнозу мають рентгенологічні дослідження жовчних шляхів (див. Холецистографія, Холангіографія).
Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки нерідко ускладнюється холециститом. Виразкову хворобу слід диференціювати також з хронічним панкреатитом. Біль при хронічному панкреатиті носять невизначений, інколи оперізуючий характер, локалізуються зліва від середньої лінії у верхній половині живота. Може виявлятися лівий френікус-симптом. Іноді болю при виразковій хворобі локалізуються в правому нижньому квадранті живота. У такому разі її слід диференціювати з хронічним апендицитом, при якому болі носять приступоподібний характер, іррадіюють в праву ногу, супроводжуються підвищенням температури, лейкоцитозом, відсутні періодичність та сезонність болю.
Виразкову хворобу слід диференціювати з різними захворюваннями кишечника (коліти, мегаколон, дискінезії, карцинома проксимальної частини товстої кишки, ілеоцекальний туберкульоз), які нервнорефлекторное шляхом викликають шлункові диспепсії. Лабораторні, ректороманоскопические, ангіографічні (судин черевної порожнини) і рентгенологічні дані уточнюють діагноз.
Грижа білої лінії живота і діафрагмальна грижа іноді викликають поява диспептичних явищ і болів, які залежать від прийому їжі і нерідко симулюють виразкову хворобу. Грижі білої лінії живота виявляють при пальпації і перкусії живота (виникає різка болючість по середній лінії живота на обмеженій ділянці). Діафрагмальну грижу виявляють при спеціальному рентгенологічному дослідженні (в положенні лежачи).
Так званий роздратований шлунок зустрічається переважно у молодому віці. Клінічні прояви його схожі з виразкою дванадцятипалої кишки: секреторні показники різко підвищено, але на перший план виступають диспептичні розлади; болісні, періодично виникають печії. Необґрунтовано ставлять діагноз хронічного гіперацидного гастриту, тоді як, мабуть, цей стан є функціональною стадією виразкової хвороби. Болі при високо розташованих виразках тіла шлунка нерідко приймають за стенокардитические. Необхідно враховувати зв'язок цих болю з прийомом їжі, їх ритмічний характер і негативні електрокардіографічні дані в спокої і після харчового навантаження. К. Широкова.
Рентгенодіагностика виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки ґрунтується на виявленні характерних морфологічних і функціональних змін.
До рентгеноморфологическим ознаками відносяться ніша (рис. 1,1), вал навколо ніші (рис. 1,2) і конвергенція складок (рис. 2). Симптом ніші є прямим відображенням виразки і тому має найбільше діагностичне значення. Виявлення ніші в значній мірі залежить від розмірів, форми і локалізації виразки. Важко діагностуються плоскі, поверхневі виразки. Глибока виразка невеликого діаметра також іноді не виявляється у силу того, що вхід до неї може бути закритий набряклими оточуючими тканинами. Відносно легко виявляються виразки цибулини дванадцятипалої кишки та малої кривизни шлунка (найчастіша локалізація). Важче виявляються виразки антрального відділу і внелуковічние виразки дванадцятипалої кишки і особливо важко субкардиальные виразки і виразки великої кривизни шлунка. В нормальних умовах в силу косого розташування складок в цих відділах часто утворюється виражена зубчатость, на тлі якої важко виявити виразкову нішу.
В залежності від локалізації виразки і пози хворого ніша виявляється або на контурі або на рельєфі. Виразку тіла шлунка, як правило, легко вдається вивести на контур, на відміну від виразки передньої і задньої стінок антрального відділу шлунка.
Ніша на рельєфі виявляється у вигляді контрастного плями правильної округлої форми з контурами досить чіткими, діаметром близько 5 -10 мм, іноді і більше.
Ніша на контурі зазвичай має вигляд загостреного виступу з рівними контурами. При збільшенні розмірів виразки дно її стає тупим, заокругленим (рис. 1,1). Якщо дно ніші нерівне, є підстави запідозрити прикриту перфорацію. Нерівність дна виразки може також обумовити виступання в виразковий кратер оголеного посудини, який на профільному зображенні виразки виглядає у вигляді невеликого дефекту наповнення в ніші.

Рис. 1. Виразка шлунка: 1 - виразкова ніша на контурі малої кривизни (вказана стрілкою); 2 - вал навколо ніші у вигляді світлого обідка в гирлі виразки.

Виразкова ніша, як правило, оточена більш або менш вираженим валом, морфологічним субстратом якого є набряк тканин, що оточують рану, ретракція слизової оболонки внаслідок скорочення мускулатури шлунка [Берг (Н. Н. Berg), Форсселль (G. Forssell)] і розвиток сполучної тканини. В прямій проекції вал має вигляд світлого обідка навколо ніші, зовнішні обриси якого нечіткі, поступово переходять у рельєф навколишньої слизової оболонки. Якщо вдається вивести нішу на контур, виходить профільне зображення валу. При цьому по обидві сторони від ніші виявляються симетричні дефекти наповнення. Досліджуючи суспензією барію не дуже густої консистенції і використовуючи жорстке випромінювання (100-125 кВ), можна отримати зображення вала на всю ширину перешийка виразки. У цьому випадку вал виглядає у вигляді світлого обідка в гирлі виразки (рис. 1, 2), ширина якого варіює в залежності від ступеня набряку країв виразки і вираженості склеротичного процесу. У цьому широкому світлому обідку іноді простежується ще одна більш тонка смужка - так звана лінія Хемптона, яку вважають відображенням скоротилася слизової оболонки. Поява лінії Хемптона в процесі лікування розцінюють як сприятливий прогностичний ознака, що вказує на зменшення запальної інфільтрації і набряку навколишніх тканин.
Перебудова рельєфу при виразковій хворобі не обмежується тільки конвергенцією складок. Для виразкової хвороби характерний грубий рельєф слизової оболонки шлунка, нерідко з потовщенням складок по всьому шлунку. Часто складки направляються косо і поперечно, утворюючи на великій кривизні грубу зубчатость. В основі змін рельєфу слизової оболонки при виразковій хворобі лежать різні процеси. Необхідно враховувати спастичне скорочення різних верств мускулатури шлунка. Значну роль у зміні рельєфу відіграє супутній гастрит, а також функціонально-морфологічна перебудова слизової оболонки.

Рис. 2. Виразка цибулини дванадцятипалої кишки (вказана стрілкою). Медіальний контур цибулини згладжений. Виразно видно конвергенція складок до ніші.


До функціональним ознаками виразкової хвороби, що виявляються при рентгенологічному дослідженні, належать гіперсекреція, порушення тонусу і перистальтики, спастичні деформації, перебудова рельєфу я ін
Гиперсекреторную рідина в шлунку можна виявити навіть під час оглядової рентгеноскопії черевної порожнини. При дослідженні з барієм спостерігається седиментація. Перемішуючись із слизом, контрастна маса стає негомогенной. Кількість рідини швидко наростає в процесі дослідження. При тугому заповненні шлунка гіперсекреторная рідина виглядає у вигляді напівпрозорої смуги між газовим міхуром і суспензією барію.
Тонус шлунка при виразковій хворобі найчастіше підвищується, перистальтика посилюється. Періоди енергійної моторики стають більш тривалими, паузи спокою - короткими. В зоні самої виразки спостерігається ослаблення перистальтичних хвиль [Р. А. Зедгенидзе, Френкель (A. Frankel)]. Для виразок антрального відділу шлунка і дванадцятипалої кишки характерна швидка опорожняемость ураженого відділу.
Для виявлення виразки велике значення мають спастичні і рубцеві деформації ураженого органу. Ці деформації в більшості випадків настільки типові, що дозволяють з категоричністю говорити про виразкової хвороби в сьогоденні або минулому (Ю. Н. Соколов та ін).
Вельми характерний для виразки шлунка симптом де Кервена - спастичне скорочення кругової мускулатури при виразках малої кривизни. При цьому на великій кривизні утворюється втягнення, яке у вигляді «вказуючого перста» спрямоване в бік виразки. Тривало існуючий спазм веде до розвитку рубцевої сполучної тканини, в результаті чого шлунок набуває форму пісочного годинника (рис. 3). Інший варіант деформації шлунка полягає в укороченні малої кривизни. Прогресуюче розлиття склерозу в кінцевому рахунку призводить до утворення улітко - або кисетоподобного шлунка (рис. 4). При цьому воротар підтягується до кардії, а синус провисає донизу. Деформація шлунка може обмежуватися антральным відділом, який або звужується, нагадуючи картину при ригидном антральному гастриті, або улиткообразно скручується.

Рис. 3. Деформація шлунка у формі пісочного годинника.
Рис. 4. Равликоподібний шлунок. Мала кривизна вкорочена. Сторож разом з цибулиною підтягнутий вгору і вліво.
Рис. 5. Схематичне зображення етапів деформації цибулини дванадцятипалої кишки при виразці (за Окерлунду). Виразка малої кривизни (вказана стрілкою). Послідовне розвиток вкорочення малої кривизни, втягнення великої кривизни і дивертикулообразного розширення зовнішнього кишені.

Дуже різноманітні виразкової деформації цибулини дванадцятипалої кишки. Цибулина набуває неправильну форму внаслідок запального набряку, стійких спастичних скорочень і рубцювання. Основні закономірності деформацій цибулини (рис. 5) були представлені Окерлундом (A. Akerlund), а пізніше доповнені Ст. А. Фанарджяном. Загалом цибулина деформується за тим же закономірностям, що і шлунок. При локалізації виразки поблизу малої кривизни виникають вкорочення останньою і згладженість медіального кишені. З'являється дефект наповнення великої кривизни, обумовлений, як вважають, спазмом або рубцюванням. Зовнішній кишеню, як правило, дивертикулообразно розтягується. В залежності від локалізації виразки і вираженості запальних, спастичних і Рубцевих явищ цибулина набуває вигляду молотка, трилисника і пр.
При ускладненні виразкової хвороби рентгенологічна картина збагачується поряд додаткових симптомів. У разі пенетрації ніша проникає далеко за контур шлунка і може бути тришарової: нижній шар - барій, середній - рідина, верхній - газ. Для перфорації характерно наявність газу в черевній порожнині під правим куполом діафрагми. Вилилася в черевну порожнину вміст шлунка, а також реактивний випіт виявляються у вигляді множинних дрібних серповидних тіней і більш широких горизонтальних рівнів між роздутими газом петлями кишечника.
Стеноз воротаря при виразковій хворобі, як правило, має органічний рубцевий характер. Виключно рідко причиною стенозу є спазм воротаря. Стеноз воротаря веде до більш або менш тривалої затримки евакуації. Навіть при повністю компенсованих стенозах уповільнене спорожнення шлунку. Нерідко контрастна маса затримується в шлунку протягом декількох діб. При оглядовій рентгеноскопії в епігастрії визначається інтенсивна тінь збільшеного шлунка, заповненого великою кількістю рідини, слизу і їжі. Газовий міхур шлунка виглядає у вигляді вузької смужки над широким горизонтальним рівнем рідини. Стеноз воротаря спочатку супроводжується посиленням перистальтики, а в подальшому - зміною ритму моторики. Періоди рухової активності стають короткими, паузи спокою - довшими.
Дуже велике значення має рентгенодіагностика малигнизирующихся виразок. Виразки різної локалізації мають різну тенденцію до озлокачествлению. Так, наприклад, виразки дванадцятипалої кишки практично не малігнізуються. Виразки різних ділянок шлунка також мають неоднакову ракову потенцію. Несприятливі в цьому відношенні виразки великої кривизни, антрального та кардіального відділів. Рідко малігнізуються виразки малої кривизни тіла шлунка, ще рідше виразки воротаря (С. А. Рейнберг, Ю. Н. Соколов). Характерними рентгенологічними ознаками малігнізації виразки зазвичай вважаються збільшення розмірів і зміна форми ніші, нерівність її контурів, нерівномірна глибина, переважання поперечника ніші над глибиною, поява нерівномірно горбистої вала навколо ніші, відсутність перешийка, зникнення лінії Хемптона, зміна рельєфу слизової оболонки навколо виразки (поява виразною ригідності, нерівномірне потовщення складок, місцями повна згладженість рельєфу, обрив складок).