Лікування і догляд

Лікування неускладненої виразкової хвороби повинно бути консервативним. До хірургічного лікування виразкової хвороби вдаються лише за суворими показаннями (див. нижче), причому питання про хірургічному лікуванні виразкової хвороби хірург обговорює спільно з терапевтом.
У період загострення найбільш правильним є шести-, восьмитижневий курс лікування в стаціонарі. Основні види лікування, що застосовується в стаціонарі: постільний режим, за виконанням якого повинен стежити середній медперсонал; лікувальне харчування, медикаментозні засоби - холіноблокуючу засоби (див.), антацидні засоби (див.), седативні засоби (див.), теплові процедури. Строгий постільний режим, який повинен дотримуватися хворий в перші три тижні лікування, в подальшому поступово розширюють. Куріння категорично забороняють. Побудова дієти повинна виходити з принципів так званого механічного і хімічного щадіння, тобто не порушувати секреторну діяльність шлунка, зменшувати його моторну діяльність і не дратувати слизову оболонку шлунка і дванадцятипалої кишки. Цим вимогам відповідає противиразкова дієта, вироблена в клініці лікувального харчування. Вона складається з трьох раціонів - дієта 1-а, 1-6 і 1 (див. Лікувальне харчування). Кожен з перших двох раціонів призначають на 10-14 днів до початку курсу противоязвенного лікування. Велике значення має дотримання ритму харчування (перерва в прийомі їжі не більше 3-4 год).
Для відновлення нормального функціонального стану нервової системи призначають різні транквілізатори. З них широке поширення отримав настій кореня валеріани (10-12 г на 300 мл води, випити протягом дня). При поганому сні призначають димедрол, піпольфен (по 1/2 -1 таблетці на ніч).
З холінолітичних засобів призначають атропін по 0,5 мл 0,1% розчину 2-3 рази на день підшкірно або внутрішньо по 5-8 крапель 0,1% розчину за 30-40 хв. до їди 2-3 рази на день; платифілін по 0,5 мл 0,2% розчину 2-3 рази на день підшкірно або внутрішньо по 10 крапель 0,5% розчину. Застосовують також кватерон (всередину по 30 мг в день протягом 3 днів; при гарній переносимості препарату дозу підвищують до 180 мг на добу, тобто по 60 мг 3 рази; курс лікування 25-30 днів). Протипоказанням до застосування холінолітичних засобів служать глаукома, органічний стеноз воротаря, гіпертрофія передміхурової залози.
Широко застосовують при лікуванні виразкової хвороби антацидні засоби; вони мають здатність нейтралізувати кислий шлунковий вміст, сприяють розкриттю воротаря і прискорюють швидкість спорожнення шлунка. Найбільшого поширення набула комбінація лугів у вигляді суміші Бурже: сульфат натрію 6 м, фосфат натрію 8 м і гідрокарбонат натрію 4 м, які розчиняють в 1 л води. Слід приймати по 1/2 склянки за 30 хв. до їди 2-3 рази на день. Призначати гідрокарбонат натрію (питну соду) окремо не слід, так як у другу фазу своєї дії він посилює секреторну здатність шлунка. Крім цього, призначають вісмут по 0,5 - 1 г 3 рази в день, вікалін по 1-2 таблетки через 30 хв. після їди 3 рази в день (запивати теплою водою). Курс лікування викалином 2 міс. з подальшим місячною перервою і додатковим курсом в 4-6 тижнів.
Показано призначення вітамінів в підвищеній дозі (аскорбінової кислоти 300 мг на добу всередину, тіамін-броміду - 50 мг, піридоксину - 50 мг внутрішньом'язово), чергуючи ці ін'єкції через 1 день протягом курсу противоязвенного лікування.
Переливання крові призначається лікарем при неускладненій формі виразкової хвороби з млявим перебігом і загальним занепадом живлення (75-100 мл крові з проміжками в 2-5 днів, 3-5 разів на курс).
З теплових процедур частіше застосовують зігріваючі компреси, парафінові аплікації на подложечную область. Теплове лікування протипоказане протягом 2-3 місяців після профузної гастро-дуоденального кровотечі і абсолютно протипоказано при підозрі на рак.
При неможливості помістити хворого в стаціонар слід забезпечити курс противоязвенного лікування на дому протягом 4-5 тижнів з наступним переходом на так зване половинне противиразкову лікування - хворий після звичайного робочого дня частину доби проводить у ліжку вдома або в нічному санаторії.
Санаторно-курортному лікуванню підлягають хворі на виразкову хворобу в стадії ремісії або згасаючого загострення при відсутності стенозу воротаря, пенетрації, схильності до кровотеч і підозра на злоякісне переродження. Показані такі курорти: Желєзноводськ, Єсентуки, Моршин, Боржомі, Джермук, Друскінінкай, Країнка, Іжевські Мінеральні Води, Дарасун.

Консервативне лікування. Вичерпна патогенетична терапія виразкової хвороби не може бути проведена, оскільки механізм захворювання повністю не розкритий. За сучасними уявленнями, порушення в нервовій, гормональному та місцевому механізми травлення в гастро-дуоденальної системі відіграють роль у виникненні виразкової хвороби, тому при побудові раціональної терапії повинні враховуватися ці порушення, а також порушення інших систем. Отже, два принципи повинні бути покладені в основу лікування виразкової хвороби: комплексність та індивідуалізація. Загальновизнано, що лікування неускладненої виразкової хвороби повинне бути консервативним, але різним в періоди загострення і ремісії.
В період загострення виразкової хвороби найбільш раціональним є 6-8-тижневий курс лікування в умовах стаціонару. Основні лікувальні засоби, що застосовуються в стаціонарі: постільний режим, лікувальне харчування, медикаментозні засоби (транквілізатори, холінолітичні, гормональні засоби, антациди, теплові процедури). Перші 3 тижні призначають строгий постільний режим, потім його поступово розширюють. Куріння категорично забороняють.
Дієта повинна бути заснована на принципі так званого механічного і хімічного щадіння (див. Дієтотерапія): не порушувати секреторну діяльність шлунка, зменшувати моторну діяльність гастро-дуоденальної системи, володіти буферними властивостями і щадити слизову оболонку шлунка і дванадцятипалої кишки.
Фізіологічна дія основних харчових речовин на секреторну і моторну функції шлунка і дванадцятипалої кишки, вивчене в лабораторії В. П. Павлова, повинна враховуватися при побудові противиразкової дієти. Так, рафіновані вуглеводи і особливо жири гальмують, а білки стимулюють шлункову секрецію. Разом з тим білки володіють найбільшим буферним дією. Жир знижує моторну активність шлунка, але при тривалому перебуванні в ньому підвищує її. Таким чином, дієта при виразковій хворобі має включати достатню кількість білків, помірне - рафінованих вуглеводів і жирів. Ефективним є застосування олії в кількості 25-40 г за 30 - 40 хв. до їди. Показані вітаміни (С - 300 мг, B1-50 мг, В6-50 мг на день, А - в середній добовій дозі 5-10 мг з риб'ячим жиром). Всі вітаміни в підвищеній дозі призначають протягом 6-8 тижнів, після чого переходять на менші, профілактичні дози. Вітамін А підвищує захисну функцію слизових оболонок. Вітамін В1 надає болезаспокійливу дію. Крім цього, він регулює функції нервової системи, надниркових залоз, моторику і секрецію шлунка. Кухонну сіль обмежують до 3-5 г на початку курсу лікування. Для забезпечення буферного дії їжі показаний і певний ритм у прийомі їжі - потроху через кожні 3-4 години. Між прийомами їжі обгрунтовано призначення щогодини по 1/2 склянки теплого молока або вершково-молочної суміші (2/3 молока і 1/3 20% вершків).
В СРСР отримала широке поширення противиразкова дієта, що складається з трьох раціонів - столи 1а, 16 і 1 (див. Столи лікувального харчування). Кожен з перших двох раціонів призначають на 10 - 14 днів. З дієти хворого виразковою хворобою повинні бути виключені міцний чай, кава і какао на воді. Можна дозволити їх у малих концентраціях з додаванням цукру, молока і вершків. Швидкий болезаспокійливий ефект досягається при своєчасному призначенні лікарем і строгому дотриманні хворим противиразкової дієти.
Вплив на нервову і гормональну систему. Седативна терапія, що включає транквілізатори, спрямована на відновлення або зменшення порушень функціонального стану вищих нервових центрів головного мозку. З транквілізаторів найбільше поширення отримали аміназин, мепробамат, еленіум та ін
Аміназин застосовують курсами (2-3 тижні) парэнтерально по 0,5 мл 2,5% розчину перед сном у поєднанні з атропіном. Мепробамат у дозі 0,2 г призначають 2 рази на день (вранці і на ніч) протягом 10-15 днів, надалі тільки вранці протягом 10-15 днів, далі через день протягом тижня і, нарешті, 2 приймання препарату протягом тижня. Курс лікування 4-6 тижнів. Досить широке поширення при виразковій хворобі із седативних засобів отримав бром. Доцільно тільки внутрішньовенне його введення (10% розчин в кількості 5-10 мл протягом 3-4 тижнів), так як прийом всередину стимулює шлункову секрецію. Велике значення має вирівнювання порушеного нічного сну у хворих виразковою хворобою. Для цих цілей можна призначати димедрол, піпольфен (по 1/2-1 таблетці), настій кореня валеріани (10-12 г на 300 мл), невеликі дози фенобарбіталу (0,02 г) у поєднанні з аскорбіновою кислотою (0,2 г) і тіаміном (0,005 г).
У комплексі противоязвенного лікування істотну роль грають холінолітичні засоби. Їх слід призначати за 30-40 хв. до прийому їжі і перед сном. З групи м-холінолітиків призначають атропін у вигляді ін'єкцій 0,1% розчину по 0,5 мл 2-3 рази на день або всередину по 5-8 крапель 0,1% розчину за 30-40 хв. до їди 2-3 рази на день; платифілін - 0,2% розчин 0,5 мл на ін'єкцію 2-3 рази на день або всередину по 10-15 крапель 0,5% розчину. З ганглиолитических коштів найбільше поширення отримав бензогексоній (0,1-0,2 г всередину 2-3 рази або підшкірно 1-2 мл 2% розчину 2-3 рази в день протягом 20-30 днів). Після ін'єкції препарату хворий повинен перебувати в горизонтальному положенні протягом 30-40 хв. через можливої появи ортостатичний колапс.
Серед м-холінолітиків найкращим дією володіє кватерон (всередину по 30 мг в день протягом 3 днів; при гарній переносимості препарату дозу підвищують до 180 мг на добу, тобто по 60 мг 3 рази; курс лікування 25-30 днів). Препарат майже не володіє побічною дією. З холінолітиків центральної дії найбільш «м'яко» діє ганглерон. Застосовують підшкірно по 2 мл 1,5% розчину 3 рази на день, а також всередину по 0,04 г в капсулах-по 1 капсулі 3-4 рази в день. Курс 3-4 тижні.
Виправдано одночасне призначення при виразковій хворобі ганглиолитиков і холінолітиків центральної дії (П. П. Денисенко).
При повторних курсах лікування холінолітиками слід міняти як окремі препарати, так і їх поєднання (у зв'язку з звиканні до них організму). Протипоказанням до застосування холінолітиків служать глаукома, органічний стеноз воротаря, гіпертрофія передміхурової залози.
ДОКСА (дезоксикортикостеронацетат) і препарати солодки (імпортний біогастрон і вітчизняний - лаквиритон) мають мінералокортикоїдної функції. Їх застосування є обгрунтованим припущенням про зниження цієї функції надниркових залоз при виразковій хворобі [Боянович (К. Bojanowicz)]. 3. В. Янушкевичус і Ю. М. Олексієнко застосовували 0,5% масляний розчин ДОКСА по 2 мл внутрішньом'язово, спочатку 1 раз на добу щоденно (5 днів), а в подальшому через день. Курс лікування 20 - 25 ін'єкцій. Дозу препарату слід знижувати поступово для запобігання «синдрому відміни». Біогастрон і лаквиритон призначають в дозі 100 мг 3 рази за 30 хв. до їжі; курс лікування 3 тижні. У частини хворих біогастрон викликає набряки і інші прояви серцевої недостатності, головні болі, печію. Препарати мінералокортикоїдної функції більш показані при виразці шлунка.
Вплив на місцеві механізми. Антациди широко застосовують при лікуванні виразкової хвороби. Вони мають здатність нейтралізувати кислий шлунковий вміст, сприяють розкриттю воротаря і прискорюють швидкість спорожнення шлунка. Все разом узяте зумовлює їх хороший болезаспокійливу дію при виразковій хворобі. Антациди діляться на всмоктуються (абсорбируемые) і невсасывающиеся (адсорбуючі). До перших належать гідрокарбонат натрію (питна сода), карбонат кальцію і окис магнію (палена магнезія).
Призначати кожен препарат окремо недоцільно, так як вони мають короткочасним дією; крім цього, гідрокарбонат натрію в подальшому посилює секреторну здатність шлунка, карбонат кальцію викликає запори, а палена магнезія - проноси. Найбільш доцільно комбінувати їх з іншими лугами, наприклад у вигляді суміші Бурже: Natrii phosphorici 8,0, Natrii sulfurici 6,0, Natrii bicarbonici 4,0; розчиняються в 1 л води. Слід приймати по 1/2 склянки за 30 хв. до їди 2-3 рази на день.
До другої групи відносяться гідроокис алюмінію, фосфат алюмінію, вуглекислий алюміній. Вони мають більш повільним нейтралізуючим, адсорбуючих і обволікаючим дією. Разова доза 0,5-1 р.
Для захисту слизової оболонки від подразнювальної дії шлункового соку призначають вісмут по 0,5-1 г 3 рази в день. Він майже позбавлений антацидних властивостей, але викликає посилене відділення слизу і адсорбує пепсин.
Вікалін (зарубіжний препарат Roter) має антацидним, обволікаючим і послаблюючу дію. Призначають по 1 -2 таблетки через 30 хв. після їди 3 рази в день (запивати теплою водою). Курс лікування-2 міс. з подальшим місячною перервою, після чого призначають додатковий курс (4-6 тижнів).
Проведені спостереження вказують на доцільність одночасного призначення антацидів і холінолітиків, так як останні підвищують їх нейтрализующую здатність.


Заморожування (гіпотермія) - метод безпосереднього впливу на залозистий апарат шлунка, що одержав широке поширення в США, в даний час знаходить мало прихильників у зв'язку з відсутністю переваг перед іншими методами лікування виразкової хвороби та наявністю ускладнень (колапс, кровотечі, виразки шлунка).
Рентгенотерапія. Опромінення тіла і дна шлунка знижує активність залозистого апарату шлунка на строк до 2 років. Метод не може бути рекомендований у зв'язку з загальновідомим впливом рентгенівських променів на функції інших систем (ендокринна, кровотворна).
Неспецифічні методи лікування. Застосування вітамінів - див. вище.
Переливання крові впливає на реактивність організму, клітинну регенерацію, розлади нервової і гормональної регуляції. Показано хворим при неускладненій формі виразкової хвороби із загальним занепадом живлення, з млявим перебігом виразкової хвороби. Переливають 75-100 мл крові з інтервалами 2-5 днів, 3-5 разів на курс. З численних теплових впливів при виразковій хворобі найчастіше застосовують грілки, зігріваючі компреси, грязьові аплікації (t° 42-44°, 20-30 хв, через день, 12-14 процедур на курс), парафінові та інші аплікації на подложечную область. Нерідко застосовують діатермію. Крім болезаспокійливого дії, тепло, впливаючи рефлекторним шляхом, покращує кровопостачання, благотворно діє на секреторну і рухову функцію шлунка, розслаблює спастичні скорочення. Якщо при застосуванні теплових процедур настає загострення болю (частіше після 3-4 процедур), необхідно знизити інтенсивність застосовуваного лікування або навіть перервати його на кілька днів. Теплове лікування протипоказане протягом 2-3 міс. після профузної гастро-дуоденального кровотечі і абсолютно протипоказано при підозрі на рак. Окультні кровотечі не є протипоказанням до застосування теплових процедур.
Гідротерапію можна починати з 2-3-го тижня противоязвенного курсу лікування. Різні комплекси лікувальної гімнастики слід починати в ліжку після стихання гострих явищ. Протипоказання - гострі гастро-дуоденальні кровотечі.
При неможливості помістити хворого в стаціонар слід забезпечити курс противоязвенного лікування на дому протягом 4-5 тижнів з наступним переходом на так зване половинне противиразкову лікування - хворий після звичайного робочого дня частину доби проводить у ліжку вдома або в нічному санаторії.
В період ремісії всі хворі виразковою хворобою повинні перебувати під диспансерним наглядом. Якщо після проведеного курсу лікування залишаються функціональні розлади гастро-дуоденальної системи, неповне рубцювання виразкового дефекту, то слід продовжити лікування до повного зникнення вказаних порушень. Забороняють куріння, вживання міцних спиртних напоїв. Проводять лікування супутніх захворювань, санацію порожнини рота.
Для попередження рецидиву хвороби має значення організація правильного режиму праці і побуту. Протягом року після загострення виразкової хвороби хворий повинен дотримуватися певний харчовий режим. Прийом їжі повинен бути частим і дробовим (4-5 разів у день). Виключають з раціону харчові речовини, механічно подразнюють шлунок і володіють сильним сокогінну дію (груба рослинна клітковина, копчені продукти, смажені страви, міцні м'ясні, овочеві, грибні навари, кава, какао, приготовані на воді, солона їжа, цибуля, часник). Якщо протягом 1,5 років після проведеного курсу лікування хворий скарг не пред'являє і при обстеженні не виявляється ознак «роздратування» шлунка або дванадцятипалої кишки, проводять поступове переведення на звичайне харчування з деяким обмеженням грубих і мають сокогінну дію харчових речовин. Перерви в їжі повинні бути не більше 4 годин.
Надалі, навіть при повній відсутності скарг, слід проводити повторні профілактичні обстеження хворих: у перші 2 роки після загострення - кожні 6 міс., у подальшому - щорічно. Підвищення рухової та секреторної активності може бути передвісником рецидиву. У цих випадках показане проведення профілактичного курсу лікування тривалістю до чотирьох тижнів. У «критичні» для виразкової хвороби періоди проводиться профілактичний постільний або напівпостільний курс лікування протягом трьох тижнів з направленням хворих в нічні профілакторії, дієтичні їдальні.
Санаторно-курортному лікуванню підлягають хворі на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки в стадії ремісії або затухаючого загострення при відсутності рухової недостатності шлунку, схильності до кровотеч, пенетрації та підозри на злоякісні переродження. Одноразове профузное кровотеча, що мало місце рік тому і більше, не є протипоказанням для курортного лікування. Показані такі бальнеологічні курорти: Желєзноводськ, Єсентуки, П'ятигорськ, Моршин, Трускавець, Боржомі, Джермук, Істі-Су, Друскінінкай, Бірштонас, Мардакяны, Країнка, Іжевські Мінеральні Води, Дарасун.
З методів фізіотерапії після зникнення явищ різкого загострення рекомендують гальванічний комір по Щербаку, бромэлектрофорез загальний по Вермелю, діатермію області шийних симпатичних вузлів, ультразвук на ділянку епігастрію через день, ультрафіолетове опромінення на область спини, починаючи з 3-4 біодоз через 2-3 дні.
Питне лікування мінеральними водами починається з 1/3-1/2 склянки з збільшенням у подальшому до 3/4 - 1 склянки три рази в день за 1-1,5 год. до прийому їжі. При курортному лікуванні має значення не тільки лікування мінеральною водою, а вся сукупність санаторно-курортних факторів. Протипоказаннями для направлення на курорт є виражене загострення хвороби, схильність до масивних кровотеч, підозра на злоякісний характер виразки.
Аналіз віддалених результатів консервативного лікування виразкової хвороби показує більш або менш стійке одужання у 35-40% хворих. Рання діагностика і своєчасно почате противиразкову лікування з наступним диспансерним спостереженням за хворим збільшують відсоток хороших віддалених результатів.