Хірургічне лікування виразкової хвороби

Оперативне втручання при виразковій хворобі може бути плановим і екстреним. Показанням для планових оперативних втручань на шлунку та дванадцятипалій кишці при виразковій хворобі є безуспішність тривалого консервативного лікування і наявність ускладнень: рубцевого звуження вихідного отвору шлунка, ракового переродження виразки, пенетрації (проникнення) виразки в прилеглий орган, повторних кровотеч.
Екстрена операція при виразковій хворобі необхідна при проривної виразці, а також при профузном шлунково-кишковій кровотечі, яку не вдається зупинити консервативними заходами.
Планові операції при виразковій хворобі складаються в резекції шлунка - див. Шлунок, операції на шлунку.
При прориві виразки шлунка або дванадцятипалої кишки в перші 4-б год. після прориву зазвичай також проводять резекцію шлунка, в більш пізні терміни - ушивання виразки.
См. також Післяопераційний період, Передопераційний період.

Показання до оперативного лікування виразкової хвороби, що проводиться в плановому порядку: безуспішність тривалого стаціонарного консервативного лікування, виникнення хронічно поточних ускладнень виразкової хвороби (пенетрація виразки в прилеглий орган, стеноз воротаря або дванадцятипалої кишки, рубцева деформація шлунка, повторні кровотечі), підозра на злоякісне переродження виразки. Екстрене хірургічне втручання показане при гостро виникають ускладнення, що загрожують швидкою загибеллю хворого,- перфорації виразки і профузном кровотечі з неї.
Планове оперативне втручання з приводу виразкової хвороби складається, як правило, в резекції шлунка (див. Шлунок, операції), зазвичай виконується за однією з модифікацій методу Більрот II, найчастіше за Финстереру.
Іноді локалізація виразки та її особливості дозволяють застосувати резекцію типу Більрот I. Гастроэнтеростомия, колишня колись основним видом операції при виразковій хворобі, недостатньо ефективна, нерідко служить причиною тяжких віддалених ускладнень і при виразці шлунка зовсім залишена.
Навіть при виразці дванадцятипалої кишки, розташованої низько і недоступною видалення, віддають перевагу так звану паліативну резекцію шлунка за типом Більрот II із залишенням виразки у вимкненій дванадцятипалої кишці. Однак створювані при цьому умови спокою часто виявляються недостатніми для загоєння великий каллезной виразки, особливо якщо вона пенетрирует в тканину підшлункової залози. У таких випадках виразку залишають на місці, але ізолюють від просвіту кишки і від вільної черевної порожнини. При подібних операціях особливу трудність представляє закриття кукси дванадцятипалої кишки; для досягнення його найбільшої надійності розроблений ряд спеціальних прийомів. Спосіб Якубовичи (рис. 6): після перетину дванадцятипалої кишки у воротаря її передню стінку розсікають поздовжнім розрізом на протязі 6-7 см і видаляють слизову оболонку розкритого ділянки, можливо ближче до країв виразки. Обидва краї демукозированной стінки кишки з боків поздовжнього розрізу скручують назустріч один одному в два рулону, дотичні своїм серозним покривом, зшивають їх вузловими швами по лінії дотику і на вільних кінцях так, що вони утворюють пробку, що закриває і куксу дванадцятипалої кишки, і виразкову нішу.

Рис. 6. Резекція шлунка за Якубовичи (1-4 - етапи закриття кукси венадцатиперстной кишки).
Рис. 7. Спосіб «равлики» С. С. Юдіна (1-6 - етапи закриття кукси дванадцятипалої кишки).
Рис. 8. Спосіб в. І. Колесова (1-5 - етапи закриття кукси дванадцятипалої кишки).

Спосіб «равлики» С. С. Юдіна (рис. 7): дванадцятипалу кишку перетинають навскіс, намагаючись залишити можливо більш довгий языкообразный клапоть передньої стінки. За можливості видаляють задню стінку окружності виразки, саму рану обробляють йодною настоянкою. Починаючи від верхівки клаптя, зшивають бічні стінки кишки, що зашита кукса її набуває вигляду конусоподібного хобота. Цей хобот згортають «равликом», занурюють в нішу виразки і фіксують швами до капсулі підшлункової залози.
Спосіб в. І. Колесова (рис. 8) схожий з методом Якубовичи, але поздовжнє розсічення кишки виробляють у двох місцях паралельними розрізами. Після демукозаціі передній утворених лоскутов кишкової стінки скручують у рулон серозним покривом назовні, покривають їм нішу виразки, а задній клапоть накладають і підшивають зверху. Ці способи закриття кукси дванадцятипалої кишки, як і інші, не дають повної гарантії успіху.
Пенетрація виразки в товсту кишку змушує до резекції останньої, в жовчний міхур - до холецистектомії, в печінкову паренхіму - до площинний резекції печінки. При рубцевому стенозі дванадцятипалої кишки операцією вибору також є резекція шлунка за типом Більрот II, а при стенозі воротаря - іноді по Більрот І Тільки зрідка у хворих, вкрай виснажених і зневоднених, доводиться обмежитися гастроэнтеростомией. Якщо виразка, викликала стеноз, зажила, то раціональна задня позадикишечная гастроэнтеростомия з короткою петлею (див. Шлунок, операції), так як в цих випадках накладення анастомозу може виявитися вичерпним втручанням і подальшого хірургічного лікування не потрібно. При незагойну виразці зі стенозом гастроэнтеростомию слід розглядати як попередній захід, за яким за відновлення сил хворого піде резекція. Це особливо відноситься до стенозам воротаря, викликаним великими каллезными виразками, що загрожують злоякісним переродженням. У таких випадках вигідніше накласти гастроэнтероанастомоз так, щоб він створив найменші труднощі для майбутньої резекції шлунка - передній впередикишечный, з довгою петлею. Втім, у міру вдосконалення методів передопераційної підготовки, знеболювання, оперативної техніки випадки стенозу, не допускають негайної резекції шлунку, що зустрічаються все рідше.
За останні роки поряд з резекцією шлунка все з великим успіхом проводять ваготомію з одночасною пилоропластикой або економною резекцією шлунка. Ваготомія - поддиафрагмальная, а іноді і трансплевральная (наддиафрагмальная) переслідує мету різкого зниження кислотності і переваривающей сили соку. Разом з тим ваготомія веде до спазм пілоричного кільця, який слід усувати пилоротомией, економною резекцією або гастроэнтероанастомозом.